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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy PCNL）后的观察及护理体会。方法 回顾分析93例泌尿系结石患者，均行经皮肾镜气压弹道碎石取石术。对患者围手术期的护理：泌尿外科的术前准备、术后护理（包括生命体征的观察、24h尿量的监测、各种引流管护理。结果 93例患者术后顺利拔管，痊愈出院。结论 准确及时的生命体征监测、充分的术前准备、及时合理的术后护理对微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术患者的痊愈有重要意义。并有助于护理人员对行PCNL患者进行有针对性的病情观察和护理。
【关键词】 微创；经皮肾镜；PCNL；护理
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306296 文章编号：1004-7484（2013）-06-3056-02
随着医学的诊断和治疗水平的不断进步，微创手术越来越受到人们的青睐，其中微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术是近年来发展起来的腔内碎石技术，它将多种碎石方式联合运用，显著提高了碎石清石效率，缩短手术时间，其特点为创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等。尤其降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率，提高了感染结石及结石合并感染治疗的安全性。2011年1月——2011年12月，我院行经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗中选择性PCNL患者93例。取得较好的疗效，现将相关护理体会报道如下。
1 资料与方法
本组患者93例，其中男59例，女34例；年龄24-70岁，平均年龄47岁。其中上段输尿管结石36例，肾结石40例，肾多发结石13例，肾铸型结石4例，结石大小14cm×17-25cm×50cm；93例全部行经皮肾镜气压弹道超声碎石取石术。术后常规留置肾造瘘管、导尿管、双J管，12例术后不同程度发热，体温波动在373℃-39℃，给予对症治疗后1-3d体温降至正常，结石残留二期手术3例。其中12例术前存在尿路感染，术前均给予抗生素治疗3d以上。术后继发性出血一例，嘱患者绝对卧床休息，给予加压包扎及应用止血药物后出血逐渐停止，未行介入及二次手术止血。
2 护理方法
21 术前准备
211 介绍手术的大致过程，重点指导术中及术后注意事项，鼓励患者以良好的心态迎接手术，消除病人紧张恐惧心理，使其树立治療信心，达到患者能主动配合医护人员，完成各项检查、治疗。
212 向患者讲解各种检查治疗、用药的目的和配合方法，术前体位练习、教会有效咳痰的方法、练习床上大小便并告知其重要性，告知患者术后配合医嘱绝对卧床的意义。
22 术后护理
221 一般护理 严格执行硬膜外或全麻后护理常规，采取去枕平卧6小时，定时翻身，特别是年龄较大者，定时给予骶尾部按摩，促进血液循环，防止褥疮的发生。按摩翻身时注意腰部与身体平行，以保证患者腰部不受到剪切力的作用防止出血[1]。密切监测生命体征的变化，尤其是呼吸，血压和心率，术后1次/半小时测量，平稳后酌情测量。可咨询医生了解术中穿刺点位置及失血量等，如穿刺点在第十肋以上需注意术后气胸的可能[2]。术后第1d进半流食。嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml-3000ml左右，术后排气后，饮食可从流质过渡到普食，忌辛辣、易胀气等刺激性食 物。
