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编者按：历经30年的巨变，医疗卫生改革和中国总体改革一样，面临着一系列深层次的问题。最近出台的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，公示社会，广泛征求意见。这次医改涉及一系列的问题：是以政府主导、市场为辅，还是充分发挥市场的作用?在医疗卫生保障体制中，政府、社会、个人究竟应该起什么样的作用?这些都是我们必须面对的问题。本刊摘编一些专家与学者的意见，供读者参考。
最近公布了医改方案征求意见稿。社会政策制定向社会公示本身就是一种进步，值得赞许。方案提出基本医疗卫生制度，它的指导思想、基本原则、总体目标，总体上符合国际大趋势。但是，实现这些思想、原则和目标的体制、机制、体系等诸多操作性细节却没有充分展开。或者可以说意见稿是一个各方妥协的产物，所以它的体制、机制、体系无法表达清楚。如果医改的体系、体制、机制不成熟，那么，它的思想、原则、目标在未来的实现过程中就会扭曲，医改最终也不可能成功。
在具体评价这次医改方案之前我们需要了解医改的背景。
1949年之后，中国的医疗卫生体制可以分为三个阶段：第一个阶段是1949年到1979年，在计划经济的大背景下，仿照苏联模式，建立了公共筹资、公共服务、公共管理三位一体的医卫体制。第一次卫生改革始于1985年，主要是把经济部门“放权让利”的改革引入卫生改革，改革的原因是财政分灶吃饭之后，政府对医院的投入减少，医院不得不通过一些盈利性的行为来弥补收入的不足，“自主经营，自负盈亏”。在经济部门制度创新的大背景下，1997年国务院通过“卫生改革与发展决议”，进行了第二次卫生改革，其主导思想是市场导向，既强调医院在市场中的发展，也强调它的社会保障功能，但结果是强化了医院的逐利行为。
以往两次改革的方向是逐渐从计划模式向市场模式的演进，是对计划体制下三位一体的卫生体制的逐步分离。如果说第一次改革的核心问题是引入市场机制，形成“自主”的医疗服务，那么第二次改革的核心问题是引入了购买方——建立社会保障部，与服务提供方的卫生部相分离——即筹资与服务的分离。然而，由于政府卫生投入减少，医院逐利行为愈趋严重，“看病难、看病贵”遂成为第三次医改的前奏。但在“看病难、看病贵”后面，是一系列的机制性、体制性的问题。这也是2007年以来第三次卫生改革所面临的问题。第三次卫生改革强调社会公平，要求政府加大投入，同时区分政府与市场的作用。
但第三次卫生改革面临的问题首先是“公共品牌、私营行为”的医疗卫生服务体系。政府对医疗服务的投入只占7％，我们的医院叫公立医院，但它的行为大都是私营行为，而且是政府垄断经营，私营医疗服务只占总数的3％。这使医院能够尽可能地追逐自身利益，患者却无从选择服务，加上信息不对称，没有办法维护自己的合法权益。
其次是公共筹资不足、不公平。就中外192个国家的卫生投入、政府投入的比较分析看，目前中国的人均卫生费用比较低(这是因为我们的人口多、分母太大)，但总体卫生投入规模是适中的——这是一个重要的结论。在国民收入大约在2500美元～7000美元的国家中(以购买力平价计)，中国卫生投入的规模是中等的，我们的问题主要是结构问题：城市人口、有钱人可以享受更好的医疗服务，农村人口、广大弱势人群没有钱看病，这造成巨大的不公平，也造成中国个人投入卫生费用太高——这是我们得出的结论。而问题的核心是体制性的。
再次是滞后的行政管理体制。这包括两个方面，其一是中国有很多垂直系统提供同一类型服务，造成巨大的资源浪费和机构的重复设置。比如，中国公共卫生初级保健服务体系就涉及传统体系遗留的防疫和妇幼两个体系，目前又在建设社区卫生服务体系，这就需要重新整合这三个体系。其二是中国卫生服务体系的设置一般是由行政主管部门加上附属的服务机构，这种传统的控制型政府管理模式，导致行政主管部门监管不力，而且易于滋生腐败。
以上问题确实要求建立一个更好的社会保障系统，建立能够给社会带来公平、高效、高质量的卫生服务体系。但是，这需要理清行政管理机构和卫生服务机构之间的关系，卫生治理关系的清晰是政府卫生投入的前提条件。否则，政府投入就会面临一个黑洞，就可能造成巨大的浪费。
那么，这次医疗卫生体制改革的方案问题出在哪里?
