论文部分内容阅读
关键词 小切口胆囊切除 误伤胆管 临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.058
自1882年首例传统的开腹胆囊切除术(OC)实施以来,为医学的发展和人类的健康作出不可磨灭的贡献。百年以来,被视为经典、安全、有效的手术方式。进入20世纪80年代,随着医学科学技术的发展,小切口胆囊切除术(MC)及腹腔镜胆囊切除术(LC)相继产生付之临床实践,胆囊切除的术式发生了革命性转变。尤其LC因创伤小、痛苦轻、恢复快,被视为目前胆囊切除术的金标准,但因其硬件投入高,住院费用高,手术适应证相对狭窄,而且中转手术率高,在基层医院全面普及需待时机。小切口胆囊切除术,创伤小、恢复快、住院时间短、对腹腔干扰小、费用低廉,手术适应证相对(LC)较为宽阔,在尚未普及腹腔镜的基层医院备受青睐是一种较为理想的术式。但正如马克思所说“任何事物都是一个矛盾的统一体”“任何事物都有它的历史包袱及局限性”。因此,多元并存的胆囊切除术式,有着互补但不可完全替代的作用。
1999～2010年3月收治小切口胆囊切除术158例,其中损伤胆管5例,误伤率3.16%。为吸取教训,现将损伤原因和防治措施分析报告如下。
临床资料
急诊1例,择期4例,均为小切口胆囊切除术,术中及时发现胆管2例,2～6天出现黄疸、发热及胆漏后察觉着3例。损伤部位和程度:完全缝扎2例,肝胆管接续处胆管壁损伤3例。治疗措施:术中及时发现2例,即刻行胆管重建术,未及时发现3例于术后5～13天,2例行Roux-en-Y式吻合术,1例因损伤接近肝门部遂转往上级医院进一步治疗。
讨 论
小切口胆囊切除术要求严格掌握适应证,思想上要重视,手术中要注意,术者需具备熟练的手术技巧以及丰富的操作经验,若技术掌握不全,手术处理不当,表面上看切口较小,但实际上反而组织损伤重,手术时间较长,甚至出现严重的并发症,达不到微创的目的,效果适得其反。
思想上要高度重视:造成术中胆道损伤常发生在一些年资较浅的医生中,主要是思想麻痹,经验不足,对手术风险重视不够,片面追求速度,过于牵强小切口,在Calot三角未充分显露的情况下容易导致副损伤。因此,要从思想上重视每例手术,重视手术中的困难,警惕胆管的变异,一切从实际出发,采用正确的手术方式是预防MC中胆道损伤的前提。选择了MC术式,在术中亦应根据病灶的具体病理情况作出及时必要的调整。不可不顾实际病理情况,拘泥于小切口,粗疏操作,酿成不良后果。
术中注意事项:①术者要有施行传统胆囊切除术的娴熟技术和良好的术中应变能力。②完善肌松的麻醉是手术成功的基础。③术前需经超声等辅助检查及症状、体征等综合判断预测手术的难易程度而选择适应证。④操作过程中始终要明视胆囊管、肝总管、胆总管三者的结构,务必遵循直视下牢记“辨-切-辨”的原则解剖、分离胆囊三角,明确见到三管时方可钳夹、切断胆囊管,必要时术中可应用穿刺及术中胆道造影等方法,辨别三管关系;切忌过分牵拉胆囊,避免改变肝外胆管的相对位置,错认为胆总管为胆囊管而造成误扎,粗短的胆囊管要留有足够的长度,以免缝扎胆囊管残段时伤及胆总管。⑤剥离胆囊时充分利用电刀切割,因其操作快捷、简单,出血少。⑥不能盲目追求小切口,个体化灵活的手术方法是避免胆道损伤的重要因素,如炎症较重、Calot三角严重粘连致局部解剖不清、胆囊张力高、结石嵌顿、局部解剖变异、胆囊萎缩、Mirizzi综合征;或术中发生意外及特殊情况,应果断的延长切口,以免造成严重后果。
综上所述,小切口胆囊切除术是一种简便、安全、微创的术式,因其优点具有着广泛的临床前景及应用价值,但要严格掌握适应证,思想上高度重视,术前积极准备,术中规范操作、随机应变,切实预防并发症的发生,以免给患者造成不必要的心身痛苦及经济负担。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.058
