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摘 要 目的:探讨老年人不典型阑尾炎的诊治方法,以减少临床误诊、误治。方法:总结11例老年人不典型阑尾炎患者临床资料。结果:7例阑尾穿孔,穿孔率63.6%,行阑尾切除+腹腔引流术;3例单纯行阑尾切除术。1例全腹膜炎,行腹腔冲洗引流术,死于感染性休克。结论:老年人不典型阑尾炎症状轻、体征少、诊断困难、变化快、伴随内科病多,其穿孔及死亡率较高,必须尽早诊断、及时治疗。
关键词 老年人 不典型阑尾炎 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.060
资料与方法
2007年8月～2009年6月收治老年人不典型阑尾炎患者11例,男8例,女3例。年龄60～91岁,平均78.2岁。均术中证实为穿孔和坏疽或粪石嵌顿性阑尾炎。伴有高血压病史5例,冠心病3例,糖尿病2例,慢性支气管炎7例,肺气肿2例,伴发2种以上慢性病5例。
临床特点:均无典型的转移性右下腹疼痛病史,其中有上腹部疼痛(胃脘部痛)6例,恶心、呕吐1例,腹胀者3例,尿频2例,里急后重感3例,腹部隐痛伴腹泻者1例。4例发热病人体温均未超过38.0℃,右下腹固定压痛7例,右下腹压痛反跳痛3例,满腹压痛反跳痛1例。实验室检查:白细胞正常或稍偏高,中性粒细胞增高不明显。尿常规正常。腹透提示:肠胀气或肠梗阻3例。B超检查提示:阑尾炎或阑尾脓肿9例,腹腔积液1例。发病到就诊时间8 小时～7天。
治疗方法:在全面检查后确切诊断的基础上尽快进行手术治疗。住院8～21天,平均11天,合并切口感染3例,术后慢性病加重,如血压升高、继发性肺炎2例,经适当处理后,均得到有效控制,除1例全腹膜炎、感染性休克患者术后3天死亡外,其余均痊愈出院,治愈率90.9%。
讨 论
老年急性阑尾炎特点:①老年人对痛觉的反应迟钝,腹痛不剧烈,转移性右下腹疼痛出现不典型或不存在,本组均无典型的腹痛病史。②老年人腹肌萎缩或脂肪层过厚,其压痛、反跳痛及肌紧张不明显,往往与阑尾的实际病变程度不相符合,很多患者已有早期腹膜炎,但症状不明显。故不能单从压痛、反跳痛及肌紧张的程度来判断。③病程进度快、短期内易穿孔、形成弥慢性腹膜炎[1]。据文献报道,老年急性阑尾炎死亡率高达6.4%,而年轻人为0.6%[2]。本组由于病例数不多,死亡率达9.1%。④实验室检查不明显。⑤合并内科疾病多,有时会掩盖阑尾炎的临床表现,给及时诊断和制定正确的治疗方案带来困难,延误手术最佳时机,还会导致术后并发症的发生。
对老人隐匿型阑尾炎诊断应注意以下几点:①首先应详细询问病史;②认真进行仔细的全身体格检查;③应进行五大常规及合并疾病相应的必要检查;④最后将问诊结果(尤其是腹痛伴有消化道症状者应高度怀凝)和阳性体征,参照辅助检查,加以综合分析,在短时间内做出正确判断。
治疗原则:老年人急性阑尾炎一旦确诊,而又没有明显禁忌证时,应在积极治疗合并症及减少并发症的前提下,及时手术治疗。