222 术后各引流管的护理 ①肾造瘘管的护理：肾造瘘管对于需做Ⅱ期取石的患者意义尤为重要，因为它可以避免二次穿刺，是Ⅱ期手术的主要工作通道。患者回病房后，将引流袋妥善固定于床旁，引流袋的位置应低于造瘘口平面，防止引流液倒流。保证引流管通畅，防打折及扭曲，按时挤捏引流管以防止堵塞。保持肾造瘘口敷料清洁干燥。观察造口渗液情况，注意观察渗液的性质，发现渗液及时更换敷料，发现造口渗血较多或颜色鲜红时及时通知医师。术后4-5d待尿液逐渐转清，可夹闭造瘘管12-24h，如患者无腰部胀痛，尿管引流量增多，复查肾-输尿管-膀胱摄影（Kidney，Ureter，Bladder KUB平片）未见结石残留后，即可拔除肾造瘘管。拔除肾造瘘管后仍需嘱咐患者床边适当活动，勿长时间活动或剧烈运动预防继发出血。拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多，嘱患者向健侧卧位，可腹带加压包扎，一般12-24h即自行停止渗出。溢出较多时应予凡士林纱布堵塞[3]。②留置双J管的护理：留置双J管能起到引流、支撑作用，并能减少输尿管粘连、狭窄发生，若有残留小结石还可沿双J管下滑排出。留置时间视术中情况而定，一般留置4-6周。鼓励患者多饮水，及时排尿，因为双J管的留置使泌尿系统抗反流机制消失，故术后应取头高脚低位，养成定时排尿的习惯，不憋尿，保持大便通畅，防止腹内压升高，减少尿液回流的机会[4]，嘱患者避免四肢同时伸展及突然下蹲等剧烈活动，以防止导管下滑。双J管一般于术后8周左右来医院拔除，患者出院时一定要交代清楚。③导尿管的护理：一般术后留置5d-7d，尿管持续开放，妥善固定、确保尿管引流通畅。定时挤捏引流管，防止血块堵塞。每日用05%碘伏棉球给予患者会阴部护理两次，防止尿路感染。
23 术后并发症的护理 ①继发性出血：微创经皮肾镜取石术后肾脏出血发生率在071%-3%[5]，最主要的原因是肾脏血管损伤导致出血。肾动静脉瘘和假性动脉瘤是微创经皮肾镜取石术后迟发出血的主要原因，其发生率1-2%[6]，其次患者合并糖尿病、肾内严重感染、高血压、凝血功能障碍者，术后易发生出血。血尿为术后常见现象，由于手术中组织损伤所致，轻度血尿需密切观察，并与患者沟通缓解患者紧张情绪，如术后出现血尿加重，通过夹管等方法无效时，需及时通知医生处理。护理措施 微创经皮肾镜取石术后肾脏出血特点为突发性出血或活动后出血，伴有患者肾紧张和腰痛。发生出血后，嘱患者立即制动绝对平卧，首先检查肾造瘘的位置，观察造瘘管是否滑脱以及造瘘管是否渗血，如果造瘘管没有夹闭应及时夹闭，观察尿管是否通畅和尿管引流颜色，保证尿管通畅，并立即检查患者生命体征变化，通知医生，静脉使用止血药治疗，如巴曲亭等止血剂静推，给予心电监护动态监测血压波动和脉搏变化情况，出血量大者应警惕休克发生。并做好输血准备。反复出血及一次性出血超过800m l以上者立即行造影和高选择性肾动脉栓塞止血[7]。②发热：一般外科手术后两天之内体温都会稍偏高，可视为正常，但是术后高热多为感染引起，多见于术前即有尿路感染，对于存在尿路感染的患者可术前抗感染治疗，术后保持引流管通畅，给予抗生素治疗。 3 出院指导
嘱患者多饮水（2500ml-3500ml/d），及时排尿，勿憋尿。嘱患者注意休息，短期内避免腰部做剧烈运动。告知患者出院可能由于留置双J管或碎石排出而会有短时间颜色较淡的血尿或镜下血尿，毋须紧张，一般采取多饮水，口服抗生素即可。如症状较重者可考虑提前拔管。留置双J管者一般在术后4-8周拔除，告知拔管前复查腹部平片或泌尿系B超等，检查有无结石残留。视结石残留的大小可选择保守观察，体外冲击波碎石或二次手术继续治疗。
4 讨 论
肾结石是一种常见病、多发病。近年来发病率逐年上升。消除结石梗阻，改善肾功能是肾结石治疗的最根本的目的。经皮肾穿刺取石术是近年来开展的治疗肾及输尿管上段结石的新技术，其优点为创伤轻微，出血量少，并发症发生率低，手术安全性高[8]。而保持患者良好的心理状态、充分的术术前准备、术后严密的观察和管道的护理、具体的出院指导等，则是手术成功、患者康复的重要保证。
参考文献
[1] 付永玲，赵金彩肾穿术后病人的搬运方法及应注意的几个问题[J]护士进修杂志，2004，19（4）：378
[2] 刘兴明，任胜强，邬旭日，等微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂性上尿路结石[J]临床泌尿外科杂志，2004，19（09）：564
[3] 邱玲多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理[J]中华护理志，2003，38（7）：539-540
