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【摘 要】目的：观察右美托咪定复合氯胺酮小儿麻醉患者的术后躁动、谵妄状况。方法：选择80例小儿腹股沟斜疝患者，随机分为D组（右美托咪定组）和M组（咪达唑仑组），每组40例。D组术前泵入右美托咪定1mg/kg（15分钟），M组术前缓慢静注咪达唑仑0.05mg/kg。两组皮肤消毒前缓慢静注氯胺酮2mg/kg后，以4mg/（kg·h）输液泵维持。钳夹皮肤反应消失后手术，术毕停药。记录手术时间、苏醒时间及术后躁动、谵妄状况。结果：两组手术时间、苏醒时间差异无显著性意义（P>0.05）；D组苏醒期躁动、谵妄发生率明显少于M组（P<0.01），术后6h谵妄发生率少于M组（P<0.05）。结论：右美托咪定复合氯胺酮小儿麻醉，术后躁动、谵妄发生率降低，效果优于咪达唑仑。
【关键词】右美托咪定；氯胺酮；小儿麻醉；躁动；谵妄
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0045—02
在我国，盐酸氯胺酮作为静脉麻醉药，以其快速起效、镇痛效果好（尤其是体表镇痛），广泛应用于小儿体表短小手术。缺点是出现精神症状较多，主要表现为躁动和谵妄，因而临床应用有一定的顾虑[1]。右美托咪定为国内近年来麻醉及ICU镇静中使用的高选择性α肾上腺受体激动药，起效快、作用时间短，兼具镇静、镇痛作用，无呼吸抑制。有报道可降低术后躁动和谵妄发生率[2]，但小儿麻醉相关报道甚少。本研究的目的是观察右美托咪定复合氯胺酮麻醉小儿患者苏醒期躁动、谵妄情况，同时与常用的咪达唑仑、氯胺酮复合进行比较，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 征得医院伦理委员会同意并签署患者（监护人）知情同意书。选择腹股沟斜疝小儿患者80例，年龄4-6岁，男43例，女37例，无先天性疾病、智力障碍和神经、精神疾病及家族史。随机分为D组（右美托咪定组+氯胺酮组）、M组（咪达唑仑+氯胺酮组），每组40例。两组患者男女比例、年龄、体重、身高等一般情况无统计学差异（P>0.05），见表1。
1.2 方法 患儿术前禁食6h，禁饮2h，术前30min肌注阿托品0.02mg/kg。在准备室父母陪伴下建立静脉通路，进入手术室鼻氧2L/min吸入。D组在15分钟内泵入右美托咪定1mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号：12070434）；M组缓慢静注咪达唑仑0.04mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20120619）。两组均在皮肤消毒前缓慢静注盐酸氯胺酮（福建古田药业有限公司，产品批号：111207）2mg/kg，后以4mg/（kg·h）输液泵维持。至钳夹皮肤反应消失后，开始手术。血氧低于90%时，托下颌，面罩给氧。心率低于70次/分时，静脉给予阿托品0.01mg/kg。手术结束时停止泵入药物。苏醒期按照SAS评分法[3]进行镇静、躁动评分，1-4分为镇静，5-7分为躁动。采用ICU谵妄评估法[4]评估谵妄发生的情况。评价标准：（1）精神状态突然改变或起伏不定；（2）注意力散漫；（3）思维无序；（4）意识变化（完成清醒以外的任何意识状态，如警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。当具备（1）和（2），且符合（3）或（4）二者之一者，诊断为谵妄。
1.3 观察记录项目 记录两组手术时间、苏醒时间。记录苏醒期躁动及苏醒期、术后6h、术后12h谵妄发生的情况。
1.4 统计学方法：采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差 （x±s ） 表示，组间计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间，苏醒时间差异均无显著性（P>0.05），见表2。
2.2 与M组比较，D组苏醒期躁动、谵妄发生率降低（P<0.01），术后6h谵妄发生率降低（P<0.05），差异有统计学意义；术后12h谵妄发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
小儿因为配合不佳，短小手术也常需实施全身麻醉。氯胺酮起效快，镇痛效果好，保留咽喉反射与自主呼吸，广泛用于小儿各种短小浅表手术麻醉。其主要缺点之一是苏醒期容易发生躁动、谵妄等精神症状。氯胺酮兴奋延髓和边缘系统，导致苏醒期病人情绪方面过度活动。具有促进脑代谢和增加脑血流的效应，对大脑的刺激作用可能是氯胺酮麻醉后合并精神和运动副作用的药理学基础[1]。氟哌利多、苯二氮卓类（如咪达唑仑）可使其症状减轻。
右美托咪定是一种新型相对选择性α2-肾上腺受体激动剂，在缓慢静脉输注时对α2-肾上腺受体具有高度选择性，是α1-肾上腺受体的1620倍。右美托咪定对中枢神经系统有镇静、抗焦虑、镇痛作用，主要作用于脑干（蓝斑），降低蓝斑神经元的去极化速度。其作用于脑干蓝斑区的 α2A-肾上腺素受体产生镇静、催眠和抗焦虑作用；α2C-肾上腺素受体激动也与抗焦虑作用有关[5] ；而镇痛作用通过脊髓的α2C-肾上腺素受体产生。另外，右美托咪定通过激动α2受体，抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢，减少机体氧耗。与其它镇静药产生的非自然睡眠不同，右美托咪定镇静产生的自然睡眠，避免了睡眠剥夺，有利于神经元的复原与修整。
