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摘要：目的：了解我院近期肝損伤相关中药饮片的处方现状，并分析其使用的合理性。方法：从我院智业系统中导出近6个月的处方，通过文献检索筛选肝损伤相关的中药饮片品种，选取其中使用频数较高的16种中药并对其所在处方分析。结果：16个肝损伤相关的中药涉及中药饮片处方数2492张，占总处方数的49.06%;患者女性居多，整体以中青年为主，年龄（46.72±17.63）岁;使用频数排前3位的是柴胡、姜半夏和丹参;其中处方超剂量使用的有15味中药;平均使用量超药典最大限度的有3味中药;应用于肝相关疾病的处方有236张，占9.47%;16味中药中有联用情况的处方共计1254张，占50.32%。结论：肝损伤中药饮片在基层临床中使用广泛，部分应用于肝相关疾病的治疗，小部分存在超剂量使用，联合用药现象普遍，临床应强化辩证论治原则，合理用药。
关键词：社区医院;药物性肝损害;中药饮片;处方分析
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-444-02
中草药相关肝损伤（herb-induced liver injury，HILI） 是指由中药、天然药物及其相关制剂导致的肝损伤。中医药作为我国独特的卫生资源，在社会发展中发挥着重要作用，人们对中医药的需求与日俱增。随着中药在临床应用日趋广泛，网络媒体的迅猛发展，中药与肝损伤的相关报道也逐渐增多，并引起各方面的重视。2019年《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》[1]发表了国内迄今最大规模的药物性肝损伤流行病学研究成果。研究显示，我国普通人群中每年药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，DILI）的发生率至少为23.80/10万人，高于西方国家报道，已成为不容忽视的问题。
本次对我院中药饮片处方进行肝损害相关中药应用情况的分析，旨在了解我院近期肝损伤相关中药的处方现状，并分析其使用的合理性，为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 通过厦门市海沧区东孚卫生院（简称“我院”）使用的智业系统导出中药房近6个月（2020年11月至2021年4月）的中药饮片处方5080张。
1.2方法 通过文献检索筛选肝损伤相关的中药品种，选取与肝损伤中药相关的处方，从患者基本信息、药物使用频数、使用数量和联合用药方面进行分析。采用 Excel软件进行数据整理并分类统计。
2 结果
2.1 一般资料 结合参考文献及中国 HepaTox 网站相关资料[2-4]，总结30个与肝损伤相关的中药饮片，通过对本院近6个月5080张中药饮片处方进行分析，最终选取含使用频数较高的前16味中药饮片的处方进行下一步的处方分析。经分析含有这16种中药饮片的处方数2492张，占总处方数49.06%。男975例，女1517例，年龄（46.72±17.63）岁，以青年为主，青年（18～45岁）占43.10%，中年（45～65岁）占36.08%，老年人（≥65岁）占15.09%，儿童（<18岁）占5.74%。
2.2 16种肝损伤相关中药饮片的使用情况
2492张含肝损伤相关的中药饮片处方中，使用频数排前三的依次是北柴胡、姜半夏和丹参;处方超剂量使用的有15种，超量处方比例最高的是合欢皮，其次姜半夏与盐泽泻;平均使用量超药典最大限度的有3种，分别是盐泽泻、淫羊藿和合欢皮。16种肝损伤相关中药饮片的使用情况如表1所示。
2.3 16种肝损伤相关中药饮片在肝相关疾病中的使用情况
在上述筛选出的2492张处方中，临床诊断与肝疾病相关的处方有236张，占9.47%。频数最高的是北柴胡（124张，占52.54%），其次是丹参（57张，占24.15%），具体使用情况见表2。
2.4 16种肝损伤相关中药饮片的联用情况
