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[摘要] 目的 观察联合术前干预、超前平衡镇痛等综合措施应用于肛肠术后镇痛的效果分析及其应用的合理性。方法 将 120例肛肠手术的患者随机分为治疗组和对照组，每组60例。对两组患者术后24 h内首次换药和排便时， 术后2、5、7 d创口疼痛情况进行评估统计。 结果 治疗组的镇痛效果优于对照组（P＜0.01 ）。结论 联合术前干预、超前平衡镇痛等综合措施应用于肛肠手术镇痛效果显著。
[关键词] 术前干预； 超前平衡镇痛； 术后镇痛
[中图分类号] R654 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）02-62-02
肛肠手术带来的疼痛有其特殊性，肛周神经丰富敏感，除了麻醉手术带来之外，还会因术后换药和排便等刺激伤口所带来，肛肠手术的疼痛问题一直困扰着广大医生和患者，是阻碍肛肠科发展的障碍，致使广大肛肠病患者惧怕治疗所带来的痛楚，从而使很多患者不敢就诊，耽误治疗。因此，研究肛肠术后镇痛措施具有广泛的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择120例混合痔、肛瘘、肛裂择期手术患者。男52例，女68例，年龄16～70岁，ASAⅠ~Ⅱ级，排除其他系统疾病，妊娠哺乳期、支气管哮喘、肺功能不全、凝血功能紊乱、肾功能不全、消化性溃疡患者。排除有鸦片类药物长期服用史、NSDIDs过敏史，如便秘、慢性肠道疾病、排尿困难等，预先进行纠正，待其症状好转合适治疗条件下再行手术。120例患者随机分为治疗组（综合方法镇痛组）和对照组，每组60例，两组患者的年龄、性别、 健康状况、手术种类和手术创伤大小差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性 。
1.2 治疗方法
治疗组采取下列方案进行治疗，包括术前、术中、术后各个阶段。
1.2.1 术前准备、访视 术前详细检查，诊断力求明确，严格掌握手术适应证。制定合适的手术方案。了解病情，收集患者资料，评估患者对疼痛的耐受性，制定护理计划，充分估计术中、术后有可能出现的疼痛和护理方面问题，向患者提供有关手术麻醉及护理方面的信息，提高其对手术的应激能力。配合病房护士做好患者的心理护理，增加沟通与交流，减轻患者陌生感和不安恐惧心理，缓解焦虑，使患者处于一个最佳的适合手术治疗和护理的生理和心理阶段。
1.2.2 术前干预 应用以下干预措施：（1）认知干预：进行术前宣教，由有经验的医护人员根据患者的年龄、文化水平选择合适语言，耐心听取并解释他们的问题，增强信任感，减轻其顾虑。讲解所患疾病的病生理知识及手术、麻醉的必要性、安全性，并向其讲述本院开展此类手术的状况，使患者有一个科学、全面的了解和认识，并讲解情绪状态、饮食结构、遵医行为对治疗有效性的影响；（2）行为干预：了解和掌握患者不良情绪的根源，有针对性地给予化解，提升正性情绪。告诫患者不良心态下人体免疫力会下降，会增加治疗过程中的感染机会，不利于愈合和术后功能的恢复。积极引导其与乐观豁达的患者交谈，增加对手术的信心。（3）家庭干预：与患者家人进行沟通，了解患者心态及需要，如何对待，使患者得到家人更多关心，增强患者对手术信心[1]。
