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关键词： 上消化道大出血；胃切除；护理
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0144-02
上消化道大出血是胃切除术后较少见的并发症，如未及时发现和正确处理常导致手术失败，甚至患者死亡。我院2008—2011年收治胃大部切除术后近期上消化道出血经再手术治疗患者15例，现将出血原因及护理报道如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组15倒，男10例，女5例；年龄25～30岁，平均50.02岁。原发病为胃癌10例，胃十二指肠溃疡5例，其中因上消化道出血行急诊手术4例；行胃大部切除BilrothI式吻合术7例，BilrothⅡ式吻合术9例。
1.2临床表现 患者均为胃切除术后24～72 h上消化道大出血(外院转入2例)，临床表现为胃管内流出大量鲜红色血液．呕吐物为血凝块，大便为暗红色血便，经补液、输血、制酸及止血等治疗后，生命体征仍不稳定，血红蛋白及红细胞压积持续下降，分别为(63.26±16 .15)g／L及0 .30±0.09。
1.3结果 患者均行急诊剖腹探查，术中探查见吻合口出血5例，残胃黏膜损伤出血2例，十二指肠残端出血、十二指肠球后溃疡出血及贲门黏膜撕裂出血各1例，以上10例均行局部缝扎止血；残胃肠套叠出血2例．均行坏死肠段切除重新吻合；不明原因出血3例．均行胃、十二指肠、胃左动脉及胃网膜右动脉结扎止血。术后并发十二指肠瘘1例，经治疗后全部病倒痊愈出院。
2出血原因
2.1吻合口出血最常见，多在术后即可出现。常见原因为胃残端黏膜及黏膜下血管滑脱、吻合口黏膜撕裂、针距过大、缝线过松及吻合口黏膜下止血不彻底等。
2.2残胃黏膜损伤出血 术中黏膜损伤，术中因肠钳、胃钳使用不当，操作粗暴也易引起黏膜损伤。
2.3残胃空肠套叠出血 较为罕见，本组有2例，术中探查见输入、输出襻经胃肠吻合口套人残胃，嵌入部分肠管发黑、坏死，肠黏膜糜烂及出血。
2.4病灶遗漏出血 胃切除术病例有时可能合并其他出血性病灶或多发病灶存在。常见原因有：合并十二指肠球后溃疡、胃高位小溃疡、出血性胃炎、黏膜下血管瘤、血管畸形、食管贲门黏膜撕裂、平滑肌瘤及胃多发溃疡等。
2.5其他 如十二指肠残端出血、旷置溃疡出血、应激性溃疡出血及全身出血性疾病导致术后早期出血以及不明原因的出血等。
3护理
3 .1出血活动期的护理
3.1.1心理护理 上消化道出血患者的心理分为抑郁型、恐惧型、焦虑型、急躁型。因呕血或柏油样便会使患者精神紧张、恐惧，可导致迷走神经兴奋，致使胃酸分泌增多，胃蠕动加快，从而加重胃黏膜的损伤，所以对上消化道出血的患者应立即清除血迹，安慰患者，以消除其恐惧心理，烦躁不安者可适当给予镇静剂。
3.1.2出血时的护理 出血时患者绝对卧床休息．一般采用平卧位，双下肢抬高30°，头偏向一侧，以免血液吸人气管。目前不主张头低位，避免影响呼吸。注意清除口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸人。准备急救器材和药物。如氧气、吸引器、止血药等，以便大出血时急救之用。