2.4.1 16种肝损伤相关中药饮片的联用分析
16种肝损伤相关中药联合应用的处方总计1254张，占使用肝损伤中药处方总数的50.32%;2种联用最普遍（747张，29.98%），3种及以上联用的（507张，20.35%），联用具体情况如下：3种联用（384张，15.41%）、4种联用（94张，3.77%）、5种联用（21张，0.84%），6种联用（8张，0.32%）。
2.4.2 3种以上肝损伤相关中药联用处方的患者基本信息
男235例，女272例，年龄（49.89±15.44）岁，45岁以上的中老年人占61.74%。具体分布情况：青年（18～45岁）占35.90%，中年（45～65岁）占46.94%，老年人（≥65岁）占14.79%，儿童（<18岁）占2.37%。
3 讨论
中药药源性肝损伤属于药源性肝损伤范畴，由中药本身和/或其代谢产物等所导致的肝脏损伤，是临床常见的中药不良反应。近年来以药源性肝损伤为代表的中药不良事件频发，为临床安全用药与中药产业健康发展造成巨大阻碍。有调查显示[1]，在我国引起肝损伤的最主要药物为各类保健品和传统中药（占26.81%）、抗结核药（占21.99%）、抗肿瘤药（占8.34%）。中药饮片引起肝损伤的原因很多，除了中药所含成分外，还与给药剂量、用药疗程、联合用药及患者自身机体等因素密切相关。
通过对本院近6个月总计5080张中药饮片处方的分析提示，引起肝损伤的中药饮片种类在基层临床使用普遍，仅本次选取的16种中药饮片使用率就高达49.06%。从患者分布角度看，65岁以上老年人数量占比不小（15.09%），其自身的机体因素对用药安全风险较大。从超剂量角度看，虽然处方超剂量使用的有15种，除了前几种常用药比例高，其余的比例均小于10%，且平均使用量也未超过药典推荐最大量。超量处方数比例最高的是合欢皮（57.61%），其次姜半夏（50.6%）、盐泽泻（34.4%），平均使用剂量超出药典推荐最大剂量不到20%。中药饮片的使用剂量需要理性看待，不同用量对应不同病症，如柴胡少量使用，升阳举陷;中量使用，疏肝理气;大量使用，和解退热，具体要视临床需求而变。本次分析中中药超剂量使用，有部分与药房的包装规格有很大关系，目前中药房均使用小包装中药饮片，简便且养护易，规格相对固定，比如姜半夏的规格是10g/包（药典推荐剂量3～9g），为了调剂方便，在符合临床使用情况下，医师在处方剂量选择上会倾向于药房的包装规格便于调剂。 肝損伤相关中药所在处方的临床诊断提示，9.47%的含肝损伤中药的处方本身就应用于对肝相关疾病的治疗;中药的使用研究一直是个难点，主要原因在于中药的成分复杂，药物联用关系复杂，甚至其有效成分与毒性成分可能是相同的，随人体的生理、病理状态的不同而发挥治疗作用或毒副作用。大黄在近千年来临床应用广泛，目前临床有应用于慢性肝病的长期治疗。多年临床实践提示其有良好的肝保护作用，与此同时，大黄也被列入有肝损伤风险的名单中，如何正确认识大黄对肝保护和肝毒性的“双向”作用。有文献报道[5]称大黄对正常生理状态和病理状态的动物对肝毒性的应答是不同的。大黄引起正常大鼠血浆中谷丙转氨酶和谷草转氨酶均显著升高，肝脏组织可见明显病理学改变;大黄对肝纤维化模型大鼠血浆谷丙转氨酶和谷草转氨酶均显著降低，肝脏组织病理学明显改善。即大黄能引起正常动物肝脏损伤，同时，对肝纤维化模型大鼠有肝保护作用。这实验也进一步验证了大黄存在典型“有故无殒”现象。
此次分析结果显示，肝损伤相关中药的联用处方共1254张，占含肝损伤中药处方总数的50.32%;3种及以上联用的占20.35%。在3种及以上联用的处方中，45岁以上的中老年人占61.74%。有流行病学研究发现[1]，13%的药物性肝损伤患者为慢性药物性肝损伤。23.38%的患者在发生DILI时合并有病毒性肝炎、脂肪肝等基础肝病，而这些患者的肝损伤更为严重，其发生肝衰竭和导致死亡的风险更大。我国慢性疾病的年轻化，基础性疾病及患者自身机体等因素使得中老年患者的联合用药风险增加，中老年人应用肝损伤相关中药的联合用药要引起重视。