1.2.3 术中操作 麻醉均采用硬膜外麻醉，术前常规扩肛3 min，术中尽量避免对正常组织的损伤，痔核切除3个以上者行术中部分内括约肌切断术。术毕行美蓝与布比卡因混合液作创面肛周皮下，内痔结扎内括约肌处和肛瘘内口周围点状注射，肛门术后联合应用复方角菜酸酯栓1枚和双氯芬酸钠栓50 mg直肠给药。凡士林纱包裹排气管塞肛。
1.2.4 术后处理 （1）术后4～6 h内，严格控制补液速度，避免尿潴留的发生；（2）全身应用抗生素5～7 d预防感染，七叶皂苷钠10 mg静滴。手术当日尽量不排大便，以防创口出血，便后用1/5 000温高锰酸钾溶液坐浴。首次换药时加双氯芬酸钠栓50 mg塞肛。每天TDP治疗仪切口照射。
对照组采用入院常规健康宣教，麻醉，术中操作与治疗组相同，常规换药。术后疼痛时采用传统的药物止痛。
1.3 疼痛评估标准
参照WHO疼痛分级标准： 0级：完全无痛或轻微下坠感；Ⅰ级：疼痛轻，可忍受，不需用止痛药物，睡眠尚可；Ⅱ级：疼痛较严重或肛门下坠感明显，需口服止痛药物，睡眠轻微受影响；Ⅲ级：疼痛剧烈难忍受，严重影响睡眠，口服止痛药物疗效差，需肌注止痛药物方能缓解。
1.4 统计学处理
完整记录两组临床资料，术后24 h内，首次排便时， 术后2、5、7 d创口疼痛情况。计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
根据表1可知，综合方法镇痛组术后24 h内首次排便时，术后2、5、7 d创口疼痛情况疼痛程度明显低于对照组（P＜0.01）。
3 讨论
医学心理学认为，术前患者普遍存在负性心理状态（焦虑、紧张、抑郁、恐惧、烦躁等表现），可产生程度不等的心理-生理改变和行为异常及痛阈的降低，对疼痛过度敏感，使术中安定镇静、麻醉性镇痛及麻药用量倍增；易导致血压增高、高血压危象、心律失常及心、脑血管意外等严重并发症发生。应用术前干预，强化认知能力，消除负性心理影响作用明显，被视为精神性术前用药；术前进行有效的心理学疏导可减轻焦虑程度，增加围术期的应激准备，减轻恐惧和紧张情绪，为术后恢复打下坚实基础。
术前常规扩肛3 min，可以扩大术野，改善和解除括约肌痉挛，促进引流通畅，有利直肠血液回流，有效避免术后疼痛，促进愈合。
亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，可腐蚀神经纤维的髓质，使其发生可逆性的损坏，持续1～3周，使局部感觉迟钝、痛觉减轻或消失，达到止痛的目的。因该药有前期2～3 h的灼痛反应，目前临床常用美蓝与布比卡因配成1∶5浓度的长效麻药，不但简单易行，而且安全实用，能明显减轻手术后疼痛程度和持续时间，而且术后无不良反应，对伤口的愈合无影响，常见并发症尿潴留发生率也低。
凡士林纱条包裹排气胶管有起到引流气体，起到保护创面、压迫止血作用，减轻因气体排出不畅引起的腹胀腹痛、尿潴留、便意感明显等不适症状，还能观察有无术后出血。
七叶皂苷钠具有抗渗出、增加静脉张力、消肿、抗炎和改善血液循环，研究表明，它可以加速创面愈合，缓解痔术后水肿疼痛，无明显不良反应，安全有效[2]。
应用非甾体类靶向镇痛药物，抢先镇痛，升高痛阈，降低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化。双氯芬酸钠通过抑制体内前列腺素的合成，降低痛觉神经末梢对缓激肽等致痛物质的敏感性，产生显著的抗炎止痛作用。经直肠给药后0.5～2 h血药浓度即可达峰值，起效迅速。手术结束时将药栓塞肛，在麻醉时效内就已给药，属于超前镇痛。加之药栓是在直肠腔内缓慢释放，缓慢吸收，作用持久，多数患者术后应用 1～2粒就能获得良好的镇痛效果[3-5]。
