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[摘 要]企业补充医疗保险政策缩小了基本医疗保险保障和实际医疗需求之间的差距，弥补了基本医疗保险的不足，缓解个人自付费用过重的压力。本文通过分析胜利油田的多层次医疗保险体系的发展历程，论述建立企业补充医疗保险的必要性及意义。
[关键词]补充医疗保险；多层次医疗保险体系
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）20-0294-01
胜利油田是国家的重点大型国有企业，其社保制度历经数次修改完善，日趋成熟健全起来，但是在基本医疗保险的基础上，仍然存在个人自付的医疗费用负担沉重的个别群体，补充医疗保险政策切实弥补了基本医疗保险的不足，有效地缓解部分职工个人自付费用负担过重的压力。本文通过分析胜利油田的多层次医疗保险体系的发展历程，论述建立企业补充医疗保险的必要性及意义。
1、建立补充医疗保险的必要性分析
鉴于我国的国情，基本医疗保险是本着“低保障、广覆盖”的原则，难以充分保障不同人群现实差别的需求。随着社会经济水平的快速发展，我国社会逐步老龄化以及疾病模式的改变，由此带来的各种医疗费用也越来越高，基本医疗保险已经远远不能保障各种层次参保人群的医疗需求，补充医疗保险也应运而生，这是我国社会改革发展的必然结果，也是建立健全的医疗保障体系的必然要求。
2、胜利油田补充医疗保险制度的发展
目前油田参保职工在职约21万名，离退休人员5.6万名，城镇居民约9万名。如此庞大的队伍，如果没有科学合理的医疗保险制度，巨大的医疗费用支出将成为阻碍企业发展的沉重负担和社会不稳定的危险因素。
2.1 1996年制定了基本医疗保险制度。
胜利油田根据国家文件精神于1996年制定了基本的医疗保险制度，建立了个人医疗账户，账户金用完后，再自负400元起付段，剩余部分由统筹金按比例报销，个人负担一小部分。这种医疗保险制度对参保职工和定点医疗机构的约束力比较差，漏洞较多，很快就出现了过度医疗、滥用医保基金购买非医用物品等情况，致使医保基金大量流失，收入和支出严重不平衡。
2.2 2000年建立了多层次的职工医疗保险体系。
结合油田的实际情况，借鉴了各地区的医改经验，于2000年12月制定并实施了《胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法》，建立了四个层次的多元化职工医疗保障制度，其中职工基本医疗保险是主体、参加商业医疗保险为必要的辅助保障、企业补充医疗保险和职工医疗救助为大病保险做补充。
2.2.1建立企业补充医疗保险，规定了11种常见的花费较高、危害较大的慢性疾病的门诊药费，不占用个人账户金，由补充医保基金支付80%，个人自付20%，满足了部分只需长期门诊治疗的病患的医疗需求。
2.2.2门诊和住院单独核算，分开支付。一、二、三级医院住院的起付线分别是500、600、700元，年度内第二次住院起付标准相同，第三次无起付线。统筹金最高支付限额为4万元。
2.2.3在补充医疗保险基金中拿出部分费用，向商业保险公司投保，年度医疗费累计4万元以上至20万元（含20万元）的医疗费，参保职工直接向保险公司索赔，转移了企业和国家的部分压力。
2.2.4住院大额医疗费补助，年度住院费用超过20万的，商业保险不再负责赔偿，由企业补充医保基金支出，报销超出部分的50%。住院大额医疗补助无限额。
2.2.5门诊及住院个人自负部分年度累计超出5000元的，由工会统一进行职工医疗救助，最高救助金额10万元封顶。
2.3 2012年调整了职工医疗保险政策。
2012年1月1日在试行办法基础上，调整了职工医疗保险的相关政策，基本医保和补充医保的限额和报销比例都大幅度的提高，并且降低了起付线，进一步提高了职工的医疗保障和健康水平。
3.胜利油田医疗保险制度三次改革对比分析
3.1原医疗保险制度（1996年）的弊端
最初的原医疗保险制度没有把参保职工和用人单位的利益和责任密切结合在一起，绝大多数统筹金的支出由医保基金负责，个人起付标准和自负比例太低，对参保人员的约束力不够。职工认为医疗费用越高个人越合适，出现带人住院、搭车开药、一人参保全家吃药，如此恶性循环，造成社会医疗资源的巨大浪费，社保基金大量流失。由此可见，单纯地提高基本医疗保险水平，并不是满足参保人群医疗保障的长期有效的方式。
3.2多层次医疗保险体系（2000年）科学合理。