第一，健康理念本身尚未根深蒂固的确立，尽管提出了坚持以人为本。健康的理念，国际上有三个：一是赋权，二是福利，三是权利，总之不是特权。中国的第三次卫生改革意识到了这个问题，健康不是经济发展的手段，而是发展本身，是发展目标，这是一个很大的进步。因此，它的基本原则和指导思想很正确，健康作为人的基本权利，作为重要的重构卫生体系的价值取向的认识很到位，但是操作上还有一些问题。第三次卫生改革最重要的是要强调个人自主的健康观，这可以从三个方面来考虑：首先考虑个人与国家的关系，过去我们搞计划经济的时候，认为个人是附属的，这次改革必须要有个人自主的健康观，而且要落实在体系、体制和机制中，这是最重要的一条。具体来说，个人有权选择健康，选择服务，自主安排自己的健康，而不是被恩赐。其次，计划的方式安排服务有可能强化供方的权力，不利于分权和个人自主。只有把权力分散之后才能带来长久的公平，这是很重要的一条。第三，健康作为个人权利的这种价值观在医改具体的体制上没有体现出来，因此，尽管第三次卫生改革的指导思想，基本原则和总体目标思考成熟，但在实现它的体系方面则发生了扭曲。
第二，对变化的社会没有充分的应对。第三次卫生改革还是以一种较传统的想法去考虑医疗改革问题，没有考虑到社会的变化，没有对社会变化做出充分的应对措施。中国目前已经具备实现“库兹涅茨”转移的条件，这是蔡昉教授2008年的研究结果。中国有两亿多的农村人口转移到城市了，含义就是在中国有2.5亿农民工，这是健康服务的大群体，虽然改革方案中提及服务农民工，但是很不充分。改革方案中有三个体系：合作医疗、城镇居民保险、城乡医疗救助，这些体系都提到了农民工，但是这么一个大的人口群体究竟通过什么方式安排、提供服务，方案里没有充分反映。管理方面也没有进行充分的体现。这就是对变化的社会没有进行充分的应对。
第三，滞后的行政管理体制，这是一个共识。我们使用的治理模式还是传统的控制型模式，主管行政部门控制服务机构，表现在医卫方面就是行政管理、医卫服务不分，这在社会主义初级阶段难免伴有各种利益关系的掺杂，并使政府卫生投入偏离人群健康需求，这在计划经济阶段已是彰显的事实。如果按照现代治理模式，按照服务型政府的模式来说，主管行政部门与服务机构之间的关系是松散的，不是一种控制的关系：对服务机构来说，行政部门不再是它的保护伞，父爱主义的潜意识得以消除；对于行政机构来说，也不能再从服务机构那里寻租，独立事业法人就得以形成。从第一种模式到第二种模式的转变，这中间涉及到服务的管办分离、管理的独立结构、独立的法人结构，涉及到政府治理改革。这些问题在医改方案中都没有充分体现，但政府治理改革的改革意志最终决定整个医疗卫生机制和体制的扭曲程度。所以，滞后的行政管理体制最终会影响整个卫生改革。
第四，缺乏必要的技术和信息准备。这在业内已很清楚。
所以，第三次卫生改革与中国社会转型和政府转型密切联系。我们期望，随着中国社会转型和政府转型的不断展开，公共管理与医疗卫生公共服务不断分离，社团和专业团体的技术监管将替代政府的行政任命式监督。随着保险基金管理机构的发育，它将逐步成长为实在的购买方，政府则蜕变成为监管型政府。卫生计划体制将完成向市场机制的漫长演进，三位一体的筹资、管理、服务最终分离。届时，随着政府向弱势群体投入，农村将是一个“计划下的医疗市场”；基于公平考虑的社会正义将得到改善。随着管办分离、医药分离有实质性的操作，城市将会出现一个“管制下的医疗市场”；基于自由考虑的社会正义将得到改善，信息将发挥巨大作用，个人将有更多的自主权去选择卫生服务。
