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【摘要】 目的 了解子宫内膜异位症患者的临床特点及治疗方法，以指导临床对子宫内膜异位症的进一步诊治。 方法 回顾性分析22例子宫内膜异位症的诊疗过程。 结果 随访1年，6例复发，16例未见复发，3例妊娠。 结论 治疗子宫内膜异位症需根据患者不同症状、年龄、生育要求等而采用相应方法，缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，促进生育，预防和减少复发为根本目的。
【关键词】 子宫内膜异位症；临床特点；治疗
子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织，在子宫内膜和肌层以外的部位生长，并出现周期性出血而引起的一种常见妇科病。现将本人收治的22例子宫内膜异位症作回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄 18岁~45岁，3例未婚，19例已婚。9例已婚未育，10例已婚已育。3例为1次囊肿剔除术后复发，1例为2次术后复发。
1.2 临床特点 发现盆腔囊性包块21例，其中12例为单侧，9例为双侧；痛经10例；不孕8例；月经失调4例；性交痛5例；急性腹痛1例；4例合并子宫增大；3例伴子宫直肠陷凹触痛性结节。
1.3 治疗
1.3.1 手术治疗 22例均手术治疗。4例腹腔镜手术,剔除卵巢子宫内膜异位囊肿,分离粘连。18例经腹手术，其中12例行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，4例行一侧附件切除术，2例因合并子宫腺肌病，行全子宫切除加一侧附件切除术。
1.3.2 药物治疗 8例术后服用三苯氧胺，每次10mg,每日2次，连续6个月。1例为2次术后复发（单侧），囊肿约70mm×80mm大小，入院后行第三次手术，囊肿清除除术，术后服用孕三烯酮胶囊，每次2.5mg，每周2次，月经期第一天开始服药，连续6个月；停药半年，囊肿又复发，再次按原方案服孕三烯酮胶囊，服药3个月囊肿消退。
1.4 病理检查 22例病灶均镜下可见子宫内膜样细胞。
1.5 随访1年，6例复发，16例未见复发，3例妊娠。
2 讨论
2.1 子宫内膜异位症其发病机理至今未清，目前主要有以下5点学说：⑴子宫内膜种植学说：经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流至盆腔，种植在盆腔腹膜和卵巢表面，形成子宫内膜异位症。⑵淋巴及静脉播散学说：盆腔淋巴结和盆腔静脉中有子宫内膜组织，子宫内膜可通过淋巴和静脉播散。⑶体腔上皮化生学说：卵巢的生发上皮、腹膜和胸膜等，与子宫及输卵管一样，均来源于原始体腔上皮。这些组织，在反复受到某些因素，如炎症、激素或经血等刺激后，可有子宫内膜衍化。⑷遗传学说：子宫内膜异位症与谷胱甘肽转移酶、半乳糖和雌激素受体的基因多态性有关，提示该病可能通过基因或多基因遗传。⑸免疫学说：免疫调节异常，表现为免疫监视、免疫杀伤功能的细胞等细胞毒作用减弱，不能有效清除异位内膜；免疫活性细胞释放大量具有不同生物活性的细胞因子促进异位内膜存活、增殖并导致局部纤维增生、粘连。
2.2 子宫内膜异位症的基本病理变化是异位的子宫内膜受卵巢激素的影响，出现周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿形成或与邻近器官粘连。约80%位于卵巢，卵巢子宫内膜异位症是由于病灶反复出血，囊泡内积血增多，并向卵巢深部扩张，逐步形成一个灰蓝色的卵巢囊肿。囊内充满稠厚的巧克力色液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。本组22例均为卵巢巧克力囊肿。位于阴道直肠隔、宫底韧带处的深处病灶，是由于伴有平滑肌和纤维组织增生，而形成坚硬的结节。本组3例伴子宫直肠陷凹触痛性结节。
内膜异位症是良性疾病，但其中少数可发生恶变。文献报告恶变率小于1% 。