3.1.3动态观察出血量，判断出血程度 胃切除术后24 h内可以从胃管流出少量暗红色或咖啡色胃液，偶尔为鲜红色，但一般不超过300 mL，量逐渐减少而停止。若术后早期从胃管内流出大量鲜血、呕血、大便呈暗红色血便，甚至出现出血性休克，提示有活动性出血，应积极内科保守治疗，也可急诊行胃镜检查以明确出血部位，并在胃镜下行出血部位电灼、激光及喷洒或注射止血药，以上措施对术后不久、新吻合口具有危险性，宜慎重进行。也可利用超选择插管技术行经导管栓塞术治疗术后上消化道出血。若出血量在500 mL／h以上，经充分补液、输血后，其血压、脉搏仍不稳定者或老年患者并有动脉硬化、自动止血效果不佳者．应及早再次手术止血。
3.1.4严密观察病情记录 ①生命体征观察记录；②呕血、黑便的量和性质及伴随症状的记录；③保持呼吸道通畅，以防呕血引起窒息；④意识变化；⑤皮肤、指(趾)甲及肢端色泽和温度的变化；⑥记录尿量和中心静脉压，及早发现并发症；⑦补充血容量时要严防因输血、输液量过多过快引起急性肺水肿。对老年或心血管患者最应注意；⑧检测血红蛋白、红细胞压积、尿素氮，及时了解有无继续出血。
3.2饮食指导 加强对消化道出血患者的饮食管理至关重要。合理的饮食有助于止血，促进康复。反之饮食不当可加重出血。给予少食多餐饮食，可中和胃酸，减少胃蠕动，缓解疼痛，出血停止后逐渐由半流质饮食改为软食。饮食要富有营养和易于消化，忌食生拌菜、粗纤维蔬菜、刺激性食物及浓茶、咖啡等。病情稳定后改为正常饮食。
3.3做好健康教育 各类消化道出血患者均有不同的诱发因素．如饮酒、过度疲劳、受凉、饮食不当、暴饮暴食、饥饿、辛辣刺激性饮食、大量饮用汽水、服用对胃黏膜有损伤的药物、情绪的波动等，均可导致出血的发生。
参考文献
[1] 黄志强，现代腹部外科学[M]．长沙：潮南科学技术出版社．1997， 72～787．
[2] 李亚华．对消化道出血青年患者心理状态观察与护理[J.]实用护理杂志，1992．8(1)：33．
[3] 杨传永．曹志新胃切除手术后上消化道大出血的再手术治疗[J]．临床外科杂志，2001，9(6)：3583．
[4] 施茂庭，黄淑源.上消化道出血术后近期再出血13例临床分析[J].当代医学.2009,15(12)：91～92．
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0144-02
上消化道大出血是胃切除术后较少见的并发症，如未及时发现和正确处理常导致手术失败，甚至患者死亡。我院2008—2011年收治胃大部切除术后近期上消化道出血经再手术治疗患者15例，现将出血原因及护理报道如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组15倒，男10例，女5例；年龄25～30岁，平均50.02岁。原发病为胃癌10例，胃十二指肠溃疡5例，其中因上消化道出血行急诊手术4例；行胃大部切除BilrothI式吻合术7例，BilrothⅡ式吻合术9例。
1.2临床表现 患者均为胃切除术后24～72 h上消化道大出血(外院转入2例)，临床表现为胃管内流出大量鲜红色血液．呕吐物为血凝块，大便为暗红色血便，经补液、输血、制酸及止血等治疗后，生命体征仍不稳定，血红蛋白及红细胞压积持续下降，分别为(63.26±16 .15)g／L及0 .30±0.09。
1.3结果 患者均行急诊剖腹探查，术中探查见吻合口出血5例，残胃黏膜损伤出血2例，十二指肠残端出血、十二指肠球后溃疡出血及贲门黏膜撕裂出血各1例，以上10例均行局部缝扎止血；残胃肠套叠出血2例．均行坏死肠段切除重新吻合；不明原因出血3例．均行胃、十二指肠、胃左动脉及胃网膜右动脉结扎止血。术后并发十二指肠瘘1例，经治疗后全部病倒痊愈出院。
2出血原因
2.1吻合口出血最常见，多在术后即可出现。常见原因为胃残端黏膜及黏膜下血管滑脱、吻合口黏膜撕裂、针距过大、缝线过松及吻合口黏膜下止血不彻底等。