随着人口老龄化进程加快，健康服务业蓬勃发展，人民群众对中医药服务的需求越来越旺盛，中药饮片应用安全性需重视。减少中草药相关肝损伤重在预防，正确认识并重视中草药的肝毒性，了解中药的保护和毒性的“双向”作用。秉持“有故无殒”思想，提高中医医师的中医辨证论治整体水平。临床上需详细了解患者疾病史及用药史，避免同时使用过多可导致肝损伤的药品，有肝病史或肝生化指标异常的患者应慎重选择使用肝损伤中药饮片，对长期服用中草药的既往有慢性肝病基础或老年患者，加强肝功能监测。
参考文献
[1]Tao Shen，Yingxia Liu，Jia Shang，Qing Xie，Jun Li，Ming Yan，Jianming Xu，Junqi Niu，Jiajun Liu，Paul B.Watkins，Guruprasad P.Aithal，Raúl J.Andrade，Xiaoguang Dou，Lvfeng Yao，Fangfang Lv，Qi Wang，Yongguo Li，Xinmin Zhou，Yuexin Zhang，Peilan Zong，Bin Wan，Zhengsheng Zou，Dongliang Yang，Yuqiang Nie，Dongliang Li，Yuya Wang，Xi’an Han，Hui Zhuang，Yimin Mao，Chengwei Chen.Incidence and Etiology of Drug-Induced Liver Injury in Mainland China[J].Gastroenterology，2019，156（8）.
[2]桂月，张彦丽，张谦，杨维，邢丽秋.101例中药相关性肝损伤不良反应报表分析[J].北京中医药，2020，39（04）：392-394.
[3]薛春苗，曹俊岭，王艳梅，等.从处方看易致肝损伤中药饮片临床使用的合理性[J].中医药导报，2018，24（22）：52-53，61.
[4]滕光菊，梁庆升，孙颖，常彬霞，张伟，赵军，田辉，尚丽丹，邹正升，李保森.165例中草药导致药物性肝损害临床特征及病理分析[J].中华中医药学刊，2014，32（04）：913-916.
[5]涂灿，何琴，周元园，王肖辉，张乐，卫璐戈，牛明，逄瑜，肖小河，王伽伯.基于代谢组学的大黄对正常和肝纤维化大鼠双向作用对比研究[J].药学学报，2018，53（07）：1139-1147.
厦门市海沧区东孚卫生院 福建厦门 361000
关键词：社区医院;药物性肝损害;中药饮片;处方分析
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-444-02
中草药相关肝损伤（herb-induced liver injury，HILI） 是指由中药、天然药物及其相关制剂导致的肝损伤。中医药作为我国独特的卫生资源，在社会发展中发挥着重要作用，人们对中医药的需求与日俱增。随着中药在临床应用日趋广泛，网络媒体的迅猛发展，中药与肝损伤的相关报道也逐渐增多，并引起各方面的重视。2019年《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》[1]发表了国内迄今最大规模的药物性肝损伤流行病学研究成果。研究显示，我国普通人群中每年药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，DILI）的发生率至少为23.80/10万人，高于西方国家报道，已成为不容忽视的问题。
本次对我院中药饮片处方进行肝损害相关中药应用情况的分析，旨在了解我院近期肝损伤相关中药的处方现状，并分析其使用的合理性，为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料 通过厦门市海沧区东孚卫生院（简称“我院”）使用的智业系统导出中药房近6个月（2020年11月至2021年4月）的中药饮片处方5080张。