自1882年首例传统的开腹胆囊切除术(OC)实施以来,为医学的发展和人类的健康作出不可磨灭的贡献。百年以来,被视为经典、安全、有效的手术方式。进入20世纪80年代,随着医学科学技术的发展,小切口胆囊切除术(MC)及腹腔镜胆囊切除术(LC)相继产生付之临床实践,胆囊切除的术式发生了革命性转变。尤其LC因创伤小、痛苦轻、恢复快,被视为目前胆囊切除术的金标准,但因其硬件投入高,住院费用高,手术适应证相对狭窄,而且中转手术率高,在基层医院全面普及需待时机。小切口胆囊切除术,创伤小、恢复快、住院时间短、对腹腔干扰小、费用低廉,手术适应证相对(LC)较为宽阔,在尚未普及腹腔镜的基层医院备受青睐是一种较为理想的术式。但正如马克思所说“任何事物都是一个矛盾的统一体”“任何事物都有它的历史包袱及局限性”。因此,多元并存的胆囊切除术式,有着互补但不可完全替代的作用。
1999～2010年3月收治小切口胆囊切除术158例,其中损伤胆管5例,误伤率3.16%。为吸取教训,现将损伤原因和防治措施分析报告如下。
临床资料
急诊1例,择期4例,均为小切口胆囊切除术,术中及时发现胆管2例,2～6天出现黄疸、发热及胆漏后察觉着3例。损伤部位和程度:完全缝扎2例,肝胆管接续处胆管壁损伤3例。治疗措施:术中及时发现2例,即刻行胆管重建术,未及时发现3例于术后5～13天,2例行Roux-en-Y式吻合术,1例因损伤接近肝门部遂转往上级医院进一步治疗。
讨 论
小切口胆囊切除术要求严格掌握适应证,思想上要重视,手术中要注意,术者需具备熟练的手术技巧以及丰富的操作经验,若技术掌握不全,手术处理不当,表面上看切口较小,但实际上反而组织损伤重,手术时间较长,甚至出现严重的并发症,达不到微创的目的,效果适得其反。
思想上要高度重视:造成术中胆道损伤常发生在一些年资较浅的医生中,主要是思想麻痹,经验不足,对手术风险重视不够,片面追求速度,过于牵强小切口,在Calot三角未充分显露的情况下容易导致副损伤。因此,要从思想上重视每例手术,重视手术中的困难,警惕胆管的变异,一切从实际出发,采用正确的手术方式是预防MC中胆道损伤的前提。选择了MC术式,在术中亦应根据病灶的具体病理情况作出及时必要的调整。不可不顾实际病理情况,拘泥于小切口,粗疏操作,酿成不良后果。
术中注意事项:①术者要有施行传统胆囊切除术的娴熟技术和良好的术中应变能力。②完善肌松的麻醉是手术成功的基础。③术前需经超声等辅助检查及症状、体征等综合判断预测手术的难易程度而选择适应证。④操作过程中始终要明视胆囊管、肝总管、胆总管三者的结构,务必遵循直视下牢记“辨-切-辨”的原则解剖、分离胆囊三角,明确见到三管时方可钳夹、切断胆囊管,必要时术中可应用穿刺及术中胆道造影等方法,辨别三管关系;切忌过分牵拉胆囊,避免改变肝外胆管的相对位置,错认为胆总管为胆囊管而造成误扎,粗短的胆囊管要留有足够的长度,以免缝扎胆囊管残段时伤及胆总管。⑤剥离胆囊时充分利用电刀切割,因其操作快捷、简单,出血少。⑥不能盲目追求小切口,个体化灵活的手术方法是避免胆道损伤的重要因素,如炎症较重、Calot三角严重粘连致局部解剖不清、胆囊张力高、结石嵌顿、局部解剖变异、胆囊萎缩、Mirizzi综合征;或术中发生意外及特殊情况,应果断的延长切口,以免造成严重后果。
综上所述,小切口胆囊切除术是一种简便、安全、微创的术式,因其优点具有着广泛的临床前景及应用价值,但要严格掌握适应证,思想上高度重视,术前积极准备,术中规范操作、随机应变,切实预防并发症的发生,以免给患者造成不必要的心身痛苦及经济负担。