本研究中，右美托咪定与氯胺酮复合使用，术后躁动及谵妄发生率低于对照组，与郝建礼等研究[6]显示右美托咪定能抑制术后躁动及Koruk等的研究[7]显示右美托咪定在减轻氯胺酮引起的术后谵妄方面明显优于咪达唑仑有相似之处。术后躁动的减少，应与右美托咪定的镇静、抗焦虑及镇痛作用有关。术后谵妄发生率的减少，可能与右美托咪定的抗交感作用，减少机体特别是脑代谢、脑氧耗有关；也可能与右美托咪定避免患者睡眠剥夺，抑制了睡眠周期紊乱，以及潜在的神经保护作用相关。
綜上所述，右美托咪定复合氯胺酮用于小儿麻醉，可减少氯胺酮引起的术后躁动与谵妄的发生，效果优于咪达唑仑。 参考文献：
[1] 庄心良，曾周明，陈伯銮.现代麻醉学[M]第3版.北京：人民卫生出版社.2006：476-480.
[2] 钟志越，闵思庆，张琳，等.右美托咪定和咪达唑仑用于机械通气患者镇静效果的比较[J].中华麻醉学杂志.2012，32（9）：1119-1121.
[3] RikerRR，PicardJT，FraserGL. Prospective evaluatin of the sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.Crit Care Med.1999，27（7）：1325-1329.
[4] Inouye SK.van Dyck CH，Alessi CA，et al.Clarifying Confusion：the confusion assessment method. A new method for detection of delirium.
Ann Intern Med，1990，113（12）：941-948.
[5] 汤文喜，孙运波.右美托咪定：值得期待的重症监护病房的镇静药[J].中国新药与临床杂志.2008，27（4）：296-299.
[6] 郝建礼，黄泽清，侴伟平. 持续泵注不同剂量右旋美托咪定缓解食管癌手術患者麻醉苏醒期副作用[J].国际麻醉学与复苏杂志.2013，34（7）：584-586.
[7] Koruk S，Mizrak A，Gul R，et al.Dexmedetomidine-Keta-mine and midazolam-Ketamine combinations for sedation in pediatric patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy：a randomized prospective study[J].J Anesth，2010，24（6）：858-863.
作者简介：
杨少华（1973.12-） ，男，学历：大学本科，职称：副主任医师，研究方向：临床麻醉，工作单位：福建省漳州市中医院。
【关键词】右美托咪定；氯胺酮；小儿麻醉；躁动；谵妄
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0045—02
在我国，盐酸氯胺酮作为静脉麻醉药，以其快速起效、镇痛效果好（尤其是体表镇痛），广泛应用于小儿体表短小手术。缺点是出现精神症状较多，主要表现为躁动和谵妄，因而临床应用有一定的顾虑[1]。右美托咪定为国内近年来麻醉及ICU镇静中使用的高选择性α肾上腺受体激动药，起效快、作用时间短，兼具镇静、镇痛作用，无呼吸抑制。有报道可降低术后躁动和谵妄发生率[2]，但小儿麻醉相关报道甚少。本研究的目的是观察右美托咪定复合氯胺酮麻醉小儿患者苏醒期躁动、谵妄情况，同时与常用的咪达唑仑、氯胺酮复合进行比较，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 征得医院伦理委员会同意并签署患者（监护人）知情同意书。选择腹股沟斜疝小儿患者80例，年龄4-6岁，男43例，女37例，无先天性疾病、智力障碍和神经、精神疾病及家族史。随机分为D组（右美托咪定组+氯胺酮组）、M组（咪达唑仑+氯胺酮组），每组40例。两组患者男女比例、年龄、体重、身高等一般情况无统计学差异（P>0.05），见表1。
1.2 方法 患儿术前禁食6h，禁饮2h，术前30min肌注阿托品0.02mg/kg。在准备室父母陪伴下建立静脉通路，进入手术室鼻氧2L/min吸入。D组在15分钟内泵入右美托咪定1mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号：12070434）；M组缓慢静注咪达唑仑0.04mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20120619）。两组均在皮肤消毒前缓慢静注盐酸氯胺酮（福建古田药业有限公司，产品批号：111207）2mg/kg，后以4mg/（kg·h）输液泵维持。至钳夹皮肤反应消失后，开始手术。血氧低于90%时，托下颌，面罩给氧。心率低于70次/分时，静脉给予阿托品0.01mg/kg。手术结束时停止泵入药物。苏醒期按照SAS评分法[3]进行镇静、躁动评分，1-4分为镇静，5-7分为躁动。采用ICU谵妄评估法[4]评估谵妄发生的情况。评价标准：（1）精神状态突然改变或起伏不定；（2）注意力散漫；（3）思维无序；（4）意识变化（完成清醒以外的任何意识状态，如警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。当具备（1）和（2），且符合（3）或（4）二者之一者，诊断为谵妄。