1.2方法 通过文献检索筛选肝损伤相关的中药品种，选取与肝损伤中药相关的处方，从患者基本信息、药物使用频数、使用数量和联合用药方面进行分析。采用 Excel软件进行数据整理并分类统计。
2 结果
2.1 一般资料 结合参考文献及中国 HepaTox 网站相关资料[2-4]，总结30个与肝损伤相关的中药饮片，通过对本院近6个月5080张中药饮片处方进行分析，最终选取含使用频数较高的前16味中药饮片的处方进行下一步的处方分析。经分析含有这16种中药饮片的处方数2492张，占总处方数49.06%。男975例，女1517例，年龄（46.72±17.63）岁，以青年为主，青年（18～45岁）占43.10%，中年（45～65岁）占36.08%，老年人（≥65岁）占15.09%，儿童（<18岁）占5.74%。
2.2 16种肝损伤相关中药饮片的使用情况
2492张含肝损伤相关的中药饮片处方中，使用频数排前三的依次是北柴胡、姜半夏和丹参;处方超剂量使用的有15种，超量处方比例最高的是合欢皮，其次姜半夏与盐泽泻;平均使用量超药典最大限度的有3种，分别是盐泽泻、淫羊藿和合欢皮。16种肝损伤相关中药饮片的使用情况如表1所示。
2.3 16种肝损伤相关中药饮片在肝相关疾病中的使用情况
在上述筛选出的2492张处方中，临床诊断与肝疾病相关的处方有236张，占9.47%。频数最高的是北柴胡（124张，占52.54%），其次是丹参（57张，占24.15%），具体使用情况见表2。
2.4 16种肝损伤相关中药饮片的联用情况
2.4.1 16种肝损伤相关中药饮片的联用分析
16种肝损伤相关中药联合应用的处方总计1254张，占使用肝损伤中药处方总数的50.32%;2种联用最普遍（747张，29.98%），3种及以上联用的（507张，20.35%），联用具体情况如下：3种联用（384张，15.41%）、4种联用（94张，3.77%）、5种联用（21张，0.84%），6种联用（8张，0.32%）。
2.4.2 3种以上肝损伤相关中药联用处方的患者基本信息
男235例，女272例，年龄（49.89±15.44）岁，45岁以上的中老年人占61.74%。具体分布情况：青年（18～45岁）占35.90%，中年（45～65岁）占46.94%，老年人（≥65岁）占14.79%，儿童（<18岁）占2.37%。
3 讨论
中药药源性肝损伤属于药源性肝损伤范畴，由中药本身和/或其代谢产物等所导致的肝脏损伤，是临床常见的中药不良反应。近年来以药源性肝损伤为代表的中药不良事件频发，为临床安全用药与中药产业健康发展造成巨大阻碍。有调查显示[1]，在我国引起肝损伤的最主要药物为各类保健品和传统中药（占26.81%）、抗结核药（占21.99%）、抗肿瘤药（占8.34%）。中药饮片引起肝损伤的原因很多，除了中药所含成分外，还与给药剂量、用药疗程、联合用药及患者自身机体等因素密切相关。
通过对本院近6个月总计5080张中药饮片处方的分析提示，引起肝损伤的中药饮片种类在基层临床使用普遍，仅本次选取的16种中药饮片使用率就高达49.06%。从患者分布角度看，65岁以上老年人数量占比不小（15.09%），其自身的机体因素对用药安全风险较大。从超剂量角度看，虽然处方超剂量使用的有15种，除了前几种常用药比例高，其余的比例均小于10%，且平均使用量也未超过药典推荐最大量。超量处方数比例最高的是合欢皮（57.61%），其次姜半夏（50.6%）、盐泽泻（34.4%），平均使用剂量超出药典推荐最大剂量不到20%。中药饮片的使用剂量需要理性看待，不同用量对应不同病症，如柴胡少量使用，升阳举陷;中量使用，疏肝理气;大量使用，和解退热，具体要视临床需求而变。本次分析中中药超剂量使用，有部分与药房的包装规格有很大关系，目前中药房均使用小包装中药饮片，简便且养护易，规格相对固定，比如姜半夏的规格是10g/包（药典推荐剂量3～9g），为了调剂方便，在符合临床使用情况下，医师在处方剂量选择上会倾向于药房的包装规格便于调剂。 