术中要严格无菌操作,操作仔细,以防术后发生出血和感染等并发症。体会:①手术切口适当,不能过大、过小,皮下至腹膜切口应与皮肤切口大小保持一致,严格保护切口,尽量减少切口污染。②术中分离粘连时动作要轻柔,并尽量在直视下进行。处理阑尾系膜时,尤其是系膜脂肪组织过多时,应双重结扎或结扎后再缝扎。③在穿孔性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎患者术中,用温热生理盐水清洁腹腔后再用0.5%甲硝唑液冲洗腹腔与切口后再作缝合,可明显降低切口感染率;若腹腔局部坏死腐烂组织及肠内容物污染重,腹腔渗液较多,阑尾残端处理不满意,冲洗引流是必要的。因为局部坏死组织和肠内容物在腹腔内滞留是形成脓肿的根本原因,在这种情况下行腹腔冲洗有效引流,可以减少术后腹胀的发生和对毒素的吸收,有利于肠蠕动的恢复。如术中阑尾坏疽穿孔仅有少量脓性渗液,则用湿纱布将其蘸尽,不必冲洗腹腔,也可以不放引流[3]。本组5例行腹腔引流。④在术后要使用适当而有效的抗生素,加强营养支持,保护心肺和肝肾功能。
术后并发症的防治:①防治肺部感染:肺部并发症以肺炎、肺水肿、肺不张最常见。预防上给予雾化吸入,鼓励病人主动咳痰和做深呼吸运动,协助病人翻身叩背,应用有效抗生素。预防肺水肿的根本在于控制补液总量和补液速度。②防治切口感染:老年人免疫防御机制减弱,术后切口感染率较高(本组约27.3%)。预防和降低切口感染的措施,首先在于及时诊断及早手术,避免病情进一步发展。其次,手术操作仔细,保护好创口,止血彻底,如有阑尾炎穿孔或腹腔渗液较多时,需另戳创口放置引流。关腹后创口冲洗,以及全身应用对革兰阴性杆菌、厌氧菌有效的药物,或根据细菌培养和药敏试验结果来调整抗生素治疗,均可降低切口感染和全身感染并发症发生率。术后如发生切口感染,应早期拆除缝线、引流,增加换药次数,待切口新鲜后再作二期缝合处理。
参考文献
1 孟镔,胡振龙,曹剑,等.阑尾炎临床局解手术学分析.局解手术学杂志,2006,15(3):208-209.
2 裘法祖.外科学.北京:人民卫生出版社,2004:482-487.
3 苗瑞政,刘乃青,姜言明.老年人右半结肠癌并存急性阑尾炎的诊断和治疗.中国老年学杂志,2006,26(1):124-125.
关键词 老年人 不典型阑尾炎 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.060
资料与方法
2007年8月～2009年6月收治老年人不典型阑尾炎患者11例,男8例,女3例。年龄60～91岁,平均78.2岁。均术中证实为穿孔和坏疽或粪石嵌顿性阑尾炎。伴有高血压病史5例,冠心病3例,糖尿病2例,慢性支气管炎7例,肺气肿2例,伴发2种以上慢性病5例。
临床特点:均无典型的转移性右下腹疼痛病史,其中有上腹部疼痛(胃脘部痛)6例,恶心、呕吐1例,腹胀者3例,尿频2例,里急后重感3例,腹部隐痛伴腹泻者1例。4例发热病人体温均未超过38.0℃,右下腹固定压痛7例,右下腹压痛反跳痛3例,满腹压痛反跳痛1例。实验室检查:白细胞正常或稍偏高,中性粒细胞增高不明显。尿常规正常。腹透提示:肠胀气或肠梗阻3例。B超检查提示:阑尾炎或阑尾脓肿9例,腹腔积液1例。发病到就诊时间8 小时～7天。
治疗方法:在全面检查后确切诊断的基础上尽快进行手术治疗。住院8～21天,平均11天,合并切口感染3例,术后慢性病加重,如血压升高、继发性肺炎2例,经适当处理后,均得到有效控制,除1例全腹膜炎、感染性休克患者术后3天死亡外,其余均痊愈出院,治愈率90.9%。
讨 论