1.3 观察记录项目 记录两组手术时间、苏醒时间。记录苏醒期躁动及苏醒期、术后6h、术后12h谵妄发生的情况。
1.4 统计学方法：采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差 （x±s ） 表示，组间计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间，苏醒时间差异均无显著性（P>0.05），见表2。
2.2 与M组比较，D组苏醒期躁动、谵妄发生率降低（P<0.01），术后6h谵妄发生率降低（P<0.05），差异有统计学意义；术后12h谵妄发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
小儿因为配合不佳，短小手术也常需实施全身麻醉。氯胺酮起效快，镇痛效果好，保留咽喉反射与自主呼吸，广泛用于小儿各种短小浅表手术麻醉。其主要缺点之一是苏醒期容易发生躁动、谵妄等精神症状。氯胺酮兴奋延髓和边缘系统，导致苏醒期病人情绪方面过度活动。具有促进脑代谢和增加脑血流的效应，对大脑的刺激作用可能是氯胺酮麻醉后合并精神和运动副作用的药理学基础[1]。氟哌利多、苯二氮卓类（如咪达唑仑）可使其症状减轻。
右美托咪定是一种新型相对选择性α2-肾上腺受体激动剂，在缓慢静脉输注时对α2-肾上腺受体具有高度选择性，是α1-肾上腺受体的1620倍。右美托咪定对中枢神经系统有镇静、抗焦虑、镇痛作用，主要作用于脑干（蓝斑），降低蓝斑神经元的去极化速度。其作用于脑干蓝斑区的 α2A-肾上腺素受体产生镇静、催眠和抗焦虑作用；α2C-肾上腺素受体激动也与抗焦虑作用有关[5] ；而镇痛作用通过脊髓的α2C-肾上腺素受体产生。另外，右美托咪定通过激动α2受体，抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢，减少机体氧耗。与其它镇静药产生的非自然睡眠不同，右美托咪定镇静产生的自然睡眠，避免了睡眠剥夺，有利于神经元的复原与修整。
本研究中，右美托咪定与氯胺酮复合使用，术后躁动及谵妄发生率低于对照组，与郝建礼等研究[6]显示右美托咪定能抑制术后躁动及Koruk等的研究[7]显示右美托咪定在减轻氯胺酮引起的术后谵妄方面明显优于咪达唑仑有相似之处。术后躁动的减少，应与右美托咪定的镇静、抗焦虑及镇痛作用有关。术后谵妄发生率的减少，可能与右美托咪定的抗交感作用，减少机体特别是脑代谢、脑氧耗有关；也可能与右美托咪定避免患者睡眠剥夺，抑制了睡眠周期紊乱，以及潜在的神经保护作用相关。
綜上所述，右美托咪定复合氯胺酮用于小儿麻醉，可减少氯胺酮引起的术后躁动与谵妄的发生，效果优于咪达唑仑。 参考文献：
[1] 庄心良，曾周明，陈伯銮.现代麻醉学[M]第3版.北京：人民卫生出版社.2006：476-480.
[2] 钟志越，闵思庆，张琳，等.右美托咪定和咪达唑仑用于机械通气患者镇静效果的比较[J].中华麻醉学杂志.2012，32（9）：1119-1121.
[3] RikerRR，PicardJT，FraserGL. Prospective evaluatin of the sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.Crit Care Med.1999，27（7）：1325-1329.
[4] Inouye SK.van Dyck CH，Alessi CA，et al.Clarifying Confusion：the confusion assessment method. A new method for detection of delirium.
Ann Intern Med，1990，113（12）：941-948.
[5] 汤文喜，孙运波.右美托咪定：值得期待的重症监护病房的镇静药[J].中国新药与临床杂志.2008，27（4）：296-299.
[6] 郝建礼，黄泽清，侴伟平. 持续泵注不同剂量右旋美托咪定缓解食管癌手術患者麻醉苏醒期副作用[J].国际麻醉学与复苏杂志.2013，34（7）：584-586.
[7] Koruk S，Mizrak A，Gul R，et al.Dexmedetomidine-Keta-mine and midazolam-Ketamine combinations for sedation in pediatric patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy：a randomized prospective study[J].J Anesth，2010，24（6）：858-863.
作者简介：
杨少华（1973.12-） ，男，学历：大学本科，职称：副主任医师，研究方向：临床麻醉，工作单位：福建省漳州市中医院。