肝損伤相关中药所在处方的临床诊断提示，9.47%的含肝损伤中药的处方本身就应用于对肝相关疾病的治疗;中药的使用研究一直是个难点，主要原因在于中药的成分复杂，药物联用关系复杂，甚至其有效成分与毒性成分可能是相同的，随人体的生理、病理状态的不同而发挥治疗作用或毒副作用。大黄在近千年来临床应用广泛，目前临床有应用于慢性肝病的长期治疗。多年临床实践提示其有良好的肝保护作用，与此同时，大黄也被列入有肝损伤风险的名单中，如何正确认识大黄对肝保护和肝毒性的“双向”作用。有文献报道[5]称大黄对正常生理状态和病理状态的动物对肝毒性的应答是不同的。大黄引起正常大鼠血浆中谷丙转氨酶和谷草转氨酶均显著升高，肝脏组织可见明显病理学改变;大黄对肝纤维化模型大鼠血浆谷丙转氨酶和谷草转氨酶均显著降低，肝脏组织病理学明显改善。即大黄能引起正常动物肝脏损伤，同时，对肝纤维化模型大鼠有肝保护作用。这实验也进一步验证了大黄存在典型“有故无殒”现象。
此次分析结果显示，肝损伤相关中药的联用处方共1254张，占含肝损伤中药处方总数的50.32%;3种及以上联用的占20.35%。在3种及以上联用的处方中，45岁以上的中老年人占61.74%。有流行病学研究发现[1]，13%的药物性肝损伤患者为慢性药物性肝损伤。23.38%的患者在发生DILI时合并有病毒性肝炎、脂肪肝等基础肝病，而这些患者的肝损伤更为严重，其发生肝衰竭和导致死亡的风险更大。我国慢性疾病的年轻化，基础性疾病及患者自身机体等因素使得中老年患者的联合用药风险增加，中老年人应用肝损伤相关中药的联合用药要引起重视。
随着人口老龄化进程加快，健康服务业蓬勃发展，人民群众对中医药服务的需求越来越旺盛，中药饮片应用安全性需重视。减少中草药相关肝损伤重在预防，正确认识并重视中草药的肝毒性，了解中药的保护和毒性的“双向”作用。秉持“有故无殒”思想，提高中医医师的中医辨证论治整体水平。临床上需详细了解患者疾病史及用药史，避免同时使用过多可导致肝损伤的药品，有肝病史或肝生化指标异常的患者应慎重选择使用肝损伤中药饮片，对长期服用中草药的既往有慢性肝病基础或老年患者，加强肝功能监测。
参考文献
[1]Tao Shen，Yingxia Liu，Jia Shang，Qing Xie，Jun Li，Ming Yan，Jianming Xu，Junqi Niu，Jiajun Liu，Paul B.Watkins，Guruprasad P.Aithal，Raúl J.Andrade，Xiaoguang Dou，Lvfeng Yao，Fangfang Lv，Qi Wang，Yongguo Li，Xinmin Zhou，Yuexin Zhang，Peilan Zong，Bin Wan，Zhengsheng Zou，Dongliang Yang，Yuqiang Nie，Dongliang Li，Yuya Wang，Xi’an Han，Hui Zhuang，Yimin Mao，Chengwei Chen.Incidence and Etiology of Drug-Induced Liver Injury in Mainland China[J].Gastroenterology，2019，156（8）.
[2]桂月，张彦丽，张谦，杨维，邢丽秋.101例中药相关性肝损伤不良反应报表分析[J].北京中医药，2020，39（04）：392-394.
[3]薛春苗，曹俊岭，王艳梅，等.从处方看易致肝损伤中药饮片临床使用的合理性[J].中医药导报，2018，24（22）：52-53，61.
[4]滕光菊，梁庆升，孙颖，常彬霞，张伟，赵军，田辉，尚丽丹，邹正升，李保森.165例中草药导致药物性肝损害临床特征及病理分析[J].中华中医药学刊，2014，32（04）：913-916.
[5]涂灿，何琴，周元园，王肖辉，张乐，卫璐戈，牛明，逄瑜，肖小河，王伽伯.基于代谢组学的大黄对正常和肝纤维化大鼠双向作用对比研究[J].药学学报，2018，53（07）：1139-1147.
厦门市海沧区东孚卫生院 福建厦门 361000