[4] 黄莉燕，粱秋梅，李秋萍等经皮肾镜碎石取石术病人的围术期护理[J]全科护理，2009，7（23）：2077-2078
[5] 王宇雄，李遜，吴开俊，等经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策[J]临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：96-97
[6] 何永忠，刘建河，曾国华，等微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗[J]中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：140371-373
[7] 李玉乐，孙红，胡英丽，等休克指数在失血性危重患者救护中的应用症状[J]护理管理杂志，2010，10（9）：655-656
[8] 周国防经皮肾镜取石治疗肾结石疗效观察[J]中国实用医药，2011，6（7）：111-112
【关键词】 微创；经皮肾镜；PCNL；护理
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306296 文章编号：1004-7484（2013）-06-3056-02
随着医学的诊断和治疗水平的不断进步，微创手术越来越受到人们的青睐，其中微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术是近年来发展起来的腔内碎石技术，它将多种碎石方式联合运用，显著提高了碎石清石效率，缩短手术时间，其特点为创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等。尤其降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率，提高了感染结石及结石合并感染治疗的安全性。2011年1月——2011年12月，我院行经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗中选择性PCNL患者93例。取得较好的疗效，现将相关护理体会报道如下。
1 资料与方法
本组患者93例，其中男59例，女34例；年龄24-70岁，平均年龄47岁。其中上段输尿管结石36例，肾结石40例，肾多发结石13例，肾铸型结石4例，结石大小14cm×17-25cm×50cm；93例全部行经皮肾镜气压弹道超声碎石取石术。术后常规留置肾造瘘管、导尿管、双J管，12例术后不同程度发热，体温波动在373℃-39℃，给予对症治疗后1-3d体温降至正常，结石残留二期手术3例。其中12例术前存在尿路感染，术前均给予抗生素治疗3d以上。术后继发性出血一例，嘱患者绝对卧床休息，给予加压包扎及应用止血药物后出血逐渐停止，未行介入及二次手术止血。
2 护理方法
21 术前准备
211 介绍手术的大致过程，重点指导术中及术后注意事项，鼓励患者以良好的心态迎接手术，消除病人紧张恐惧心理，使其树立治療信心，达到患者能主动配合医护人员，完成各项检查、治疗。
212 向患者讲解各种检查治疗、用药的目的和配合方法，术前体位练习、教会有效咳痰的方法、练习床上大小便并告知其重要性，告知患者术后配合医嘱绝对卧床的意义。
22 术后护理
221 一般护理 严格执行硬膜外或全麻后护理常规，采取去枕平卧6小时，定时翻身，特别是年龄较大者，定时给予骶尾部按摩，促进血液循环，防止褥疮的发生。按摩翻身时注意腰部与身体平行，以保证患者腰部不受到剪切力的作用防止出血[1]。密切监测生命体征的变化，尤其是呼吸，血压和心率，术后1次/半小时测量，平稳后酌情测量。可咨询医生了解术中穿刺点位置及失血量等，如穿刺点在第十肋以上需注意术后气胸的可能[2]。术后第1d进半流食。嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml-3000ml左右，术后排气后，饮食可从流质过渡到普食，忌辛辣、易胀气等刺激性食 物。