复方角菜酸酯栓主要成分为角菜酸酯、二氧化钛和氧化锌。角菜酸酯是一种从海藻中提取的天然藻胶，使用后在肛门直肠黏膜表面可形成达到降结肠的润滑膜状保护结构，并可在黏膜表面保留8～12 h，有效保护黏膜。复方角菜酸酯栓的组分还具有止血、止痒、收敛和促进愈合的作用，并减少首次排便的不适感。
每天TDP治疗仪的切口照射治疗，能增加患者体内脑啡呔的分泌，有持久镇痛的作用。能有效地促进微循环系统的加速修复，改善患部血液循环血液的流变，减轻水肿渗液并且促进水肿吸收。
术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理及心理反应，手术引起各种致痛物质释放到细胞外，兴奋神经末梢而产生疼痛。受疼痛影响，肛管直肠周围肌肉痉挛，血运受阻，从而减慢伤口愈合，并发症发生几率增大。加之对手术的恐惧心理，心理紧张，使术后患者对疼痛过度敏感。疼痛的外周与中枢敏感化机制及分子学基础的研究已为术后疼痛的防治提供了新的策略和措施，一些目的在于防止机体对疼痛敏感化形成的治疗方法正在兴起，包括超前镇痛、平衡镇痛等。
联合术前干预、超前平衡镇痛等综合措施应用于肛肠手术治疗各个环节，从整体出发，术后镇痛效果明显，可最大限度地减少术后疼痛。
[参考文献]
[1] 张玲芝，安悦茗.心理护理干预对肛肠患者术前效果的观察[J].中国护理杂志，2004，1（1）：6-7.
[2] 李玉英，戴秋安.七叶皂苷钠注射液在痔切除术后的疗效观察[J].中国肛肠病杂志，2009，29（9）：43.
[3] 唐清珠，邓革强. 双氯芬酸钠栓在环状痔手术后镇痛的临床观察[J].大肠肛门病外科杂志，2004，3（10）：223-224.
[4] 谭云峰，李广成，孙惠，等. 双氯芬酸钠栓在肛肠术后镇痛技术中的临床应用[J]. 结直肠肛门外科，2009，15（3）：72-73.
[5] 刘新华，李二建. 混合痔手术后综合镇痛疗法观察[J]. 医药论坛杂志，2004，25（18）：65-66.
（收稿日期：2011-09-29）
[关键词] 术前干预； 超前平衡镇痛； 术后镇痛
[中图分类号] R654 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）02-62-02
肛肠手术带来的疼痛有其特殊性，肛周神经丰富敏感，除了麻醉手术带来之外，还会因术后换药和排便等刺激伤口所带来，肛肠手术的疼痛问题一直困扰着广大医生和患者，是阻碍肛肠科发展的障碍，致使广大肛肠病患者惧怕治疗所带来的痛楚，从而使很多患者不敢就诊，耽误治疗。因此，研究肛肠术后镇痛措施具有广泛的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择120例混合痔、肛瘘、肛裂择期手术患者。男52例，女68例，年龄16～70岁，ASAⅠ~Ⅱ级，排除其他系统疾病，妊娠哺乳期、支气管哮喘、肺功能不全、凝血功能紊乱、肾功能不全、消化性溃疡患者。排除有鸦片类药物长期服用史、NSDIDs过敏史，如便秘、慢性肠道疾病、排尿困难等，预先进行纠正，待其症状好转合适治疗条件下再行手术。120例患者随机分为治疗组（综合方法镇痛组）和对照组，每组60例，两组患者的年龄、性别、 健康状况、手术种类和手术创伤大小差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性 。
1.2 治疗方法
治疗组采取下列方案进行治疗，包括术前、术中、术后各个阶段。
