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肾脏病预后质量指南(K/DOQI)指出[1],慢性肾脏病(CKD)的防治可从严格血压、血糖控制、运用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或ARB,限制蛋白质摄入、降脂治疗、预防和纠正肾小球滤过率(GFR)急性下降,重视生活方式等方面进行[1]。我社区依据指南和当前慢病管理的先进技术,对早期CKD患者进行了社区-家庭-自我管理模式的综合干预,现将方法介绍如下。