最近公布了医改方案征求意见稿。社会政策制定向社会公示本身就是一种进步，值得赞许。方案提出基本医疗卫生制度，它的指导思想、基本原则、总体目标，总体上符合国际大趋势。但是，实现这些思想、原则和目标的体制、机制、体系等诸多操作性细节却没有充分展开。或者可以说意见稿是一个各方妥协的产物，所以它的体制、机制、体系无法表达清楚。如果医改的体系、体制、机制不成熟，那么，它的思想、原则、目标在未来的实现过程中就会扭曲，医改最终也不可能成功。
在具体评价这次医改方案之前我们需要了解医改的背景。
1949年之后，中国的医疗卫生体制可以分为三个阶段：第一个阶段是1949年到1979年，在计划经济的大背景下，仿照苏联模式，建立了公共筹资、公共服务、公共管理三位一体的医卫体制。第一次卫生改革始于1985年，主要是把经济部门“放权让利”的改革引入卫生改革，改革的原因是财政分灶吃饭之后，政府对医院的投入减少，医院不得不通过一些盈利性的行为来弥补收入的不足，“自主经营，自负盈亏”。在经济部门制度创新的大背景下，1997年国务院通过“卫生改革与发展决议”，进行了第二次卫生改革，其主导思想是市场导向，既强调医院在市场中的发展，也强调它的社会保障功能，但结果是强化了医院的逐利行为。
以往两次改革的方向是逐渐从计划模式向市场模式的演进，是对计划体制下三位一体的卫生体制的逐步分离。如果说第一次改革的核心问题是引入市场机制，形成“自主”的医疗服务，那么第二次改革的核心问题是引入了购买方——建立社会保障部，与服务提供方的卫生部相分离——即筹资与服务的分离。然而，由于政府卫生投入减少，医院逐利行为愈趋严重，“看病难、看病贵”遂成为第三次医改的前奏。但在“看病难、看病贵”后面，是一系列的机制性、体制性的问题。这也是2007年以来第三次卫生改革所面临的问题。第三次卫生改革强调社会公平，要求政府加大投入，同时区分政府与市场的作用。
但第三次卫生改革面临的问题首先是“公共品牌、私营行为”的医疗卫生服务体系。政府对医疗服务的投入只占7％，我们的医院叫公立医院，但它的行为大都是私营行为，而且是政府垄断经营，私营医疗服务只占总数的3％。这使医院能够尽可能地追逐自身利益，患者却无从选择服务，加上信息不对称，没有办法维护自己的合法权益。
其次是公共筹资不足、不公平。就中外192个国家的卫生投入、政府投入的比较分析看，目前中国的人均卫生费用比较低(这是因为我们的人口多、分母太大)，但总体卫生投入规模是适中的——这是一个重要的结论。在国民收入大约在2500美元～7000美元的国家中(以购买力平价计)，中国卫生投入的规模是中等的，我们的问题主要是结构问题：城市人口、有钱人可以享受更好的医疗服务，农村人口、广大弱势人群没有钱看病，这造成巨大的不公平，也造成中国个人投入卫生费用太高——这是我们得出的结论。而问题的核心是体制性的。
再次是滞后的行政管理体制。这包括两个方面，其一是中国有很多垂直系统提供同一类型服务，造成巨大的资源浪费和机构的重复设置。比如，中国公共卫生初级保健服务体系就涉及传统体系遗留的防疫和妇幼两个体系，目前又在建设社区卫生服务体系，这就需要重新整合这三个体系。其二是中国卫生服务体系的设置一般是由行政主管部门加上附属的服务机构，这种传统的控制型政府管理模式，导致行政主管部门监管不力，而且易于滋生腐败。
以上问题确实要求建立一个更好的社会保障系统，建立能够给社会带来公平、高效、高质量的卫生服务体系。但是，这需要理清行政管理机构和卫生服务机构之间的关系，卫生治理关系的清晰是政府卫生投入的前提条件。否则，政府投入就会面临一个黑洞，就可能造成巨大的浪费。
那么，这次医疗卫生体制改革的方案问题出在哪里?