2000年的试行办法是一个相对比较完善的多层次医疗保险体系，适应我国目前的生产力发展水平，适合油田职工队伍的实际情况，弥补基本医疗保险的不足，合理地设置起付线和报销比例，在提高职工医疗保险水平的同时，增加了对参保人和医疗机构的约束力。
例如2011年一位尿毒症患者，门诊慢性病费用12.4万元，按比例报销9.7万元，住院费用39.9万元，统筹金及商业保险按比例报销26.1万元，共计医疗费52.3万元，报销金额35.8万元，自负金额16.5万元，参加职工医疗救助后补助10万元整，最后自负金额为6.5萬元，占全部医疗费的12.4%。由此可以得出，对于发生重大疾病产生的高额医疗费用，职工的个人自负比例还是不容乐观。而且职工因病不能工作、工资收入明显下降，职工家庭还是负担沉重。
3.3医保制度的调整（2012年）使职工医疗保障进一步提高
2012年新政策及时调整，弥补了试行办法的不足之处，建立企业补充医疗保险，以解决基本医疗保险以外的医疗费用以及个人负担的费用为目的，主要是解决重大疾病（如恶性肿瘤、尿毒症血液透析、器官组织移植等）人群的医疗费用负担过重的问题。
例如2012年一位淋巴瘤患者门诊慢性病费用6.5万元，住院费用64.7万元，共计医疗费71.2万元，统筹金及商业保险按比例报销60.2万元，自负金额11.0万元，参加职工医疗救助后补助8.4万元，最后自负金额仅2.6万元，占全部医疗费的3.6%。这些自负的费用是每一个普通职工家庭都可以负担得起的，使调整前试行办法的自负比例降低了7%左右，大减轻了重病职工的负担。
油田的补充医疗保险不同于社会上纯粹的商业保险，不是以盈利为目的，而是企业内部为了全面保障职工日益增长的医疗需求，提高职工的医疗保障力度，对基本医疗保险的有效补充和完善，覆盖了基本医疗保险限额内的自付部分和限额以上的超出部分，防止了职工因为大病产生的高额医疗费用而陷入经济困境。
参考文献
[1] 陈立刚，关于建立补充医疗保险的思考[J]，天津社会保险，2009（3）：17-18
[2] 王启林、张站南、保天行等，大额医疗费用与补充医疗保险[J]，卫生软科学，2002（1）：36-37
[3] 曾祥来，建立企业补充医疗保险的原则及思路[J]，河北企业，2006（11）：41-44
[4] 胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法[s]，2000
[5] 侯文若，孔泾源，社会保险[M]，中国人民大学出版社
[关键词]补充医疗保险；多层次医疗保险体系
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）20-0294-01
胜利油田是国家的重点大型国有企业，其社保制度历经数次修改完善，日趋成熟健全起来，但是在基本医疗保险的基础上，仍然存在个人自付的医疗费用负担沉重的个别群体，补充医疗保险政策切实弥补了基本医疗保险的不足，有效地缓解部分职工个人自付费用负担过重的压力。本文通过分析胜利油田的多层次医疗保险体系的发展历程，论述建立企业补充医疗保险的必要性及意义。
1、建立补充医疗保险的必要性分析
鉴于我国的国情，基本医疗保险是本着“低保障、广覆盖”的原则，难以充分保障不同人群现实差别的需求。随着社会经济水平的快速发展，我国社会逐步老龄化以及疾病模式的改变，由此带来的各种医疗费用也越来越高，基本医疗保险已经远远不能保障各种层次参保人群的医疗需求，补充医疗保险也应运而生，这是我国社会改革发展的必然结果，也是建立健全的医疗保障体系的必然要求。
2、胜利油田补充医疗保险制度的发展
目前油田参保职工在职约21万名，离退休人员5.6万名，城镇居民约9万名。如此庞大的队伍，如果没有科学合理的医疗保险制度，巨大的医疗费用支出将成为阻碍企业发展的沉重负担和社会不稳定的危险因素。
2.1 1996年制定了基本医疗保险制度。
胜利油田根据国家文件精神于1996年制定了基本的医疗保险制度，建立了个人医疗账户，账户金用完后，再自负400元起付段，剩余部分由统筹金按比例报销，个人负担一小部分。这种医疗保险制度对参保职工和定点医疗机构的约束力比较差，漏洞较多，很快就出现了过度医疗、滥用医保基金购买非医用物品等情况，致使医保基金大量流失，收入和支出严重不平衡。
2.2 2000年建立了多层次的职工医疗保险体系。
结合油田的实际情况，借鉴了各地区的医改经验，于2000年12月制定并实施了《胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法》，建立了四个层次的多元化职工医疗保障制度，其中职工基本医疗保险是主体、参加商业医疗保险为必要的辅助保障、企业补充医疗保险和职工医疗救助为大病保险做补充。