2.3 临床表现：⑴痛经：其原因为异位病灶受周期性卵巢激素影响而出现类似月经周期变化的下腹痛。继发性痛经，进行性加重是内膜异位症的典型症状。本组痛经10例。⑵不孕：患者不孕率可达40% 。其原因为盆腔微环境改变影响精卵结合及运送，免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜生理功能，卵巢功能異常导致排卵障碍和黄体形成不良等。⑶月经失调：部分患者因黄体功能不健全或无排卵而出现月经期前后阴道少许流血、经期延长、或周期紊乱。若合并子宫腺肌病，可出现经量增多。⑷性交痛：病灶位于宫底韧带、子宫直肠陷凹的患者，性交时可出现盆腔深部疼痛。⑸急性腹痛：较大的卵巢子宫内膜异位囊肿发生破裂时，可产生剧烈腹痛。本组急性腹痛1例。⑹其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜生长时均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。⑺体征：较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在妇检时可扪及肿块，盆腔内膜异常症双合诊时可发现子宫后倾，固定，子宫直肠陷凹、宫底韧带处可扪及触痛性结节，或直接看到紫蓝色斑点。
2.4 根据育龄妇女有继发性痛经并进行性加重、不孕、或慢性下腹痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，结合B超检查，可初步诊断子宫内膜异位症。
2.5 治疗
2.5.1 药物治疗 ⑴口服避孕药：目的是降低垂体促性腺激素水平，导致内膜萎缩和经量减少。长期服用造成类似妊娠的人工闭经，也称假孕疗法。每日服炔诺酮5mg，炔雌醇为0.075mg，连续用药6~12个月。⑵高效孕激素：可抑制子宫内膜增生，使异位的宫内膜萎缩。一般用甲羟孕酮，每日30mg，连续用药6个月。⑶孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮片，有较强的抗孕激素作用，每日服5mg，连续用药6个月或更长时间，造成闭经，内膜萎缩。⑷孕三烯酮：为19-去甲睾酮甾体类药物，抑制FSH，LH峰值并减少LH的值，使体内雌激素水平下降，内膜蒌缩。用法：每周2次，每次2.5mg，于月经第一天开始服用，6个月为一个疗程。本组1例服用。⑸达那唑：为合成的17α-乙炔睾酮衍生物，抑制孕激素生成并增加雌、孕激素代谢，最终导致内膜萎缩，出现闭经。用法：每日2次，每次200mg，于月经第一天开始服用，连服6个月。⑹促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）：持续用药后，垂体的GnRH受体将被耗尽而呈现降调作用，使促性腺激素分泌减少，卵巢功能明显受到抑制而闭经。由于价格仰贵，临床少用。⑺三苯氧胺：非甾体激素，增强孕激素药效，减少雌激素作用，不抑制排卵，每次10mg,每日2次，连续6个月。本组8例服用。
2.5.2 手术治疗 ⑴腹腔镜手术：腹腔镜是本病的的首选治疗方法，手术创伤小，术后较少形成粘连。通过腹腔镜可用激光治疗腹膜和卵巢表面的病灶，提高妊娠率。有输卵管周围粘连及卵巢子宫内膜异位囊肿者，可分离粘连，剔除囊肿。⑵经腹手术：对要求生育的年轻患者，行保守手术：保留子宫、输卵管和正常卵巢组织，清除卵巢及盆、腹膜的子宫内膜异位病灶，分离粘连。但复发率较高。对症状严重且无生育要求的中年患者，行半保留手术：切除子宫及盆腔病灶，保留正常的卵巢或部分卵巢。对症状严重且合并子宫腺肌病的患者可行根治性手术：即行全子宫切除及双侧附件切除术。术后不需服药，也不会复发。
2.5.3 手术与药物联合治疗 术前给予3~6个月药物治疗使异位病灶缩小再手术。
2.5.4 不孕的治疗 药物治疗对改变生育状况帮助不大，希望妊娠者不宜用药物巩固治疗，应行促排卵治疗。本组2例不孕患者术后半年怀孕，不需药物治疗。
2.6 劝导晚婚妇女，尽早生育；及时发现和治疗引起经血潴留疾病，如无孔处女膜、阴道粘连等；防止医源性子宫内膜异位症发生，通水时选择月经干净3~7天。
参考文献
［1］乐杰主编.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:325-331