第一，健康理念本身尚未根深蒂固的确立，尽管提出了坚持以人为本。健康的理念，国际上有三个：一是赋权，二是福利，三是权利，总之不是特权。中国的第三次卫生改革意识到了这个问题，健康不是经济发展的手段，而是发展本身，是发展目标，这是一个很大的进步。因此，它的基本原则和指导思想很正确，健康作为人的基本权利，作为重要的重构卫生体系的价值取向的认识很到位，但是操作上还有一些问题。第三次卫生改革最重要的是要强调个人自主的健康观，这可以从三个方面来考虑：首先考虑个人与国家的关系，过去我们搞计划经济的时候，认为个人是附属的，这次改革必须要有个人自主的健康观，而且要落实在体系、体制和机制中，这是最重要的一条。具体来说，个人有权选择健康，选择服务，自主安排自己的健康，而不是被恩赐。其次，计划的方式安排服务有可能强化供方的权力，不利于分权和个人自主。只有把权力分散之后才能带来长久的公平，这是很重要的一条。第三，健康作为个人权利的这种价值观在医改具体的体制上没有体现出来，因此，尽管第三次卫生改革的指导思想，基本原则和总体目标思考成熟，但在实现它的体系方面则发生了扭曲。
第二，对变化的社会没有充分的应对。第三次卫生改革还是以一种较传统的想法去考虑医疗改革问题，没有考虑到社会的变化，没有对社会变化做出充分的应对措施。中国目前已经具备实现“库兹涅茨”转移的条件，这是蔡昉教授2008年的研究结果。中国有两亿多的农村人口转移到城市了，含义就是在中国有2.5亿农民工，这是健康服务的大群体，虽然改革方案中提及服务农民工，但是很不充分。改革方案中有三个体系：合作医疗、城镇居民保险、城乡医疗救助，这些体系都提到了农民工，但是这么一个大的人口群体究竟通过什么方式安排、提供服务，方案里没有充分反映。管理方面也没有进行充分的体现。这就是对变化的社会没有进行充分的应对。
第三，滞后的行政管理体制，这是一个共识。我们使用的治理模式还是传统的控制型模式，主管行政部门控制服务机构，表现在医卫方面就是行政管理、医卫服务不分，这在社会主义初级阶段难免伴有各种利益关系的掺杂，并使政府卫生投入偏离人群健康需求，这在计划经济阶段已是彰显的事实。如果按照现代治理模式，按照服务型政府的模式来说，主管行政部门与服务机构之间的关系是松散的，不是一种控制的关系：对服务机构来说，行政部门不再是它的保护伞，父爱主义的潜意识得以消除；对于行政机构来说，也不能再从服务机构那里寻租，独立事业法人就得以形成。从第一种模式到第二种模式的转变，这中间涉及到服务的管办分离、管理的独立结构、独立的法人结构，涉及到政府治理改革。这些问题在医改方案中都没有充分体现，但政府治理改革的改革意志最终决定整个医疗卫生机制和体制的扭曲程度。所以，滞后的行政管理体制最终会影响整个卫生改革。
第四，缺乏必要的技术和信息准备。这在业内已很清楚。
所以，第三次卫生改革与中国社会转型和政府转型密切联系。我们期望，随着中国社会转型和政府转型的不断展开，公共管理与医疗卫生公共服务不断分离，社团和专业团体的技术监管将替代政府的行政任命式监督。随着保险基金管理机构的发育，它将逐步成长为实在的购买方，政府则蜕变成为监管型政府。卫生计划体制将完成向市场机制的漫长演进，三位一体的筹资、管理、服务最终分离。届时，随着政府向弱势群体投入，农村将是一个“计划下的医疗市场”；基于公平考虑的社会正义将得到改善。随着管办分离、医药分离有实质性的操作，城市将会出现一个“管制下的医疗市场”；基于自由考虑的社会正义将得到改善，信息将发挥巨大作用，个人将有更多的自主权去选择卫生服务。