222 术后各引流管的护理 ①肾造瘘管的护理：肾造瘘管对于需做Ⅱ期取石的患者意义尤为重要，因为它可以避免二次穿刺，是Ⅱ期手术的主要工作通道。患者回病房后，将引流袋妥善固定于床旁，引流袋的位置应低于造瘘口平面，防止引流液倒流。保证引流管通畅，防打折及扭曲，按时挤捏引流管以防止堵塞。保持肾造瘘口敷料清洁干燥。观察造口渗液情况，注意观察渗液的性质，发现渗液及时更换敷料，发现造口渗血较多或颜色鲜红时及时通知医师。术后4-5d待尿液逐渐转清，可夹闭造瘘管12-24h，如患者无腰部胀痛，尿管引流量增多，复查肾-输尿管-膀胱摄影（Kidney，Ureter，Bladder KUB平片）未见结石残留后，即可拔除肾造瘘管。拔除肾造瘘管后仍需嘱咐患者床边适当活动，勿长时间活动或剧烈运动预防继发出血。拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多，嘱患者向健侧卧位，可腹带加压包扎，一般12-24h即自行停止渗出。溢出较多时应予凡士林纱布堵塞[3]。②留置双J管的护理：留置双J管能起到引流、支撑作用，并能减少输尿管粘连、狭窄发生，若有残留小结石还可沿双J管下滑排出。留置时间视术中情况而定，一般留置4-6周。鼓励患者多饮水，及时排尿，因为双J管的留置使泌尿系统抗反流机制消失，故术后应取头高脚低位，养成定时排尿的习惯，不憋尿，保持大便通畅，防止腹内压升高，减少尿液回流的机会[4]，嘱患者避免四肢同时伸展及突然下蹲等剧烈活动，以防止导管下滑。双J管一般于术后8周左右来医院拔除，患者出院时一定要交代清楚。③导尿管的护理：一般术后留置5d-7d，尿管持续开放，妥善固定、确保尿管引流通畅。定时挤捏引流管，防止血块堵塞。每日用05%碘伏棉球给予患者会阴部护理两次，防止尿路感染。
23 术后并发症的护理 ①继发性出血：微创经皮肾镜取石术后肾脏出血发生率在071%-3%[5]，最主要的原因是肾脏血管损伤导致出血。肾动静脉瘘和假性动脉瘤是微创经皮肾镜取石术后迟发出血的主要原因，其发生率1-2%[6]，其次患者合并糖尿病、肾内严重感染、高血压、凝血功能障碍者，术后易发生出血。血尿为术后常见现象，由于手术中组织损伤所致，轻度血尿需密切观察，并与患者沟通缓解患者紧张情绪，如术后出现血尿加重，通过夹管等方法无效时，需及时通知医生处理。护理措施 微创经皮肾镜取石术后肾脏出血特点为突发性出血或活动后出血，伴有患者肾紧张和腰痛。发生出血后，嘱患者立即制动绝对平卧，首先检查肾造瘘的位置，观察造瘘管是否滑脱以及造瘘管是否渗血，如果造瘘管没有夹闭应及时夹闭，观察尿管是否通畅和尿管引流颜色，保证尿管通畅，并立即检查患者生命体征变化，通知医生，静脉使用止血药治疗，如巴曲亭等止血剂静推，给予心电监护动态监测血压波动和脉搏变化情况，出血量大者应警惕休克发生。并做好输血准备。反复出血及一次性出血超过800m l以上者立即行造影和高选择性肾动脉栓塞止血[7]。②发热：一般外科手术后两天之内体温都会稍偏高，可视为正常，但是术后高热多为感染引起，多见于术前即有尿路感染，对于存在尿路感染的患者可术前抗感染治疗，术后保持引流管通畅，给予抗生素治疗。 3 出院指导
嘱患者多饮水（2500ml-3500ml/d），及时排尿，勿憋尿。嘱患者注意休息，短期内避免腰部做剧烈运动。告知患者出院可能由于留置双J管或碎石排出而会有短时间颜色较淡的血尿或镜下血尿，毋须紧张，一般采取多饮水，口服抗生素即可。如症状较重者可考虑提前拔管。留置双J管者一般在术后4-8周拔除，告知拔管前复查腹部平片或泌尿系B超等，检查有无结石残留。视结石残留的大小可选择保守观察，体外冲击波碎石或二次手术继续治疗。
4 讨 论
肾结石是一种常见病、多发病。近年来发病率逐年上升。消除结石梗阻，改善肾功能是肾结石治疗的最根本的目的。经皮肾穿刺取石术是近年来开展的治疗肾及输尿管上段结石的新技术，其优点为创伤轻微，出血量少，并发症发生率低，手术安全性高[8]。而保持患者良好的心理状态、充分的术术前准备、术后严密的观察和管道的护理、具体的出院指导等，则是手术成功、患者康复的重要保证。
参考文献
[1] 付永玲，赵金彩肾穿术后病人的搬运方法及应注意的几个问题[J]护士进修杂志，2004，19（4）：378
[2] 刘兴明，任胜强，邬旭日，等微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂性上尿路结石[J]临床泌尿外科杂志，2004，19（09）：564
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