［2］张惜阴主编.实用妇产科学.第２版.北京：人民卫生出版社，2003:745-749
［3］陈郡梅，任晓秋，张凤霞等.青春期子宫内膜异位症17例临床分析.中外健康文摘,2007.12(4):1606
【关键词】 子宫内膜异位症；临床特点；治疗
子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织，在子宫内膜和肌层以外的部位生长，并出现周期性出血而引起的一种常见妇科病。现将本人收治的22例子宫内膜异位症作回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄 18岁~45岁，3例未婚，19例已婚。9例已婚未育，10例已婚已育。3例为1次囊肿剔除术后复发，1例为2次术后复发。
1.2 临床特点 发现盆腔囊性包块21例，其中12例为单侧，9例为双侧；痛经10例；不孕8例；月经失调4例；性交痛5例；急性腹痛1例；4例合并子宫增大；3例伴子宫直肠陷凹触痛性结节。
1.3 治疗
1.3.1 手术治疗 22例均手术治疗。4例腹腔镜手术,剔除卵巢子宫内膜异位囊肿,分离粘连。18例经腹手术，其中12例行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，4例行一侧附件切除术，2例因合并子宫腺肌病，行全子宫切除加一侧附件切除术。
1.3.2 药物治疗 8例术后服用三苯氧胺，每次10mg,每日2次，连续6个月。1例为2次术后复发（单侧），囊肿约70mm×80mm大小，入院后行第三次手术，囊肿清除除术，术后服用孕三烯酮胶囊，每次2.5mg，每周2次，月经期第一天开始服药，连续6个月；停药半年，囊肿又复发，再次按原方案服孕三烯酮胶囊，服药3个月囊肿消退。
1.4 病理检查 22例病灶均镜下可见子宫内膜样细胞。
1.5 随访1年，6例复发，16例未见复发，3例妊娠。
2 讨论
2.1 子宫内膜异位症其发病机理至今未清，目前主要有以下5点学说：⑴子宫内膜种植学说：经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流至盆腔，种植在盆腔腹膜和卵巢表面，形成子宫内膜异位症。⑵淋巴及静脉播散学说：盆腔淋巴结和盆腔静脉中有子宫内膜组织，子宫内膜可通过淋巴和静脉播散。⑶体腔上皮化生学说：卵巢的生发上皮、腹膜和胸膜等，与子宫及输卵管一样，均来源于原始体腔上皮。这些组织，在反复受到某些因素，如炎症、激素或经血等刺激后，可有子宫内膜衍化。⑷遗传学说：子宫内膜异位症与谷胱甘肽转移酶、半乳糖和雌激素受体的基因多态性有关，提示该病可能通过基因或多基因遗传。⑸免疫学说：免疫调节异常，表现为免疫监视、免疫杀伤功能的细胞等细胞毒作用减弱，不能有效清除异位内膜；免疫活性细胞释放大量具有不同生物活性的细胞因子促进异位内膜存活、增殖并导致局部纤维增生、粘连。
2.2 子宫内膜异位症的基本病理变化是异位的子宫内膜受卵巢激素的影响，出现周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿形成或与邻近器官粘连。约80%位于卵巢，卵巢子宫内膜异位症是由于病灶反复出血，囊泡内积血增多，并向卵巢深部扩张，逐步形成一个灰蓝色的卵巢囊肿。囊内充满稠厚的巧克力色液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。本组22例均为卵巢巧克力囊肿。位于阴道直肠隔、宫底韧带处的深处病灶，是由于伴有平滑肌和纤维组织增生，而形成坚硬的结节。本组3例伴子宫直肠陷凹触痛性结节。
内膜异位症是良性疾病，但其中少数可发生恶变。文献报告恶变率小于1% 。