1.2.1 术前准备、访视 术前详细检查，诊断力求明确，严格掌握手术适应证。制定合适的手术方案。了解病情，收集患者资料，评估患者对疼痛的耐受性，制定护理计划，充分估计术中、术后有可能出现的疼痛和护理方面问题，向患者提供有关手术麻醉及护理方面的信息，提高其对手术的应激能力。配合病房护士做好患者的心理护理，增加沟通与交流，减轻患者陌生感和不安恐惧心理，缓解焦虑，使患者处于一个最佳的适合手术治疗和护理的生理和心理阶段。
1.2.2 术前干预 应用以下干预措施：（1）认知干预：进行术前宣教，由有经验的医护人员根据患者的年龄、文化水平选择合适语言，耐心听取并解释他们的问题，增强信任感，减轻其顾虑。讲解所患疾病的病生理知识及手术、麻醉的必要性、安全性，并向其讲述本院开展此类手术的状况，使患者有一个科学、全面的了解和认识，并讲解情绪状态、饮食结构、遵医行为对治疗有效性的影响；（2）行为干预：了解和掌握患者不良情绪的根源，有针对性地给予化解，提升正性情绪。告诫患者不良心态下人体免疫力会下降，会增加治疗过程中的感染机会，不利于愈合和术后功能的恢复。积极引导其与乐观豁达的患者交谈，增加对手术的信心。（3）家庭干预：与患者家人进行沟通，了解患者心态及需要，如何对待，使患者得到家人更多关心，增强患者对手术信心[1]。
1.2.3 术中操作 麻醉均采用硬膜外麻醉，术前常规扩肛3 min，术中尽量避免对正常组织的损伤，痔核切除3个以上者行术中部分内括约肌切断术。术毕行美蓝与布比卡因混合液作创面肛周皮下，内痔结扎内括约肌处和肛瘘内口周围点状注射，肛门术后联合应用复方角菜酸酯栓1枚和双氯芬酸钠栓50 mg直肠给药。凡士林纱包裹排气管塞肛。
1.2.4 术后处理 （1）术后4～6 h内，严格控制补液速度，避免尿潴留的发生；（2）全身应用抗生素5～7 d预防感染，七叶皂苷钠10 mg静滴。手术当日尽量不排大便，以防创口出血，便后用1/5 000温高锰酸钾溶液坐浴。首次换药时加双氯芬酸钠栓50 mg塞肛。每天TDP治疗仪切口照射。
对照组采用入院常规健康宣教，麻醉，术中操作与治疗组相同，常规换药。术后疼痛时采用传统的药物止痛。
1.3 疼痛评估标准
参照WHO疼痛分级标准： 0级：完全无痛或轻微下坠感；Ⅰ级：疼痛轻，可忍受，不需用止痛药物，睡眠尚可；Ⅱ级：疼痛较严重或肛门下坠感明显，需口服止痛药物，睡眠轻微受影响；Ⅲ级：疼痛剧烈难忍受，严重影响睡眠，口服止痛药物疗效差，需肌注止痛药物方能缓解。
1.4 统计学处理
完整记录两组临床资料，术后24 h内，首次排便时， 术后2、5、7 d创口疼痛情况。计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
根据表1可知，综合方法镇痛组术后24 h内首次排便时，术后2、5、7 d创口疼痛情况疼痛程度明显低于对照组（P＜0.01）。
3 讨论
医学心理学认为，术前患者普遍存在负性心理状态（焦虑、紧张、抑郁、恐惧、烦躁等表现），可产生程度不等的心理-生理改变和行为异常及痛阈的降低，对疼痛过度敏感，使术中安定镇静、麻醉性镇痛及麻药用量倍增；易导致血压增高、高血压危象、心律失常及心、脑血管意外等严重并发症发生。应用术前干预，强化认知能力，消除负性心理影响作用明显，被视为精神性术前用药；术前进行有效的心理学疏导可减轻焦虑程度，增加围术期的应激准备，减轻恐惧和紧张情绪，为术后恢复打下坚实基础。
术前常规扩肛3 min，可以扩大术野，改善和解除括约肌痉挛，促进引流通畅，有利直肠血液回流，有效避免术后疼痛，促进愈合。
亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，可腐蚀神经纤维的髓质，使其发生可逆性的损坏，持续1～3周，使局部感觉迟钝、痛觉减轻或消失，达到止痛的目的。因该药有前期2～3 h的灼痛反应，目前临床常用美蓝与布比卡因配成1∶5浓度的长效麻药，不但简单易行，而且安全实用，能明显减轻手术后疼痛程度和持续时间，而且术后无不良反应，对伤口的愈合无影响，常见并发症尿潴留发生率也低。
凡士林纱条包裹排气胶管有起到引流气体，起到保护创面、压迫止血作用，减轻因气体排出不畅引起的腹胀腹痛、尿潴留、便意感明显等不适症状，还能观察有无术后出血。
七叶皂苷钠具有抗渗出、增加静脉张力、消肿、抗炎和改善血液循环，研究表明，它可以加速创面愈合，缓解痔术后水肿疼痛，无明显不良反应，安全有效[2]。
应用非甾体类靶向镇痛药物，抢先镇痛，升高痛阈，降低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化。双氯芬酸钠通过抑制体内前列腺素的合成，降低痛觉神经末梢对缓激肽等致痛物质的敏感性，产生显著的抗炎止痛作用。经直肠给药后0.5～2 h血药浓度即可达峰值，起效迅速。手术结束时将药栓塞肛，在麻醉时效内就已给药，属于超前镇痛。加之药栓是在直肠腔内缓慢释放，缓慢吸收，作用持久，多数患者术后应用 1～2粒就能获得良好的镇痛效果[3-5]。
复方角菜酸酯栓主要成分为角菜酸酯、二氧化钛和氧化锌。角菜酸酯是一种从海藻中提取的天然藻胶，使用后在肛门直肠黏膜表面可形成达到降结肠的润滑膜状保护结构，并可在黏膜表面保留8～12 h，有效保护黏膜。复方角菜酸酯栓的组分还具有止血、止痒、收敛和促进愈合的作用，并减少首次排便的不适感。
每天TDP治疗仪的切口照射治疗，能增加患者体内脑啡呔的分泌，有持久镇痛的作用。能有效地促进微循环系统的加速修复，改善患部血液循环血液的流变，减轻水肿渗液并且促进水肿吸收。
术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理及心理反应，手术引起各种致痛物质释放到细胞外，兴奋神经末梢而产生疼痛。受疼痛影响，肛管直肠周围肌肉痉挛，血运受阻，从而减慢伤口愈合，并发症发生几率增大。加之对手术的恐惧心理，心理紧张，使术后患者对疼痛过度敏感。疼痛的外周与中枢敏感化机制及分子学基础的研究已为术后疼痛的防治提供了新的策略和措施，一些目的在于防止机体对疼痛敏感化形成的治疗方法正在兴起，包括超前镇痛、平衡镇痛等。
联合术前干预、超前平衡镇痛等综合措施应用于肛肠手术治疗各个环节，从整体出发，术后镇痛效果明显，可最大限度地减少术后疼痛。
[参考文献]
[1] 张玲芝，安悦茗.心理护理干预对肛肠患者术前效果的观察[J].中国护理杂志，2004，1（1）：6-7.
[2] 李玉英，戴秋安.七叶皂苷钠注射液在痔切除术后的疗效观察[J].中国肛肠病杂志，2009，29（9）：43.
[3] 唐清珠，邓革强. 双氯芬酸钠栓在环状痔手术后镇痛的临床观察[J].大肠肛门病外科杂志，2004，3（10）：223-224.
[4] 谭云峰，李广成，孙惠，等. 双氯芬酸钠栓在肛肠术后镇痛技术中的临床应用[J]. 结直肠肛门外科，2009，15（3）：72-73.
[5] 刘新华，李二建. 混合痔手术后综合镇痛疗法观察[J]. 医药论坛杂志，2004，25（18）：65-66.
（收稿日期：2011-09-29）