2.2残胃黏膜损伤出血 术中黏膜损伤，术中因肠钳、胃钳使用不当，操作粗暴也易引起黏膜损伤。
2.3残胃空肠套叠出血 较为罕见，本组有2例，术中探查见输入、输出襻经胃肠吻合口套人残胃，嵌入部分肠管发黑、坏死，肠黏膜糜烂及出血。
2.4病灶遗漏出血 胃切除术病例有时可能合并其他出血性病灶或多发病灶存在。常见原因有：合并十二指肠球后溃疡、胃高位小溃疡、出血性胃炎、黏膜下血管瘤、血管畸形、食管贲门黏膜撕裂、平滑肌瘤及胃多发溃疡等。
2.5其他 如十二指肠残端出血、旷置溃疡出血、应激性溃疡出血及全身出血性疾病导致术后早期出血以及不明原因的出血等。
3护理
3 .1出血活动期的护理
3.1.1心理护理 上消化道出血患者的心理分为抑郁型、恐惧型、焦虑型、急躁型。因呕血或柏油样便会使患者精神紧张、恐惧，可导致迷走神经兴奋，致使胃酸分泌增多，胃蠕动加快，从而加重胃黏膜的损伤，所以对上消化道出血的患者应立即清除血迹，安慰患者，以消除其恐惧心理，烦躁不安者可适当给予镇静剂。
3.1.2出血时的护理 出血时患者绝对卧床休息．一般采用平卧位，双下肢抬高30°，头偏向一侧，以免血液吸人气管。目前不主张头低位，避免影响呼吸。注意清除口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸人。准备急救器材和药物。如氧气、吸引器、止血药等，以便大出血时急救之用。
3.1.3动态观察出血量，判断出血程度 胃切除术后24 h内可以从胃管流出少量暗红色或咖啡色胃液，偶尔为鲜红色，但一般不超过300 mL，量逐渐减少而停止。若术后早期从胃管内流出大量鲜血、呕血、大便呈暗红色血便，甚至出现出血性休克，提示有活动性出血，应积极内科保守治疗，也可急诊行胃镜检查以明确出血部位，并在胃镜下行出血部位电灼、激光及喷洒或注射止血药，以上措施对术后不久、新吻合口具有危险性，宜慎重进行。也可利用超选择插管技术行经导管栓塞术治疗术后上消化道出血。若出血量在500 mL／h以上，经充分补液、输血后，其血压、脉搏仍不稳定者或老年患者并有动脉硬化、自动止血效果不佳者．应及早再次手术止血。
3.1.4严密观察病情记录 ①生命体征观察记录；②呕血、黑便的量和性质及伴随症状的记录；③保持呼吸道通畅，以防呕血引起窒息；④意识变化；⑤皮肤、指(趾)甲及肢端色泽和温度的变化；⑥记录尿量和中心静脉压，及早发现并发症；⑦补充血容量时要严防因输血、输液量过多过快引起急性肺水肿。对老年或心血管患者最应注意；⑧检测血红蛋白、红细胞压积、尿素氮，及时了解有无继续出血。
3.2饮食指导 加强对消化道出血患者的饮食管理至关重要。合理的饮食有助于止血，促进康复。反之饮食不当可加重出血。给予少食多餐饮食，可中和胃酸，减少胃蠕动，缓解疼痛，出血停止后逐渐由半流质饮食改为软食。饮食要富有营养和易于消化，忌食生拌菜、粗纤维蔬菜、刺激性食物及浓茶、咖啡等。病情稳定后改为正常饮食。
3.3做好健康教育 各类消化道出血患者均有不同的诱发因素．如饮酒、过度疲劳、受凉、饮食不当、暴饮暴食、饥饿、辛辣刺激性饮食、大量饮用汽水、服用对胃黏膜有损伤的药物、情绪的波动等，均可导致出血的发生。
参考文献
[1] 黄志强，现代腹部外科学[M]．长沙：潮南科学技术出版社．1997， 72～787．
[2] 李亚华．对消化道出血青年患者心理状态观察与护理[J.]实用护理杂志，1992．8(1)：33．
[3] 杨传永．曹志新胃切除手术后上消化道大出血的再手术治疗[J]．临床外科杂志，2001，9(6)：3583．
[4] 施茂庭，黄淑源.上消化道出血术后近期再出血13例临床分析[J].当代医学.2009,15(12)：91～92．