老年急性阑尾炎特点:①老年人对痛觉的反应迟钝,腹痛不剧烈,转移性右下腹疼痛出现不典型或不存在,本组均无典型的腹痛病史。②老年人腹肌萎缩或脂肪层过厚,其压痛、反跳痛及肌紧张不明显,往往与阑尾的实际病变程度不相符合,很多患者已有早期腹膜炎,但症状不明显。故不能单从压痛、反跳痛及肌紧张的程度来判断。③病程进度快、短期内易穿孔、形成弥慢性腹膜炎[1]。据文献报道,老年急性阑尾炎死亡率高达6.4%,而年轻人为0.6%[2]。本组由于病例数不多,死亡率达9.1%。④实验室检查不明显。⑤合并内科疾病多,有时会掩盖阑尾炎的临床表现,给及时诊断和制定正确的治疗方案带来困难,延误手术最佳时机,还会导致术后并发症的发生。
对老人隐匿型阑尾炎诊断应注意以下几点:①首先应详细询问病史;②认真进行仔细的全身体格检查;③应进行五大常规及合并疾病相应的必要检查;④最后将问诊结果(尤其是腹痛伴有消化道症状者应高度怀凝)和阳性体征,参照辅助检查,加以综合分析,在短时间内做出正确判断。
治疗原则:老年人急性阑尾炎一旦确诊,而又没有明显禁忌证时,应在积极治疗合并症及减少并发症的前提下,及时手术治疗。
术中要严格无菌操作,操作仔细,以防术后发生出血和感染等并发症。体会:①手术切口适当,不能过大、过小,皮下至腹膜切口应与皮肤切口大小保持一致,严格保护切口,尽量减少切口污染。②术中分离粘连时动作要轻柔,并尽量在直视下进行。处理阑尾系膜时,尤其是系膜脂肪组织过多时,应双重结扎或结扎后再缝扎。③在穿孔性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎患者术中,用温热生理盐水清洁腹腔后再用0.5%甲硝唑液冲洗腹腔与切口后再作缝合,可明显降低切口感染率;若腹腔局部坏死腐烂组织及肠内容物污染重,腹腔渗液较多,阑尾残端处理不满意,冲洗引流是必要的。因为局部坏死组织和肠内容物在腹腔内滞留是形成脓肿的根本原因,在这种情况下行腹腔冲洗有效引流,可以减少术后腹胀的发生和对毒素的吸收,有利于肠蠕动的恢复。如术中阑尾坏疽穿孔仅有少量脓性渗液,则用湿纱布将其蘸尽,不必冲洗腹腔,也可以不放引流[3]。本组5例行腹腔引流。④在术后要使用适当而有效的抗生素,加强营养支持,保护心肺和肝肾功能。
术后并发症的防治:①防治肺部感染:肺部并发症以肺炎、肺水肿、肺不张最常见。预防上给予雾化吸入,鼓励病人主动咳痰和做深呼吸运动,协助病人翻身叩背,应用有效抗生素。预防肺水肿的根本在于控制补液总量和补液速度。②防治切口感染:老年人免疫防御机制减弱,术后切口感染率较高(本组约27.3%)。预防和降低切口感染的措施,首先在于及时诊断及早手术,避免病情进一步发展。其次,手术操作仔细,保护好创口,止血彻底,如有阑尾炎穿孔或腹腔渗液较多时,需另戳创口放置引流。关腹后创口冲洗,以及全身应用对革兰阴性杆菌、厌氧菌有效的药物,或根据细菌培养和药敏试验结果来调整抗生素治疗,均可降低切口感染和全身感染并发症发生率。术后如发生切口感染,应早期拆除缝线、引流,增加换药次数,待切口新鲜后再作二期缝合处理。
参考文献
1 孟镔,胡振龙,曹剑,等.阑尾炎临床局解手术学分析.局解手术学杂志,2006,15(3):208-209.
2 裘法祖.外科学.北京:人民卫生出版社,2004:482-487.
3 苗瑞政,刘乃青,姜言明.老年人右半结肠癌并存急性阑尾炎的诊断和治疗.中国老年学杂志,2006,26(1):124-125.