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[摘 要] 目的：比较后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术与肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床疗效及安全性。方法：2011年1月—2014年12月收治的31例乳糜尿患者，根据患者术式将其分为肾蒂淋巴管结扎术组（A组，12例），观察组B组及对照后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术组（B组，19例）比较两组患者手术情况、临床疗效及并发症发生情况。结果：B组手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠功能恢复时间、住院天数、显著低于A组，其手术治疗费用显著高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者引流管拔除时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后乳糜试验转为阴性。B组并发症发生率为5.00%，显著低于A组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者平均随访时间（1.71±0.53）年，均未见乳糜尿复发。结论：后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术可有效治疗乳糜尿、防止复发，且具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势，其确切的疗效及良好的安全性值得肯定。
[关键词] 后腹腔镜；肾蒂淋巴管剥脱术；乳糜尿；微创
中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-045-03
DOI：10.11876/mimt201606017
乳糜尿常见病因分为寄生虫性和非寄生虫性，多由丝虫病引起，死亡的丝虫刺激淋巴管，引发淋巴管病变、淋巴管瘘，继而造成乳糜液进入肾脏集合系统，导致尿液呈乳白色[1]。治疗方案包括药物治疗及肾盂灌注等，但重度乳糜尿需以肾蒂淋巴管剥脱术、腹股沟淋巴管大隐静脉吻合术等外科术式治疗[2]。研究表明，乳糜尿的发生多由淋巴系统动力学改变导致，瘀滞的淋巴液逆向流入肾内薄弱的淋巴管、溃入尿路是引发尿液性状改变的主要原因[3]。该理论为肾蒂淋巴管剥脱术的临床应用提供了基础依据。为明确后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿的临床效果及安全性，本研究以我院收治的31例患者为研究对象，进行了前瞻性研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取我院2011年1月—2014年12月收治的31例乳糜尿患者，均经高脂饮食1 d后行膀胱镜检查，单侧乳糜试验阳性，确诊乳糜尿[4]，根据患者术式分为肾蒂淋巴管结扎术组（A组，12例），B组后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术组（B组，19例）。患者均知情同意并签字确认。两组患者年龄、体重、性别、血红蛋白水平、发病位置等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
A组患者行肾蒂淋巴管结扎，持续硬膜外麻醉，取健侧卧位。自患侧11肋或12肋下入路，游离肾周组织，暴露肾蒂，对肾蒂、附近淋巴管扩张情况进行探查，而后于肾动脉、肾静脉、肾盂周围间，异位血管旁淋巴管，依次行游离、切断、结扎，将输尿管上段分离约2～3 cm，根据情况加行静脉吻合术，缝合切口结束手术。
B组患者接受后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗，全麻，取健侧侧折刀位，建立腹膜后腔，保持气腹压力在15 mmHg范围内[5]。沿背侧将肾周筋膜打开，并切开肾周脂肪囊，游离肾脏表面、肾周脂肪囊，钝性分离肾包膜，在保留部分肾上极的基础上完全游离肾组织，游离输尿管上段5 cm，剥离输尿管及肾盂旁淋巴管及周围脂肪组织，离断动静脉淋巴管，而后将肾蒂血管、输尿管上段完全剥离，明确肾脏无动静脉、输尿管外其他组织连接后，再次观察是否存在未结扎淋巴管[6]。使用Hem-o-lok夹闭，止血，留置引流管，结束手术。
1.3 观察指标
手术情况：记录两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠功能恢复时间、引流管拔除时间、手术治疗费用、住院费用、住院天数等手术情况，并比较。
并发症：记录两组患者术后肺部感染、切口感染及体温>38.5℃发生率[7]，比较其手术安全性。
随访：采用电话随访、家庭访视、门诊随诊等形式，对患者进行为期1～3年随访，随访中主要观察其乳糜尿复发情况，随访中再次发现患侧乳糜试验阳性即判定为乳糜尿复发。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
B组手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠功能恢复时间、住院天数、显著低于A组，其手术治疗费用显著高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者引流管拔除时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。两组患者术后乳糜试验转为阴性。
2.2 并发症及随访