2.3 临床表现：⑴痛经：其原因为异位病灶受周期性卵巢激素影响而出现类似月经周期变化的下腹痛。继发性痛经，进行性加重是内膜异位症的典型症状。本组痛经10例。⑵不孕：患者不孕率可达40% 。其原因为盆腔微环境改变影响精卵结合及运送，免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜生理功能，卵巢功能異常导致排卵障碍和黄体形成不良等。⑶月经失调：部分患者因黄体功能不健全或无排卵而出现月经期前后阴道少许流血、经期延长、或周期紊乱。若合并子宫腺肌病，可出现经量增多。⑷性交痛：病灶位于宫底韧带、子宫直肠陷凹的患者，性交时可出现盆腔深部疼痛。⑸急性腹痛：较大的卵巢子宫内膜异位囊肿发生破裂时，可产生剧烈腹痛。本组急性腹痛1例。⑹其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜生长时均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。⑺体征：较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在妇检时可扪及肿块，盆腔内膜异常症双合诊时可发现子宫后倾，固定，子宫直肠陷凹、宫底韧带处可扪及触痛性结节，或直接看到紫蓝色斑点。
2.4 根据育龄妇女有继发性痛经并进行性加重、不孕、或慢性下腹痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，结合B超检查，可初步诊断子宫内膜异位症。
2.5 治疗
2.5.1 药物治疗 ⑴口服避孕药：目的是降低垂体促性腺激素水平，导致内膜萎缩和经量减少。长期服用造成类似妊娠的人工闭经，也称假孕疗法。每日服炔诺酮5mg，炔雌醇为0.075mg，连续用药6~12个月。⑵高效孕激素：可抑制子宫内膜增生，使异位的宫内膜萎缩。一般用甲羟孕酮，每日30mg，连续用药6个月。⑶孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮片，有较强的抗孕激素作用，每日服5mg，连续用药6个月或更长时间，造成闭经，内膜萎缩。⑷孕三烯酮：为19-去甲睾酮甾体类药物，抑制FSH，LH峰值并减少LH的值，使体内雌激素水平下降，内膜蒌缩。用法：每周2次，每次2.5mg，于月经第一天开始服用，6个月为一个疗程。本组1例服用。⑸达那唑：为合成的17α-乙炔睾酮衍生物，抑制孕激素生成并增加雌、孕激素代谢，最终导致内膜萎缩，出现闭经。用法：每日2次，每次200mg，于月经第一天开始服用，连服6个月。⑹促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）：持续用药后，垂体的GnRH受体将被耗尽而呈现降调作用，使促性腺激素分泌减少，卵巢功能明显受到抑制而闭经。由于价格仰贵，临床少用。⑺三苯氧胺：非甾体激素，增强孕激素药效，减少雌激素作用，不抑制排卵，每次10mg,每日2次，连续6个月。本组8例服用。
2.5.2 手术治疗 ⑴腹腔镜手术：腹腔镜是本病的的首选治疗方法，手术创伤小，术后较少形成粘连。通过腹腔镜可用激光治疗腹膜和卵巢表面的病灶，提高妊娠率。有输卵管周围粘连及卵巢子宫内膜异位囊肿者，可分离粘连，剔除囊肿。⑵经腹手术：对要求生育的年轻患者，行保守手术：保留子宫、输卵管和正常卵巢组织，清除卵巢及盆、腹膜的子宫内膜异位病灶，分离粘连。但复发率较高。对症状严重且无生育要求的中年患者，行半保留手术：切除子宫及盆腔病灶，保留正常的卵巢或部分卵巢。对症状严重且合并子宫腺肌病的患者可行根治性手术：即行全子宫切除及双侧附件切除术。术后不需服药，也不会复发。
2.5.3 手术与药物联合治疗 术前给予3~6个月药物治疗使异位病灶缩小再手术。
2.5.4 不孕的治疗 药物治疗对改变生育状况帮助不大，希望妊娠者不宜用药物巩固治疗，应行促排卵治疗。本组2例不孕患者术后半年怀孕，不需药物治疗。
2.6 劝导晚婚妇女，尽早生育；及时发现和治疗引起经血潴留疾病，如无孔处女膜、阴道粘连等；防止医源性子宫内膜异位症发生，通水时选择月经干净3~7天。
参考文献
［1］乐杰主编.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:325-331
［2］张惜阴主编.实用妇产科学.第２版.北京：人民卫生出版社，2003:745-749
［3］陈郡梅，任晓秋，张凤霞等.青春期子宫内膜异位症17例临床分析.中外健康文摘,2007.12(4):1606