2.2.1建立企业补充医疗保险，规定了11种常见的花费较高、危害较大的慢性疾病的门诊药费，不占用个人账户金，由补充医保基金支付80%，个人自付20%，满足了部分只需长期门诊治疗的病患的医疗需求。
2.2.2门诊和住院单独核算，分开支付。一、二、三级医院住院的起付线分别是500、600、700元，年度内第二次住院起付标准相同，第三次无起付线。统筹金最高支付限额为4万元。
2.2.3在补充医疗保险基金中拿出部分费用，向商业保险公司投保，年度医疗费累计4万元以上至20万元（含20万元）的医疗费，参保职工直接向保险公司索赔，转移了企业和国家的部分压力。
2.2.4住院大额医疗费补助，年度住院费用超过20万的，商业保险不再负责赔偿，由企业补充医保基金支出，报销超出部分的50%。住院大额医疗补助无限额。
2.2.5门诊及住院个人自负部分年度累计超出5000元的，由工会统一进行职工医疗救助，最高救助金额10万元封顶。
2.3 2012年调整了职工医疗保险政策。
2012年1月1日在试行办法基础上，调整了职工医疗保险的相关政策，基本医保和补充医保的限额和报销比例都大幅度的提高，并且降低了起付线，进一步提高了职工的医疗保障和健康水平。
3.胜利油田医疗保险制度三次改革对比分析
3.1原医疗保险制度（1996年）的弊端
最初的原医疗保险制度没有把参保职工和用人单位的利益和责任密切结合在一起，绝大多数统筹金的支出由医保基金负责，个人起付标准和自负比例太低，对参保人员的约束力不够。职工认为医疗费用越高个人越合适，出现带人住院、搭车开药、一人参保全家吃药，如此恶性循环，造成社会医疗资源的巨大浪费，社保基金大量流失。由此可见，单纯地提高基本医疗保险水平，并不是满足参保人群医疗保障的长期有效的方式。
3.2多层次医疗保险体系（2000年）科学合理。
2000年的试行办法是一个相对比较完善的多层次医疗保险体系，适应我国目前的生产力发展水平，适合油田职工队伍的实际情况，弥补基本医疗保险的不足，合理地设置起付线和报销比例，在提高职工医疗保险水平的同时，增加了对参保人和医疗机构的约束力。
例如2011年一位尿毒症患者，门诊慢性病费用12.4万元，按比例报销9.7万元，住院费用39.9万元，统筹金及商业保险按比例报销26.1万元，共计医疗费52.3万元，报销金额35.8万元，自负金额16.5万元，参加职工医疗救助后补助10万元整，最后自负金额为6.5萬元，占全部医疗费的12.4%。由此可以得出，对于发生重大疾病产生的高额医疗费用，职工的个人自负比例还是不容乐观。而且职工因病不能工作、工资收入明显下降，职工家庭还是负担沉重。
3.3医保制度的调整（2012年）使职工医疗保障进一步提高
2012年新政策及时调整，弥补了试行办法的不足之处，建立企业补充医疗保险，以解决基本医疗保险以外的医疗费用以及个人负担的费用为目的，主要是解决重大疾病（如恶性肿瘤、尿毒症血液透析、器官组织移植等）人群的医疗费用负担过重的问题。
例如2012年一位淋巴瘤患者门诊慢性病费用6.5万元，住院费用64.7万元，共计医疗费71.2万元，统筹金及商业保险按比例报销60.2万元，自负金额11.0万元，参加职工医疗救助后补助8.4万元，最后自负金额仅2.6万元，占全部医疗费的3.6%。这些自负的费用是每一个普通职工家庭都可以负担得起的，使调整前试行办法的自负比例降低了7%左右，大减轻了重病职工的负担。
油田的补充医疗保险不同于社会上纯粹的商业保险，不是以盈利为目的，而是企业内部为了全面保障职工日益增长的医疗需求，提高职工的医疗保障力度，对基本医疗保险的有效补充和完善，覆盖了基本医疗保险限额内的自付部分和限额以上的超出部分，防止了职工因为大病产生的高额医疗费用而陷入经济困境。
参考文献
[1] 陈立刚，关于建立补充医疗保险的思考[J]，天津社会保险，2009（3）：17-18
[2] 王启林、张站南、保天行等，大额医疗费用与补充医疗保险[J]，卫生软科学，2002（1）：36-37
[3] 曾祥来，建立企业补充医疗保险的原则及思路[J]，河北企业，2006（11）：41-44
[4] 胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法[s]，2000
[5] 侯文若，孔泾源，社会保险[M]，中国人民大学出版社