B组并发症发生率为5.00%，显著低于A组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。两组患者均获得有效随访，平均随访时间（1.21±0.53）年，均未见乳糜尿复发。
3 讨论
乳糜尿是淋巴管与泌尿系统之间建立异常通道，，患者摄入的脂肪、蛋白质大多自尿液排出，长此以往导致营养不良，同时，尿液中带走的大量淋巴细胞可造成淋巴系统调节能力不足，继而引发免疫功能减退，为各类感染性疾病的侵袭创造了有利条件[7-8]。保守方案治疗乳糜尿，即控制蛋白质、脂肪摄入，口服肾盂灌注药物等，效果不够理想[9-10]。
传统肾蒂淋巴管结扎术是临床使用率最高的手术方案，该术式有着确切的治疗效果，且能够有效防止复发[11]，本研究A组患者术后乳糜试验全部转阴，且随访期间未见复发，印证了该方案良好的效果。但传统术式需在腰间作一较大切口并切断腰背肌群，且肾蒂血管分离过程中需对腹膜后组织实施广泛分离、对肾脏进行反复牵拉，进一步增加了手术创伤，故患者术后恢复速度较慢，并发症发生风险较高[12]。随着医学技术的进步，腔镜技术不断发展与成熟，肾蒂淋巴管结扎术成为目前最有效的治疗方法[13]。 后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗，其手术共包括3个步骤，依次为：广泛分离肾周脂肪囊，剥离结扎肾动静脉旁淋巴管及输尿管上段肾盂旁淋巴管，肾脏固定。这一术式的本质即为开放手术在腹腔镜领域的延伸，故可达到与开放手术相当的疗效[13]。通过临床实践，我们将后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术的体会进行了总结：1）持续硬膜外麻醉往往导致患者呼吸动度偏高，不利于肾动静脉间淋巴管游离时血管保护[14-15]，故建议行气管插管全身麻醉；2）术中可使用无损钳夹闭副肾动脉与异位肾动脉，并注重鉴别肾动脉与扩张淋巴管间区别，避免误操作；3）术中操作应保持轻柔、精细，严格避免后腹膜损伤，以防CO2进入腹腔导致的操作空间减少、手术难度上升[16]；若后腹膜不慎发生损伤，可使用腹膜后或肾周脂肪堵塞直径<1 cm的缺口，若缺口直径超过1 cm则应先吸净腹腔内CO2，而后使用钛夹进行夹闭[17]；4）肾动静脉解剖时应将血管鞘打开，避免血管间淋巴管漏扎导致的复发；5）肾下极脂肪囊分离时不建议完全，以使其形成兜状区域，避免术后肾下垂的发生[18]。
总体而言，后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿有着良好的临床疗效及安全性，其微创的优势对患者术后早期恢复亦发挥了积极意义。
参 考 文 献
[1] Tang L， Yu D X， Fang W H， et al. Brief Communication Modified technique of renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria through the laparoscopic surgery[J]. Int J Clin Exp Med， 2014， 7（9）： 2916-2920.
[2] Liu B， Zhang J， Li J， et al. Modified Retroperitoneoscopic Renal Pedicle Lymphatic Disconnection for Intractable Chyluria[J]. Urology， 2014， 83（5）： 1195-1198.
[3] Yamashita K， Ito F， Ito K， et al. Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria following abdominal surgery[J]. Japanese Journal of Endourology， 2013， 26（1）： 142-144.
[4] 闫泽晨， 贾占奎， 顾朝辉， 等. 后腹腔镜肾上极筋膜悬吊结扎法肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿 （附 16 例报告）[J]. 临床泌尿外科杂志， 2013， 28（3）： 193-195.
[5] Barman N， Palese M. Robotic surgery for treatment of chyluria[J]. Journal of robotic surgery， 2016， 10（1）： 1-4.
[6] Zhang C J， Chen R F， Zhu H T， et al. Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria in presence of complex renal vasculature[J]. Urology， 2012， 80（6）： 1273-1276.
[7] 许纯孝. 临床泌尿外科学[M]. 山东科学技术出版社， 2007.
[8] PARTHASARATHY S， MILLER F H， CASALINO D D. Chyluria.[J]. Urology， 2012， 187（5）：1856-1857.
[9] Wang L， Ou Z， Chen H， et al. Learning curve for retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for intractable chyluria： a single surgeon’s experience[J]. Urology journal， 2012， 9（3）： 562.
[10] 曹润福， 王共先， 孙庭，等. 110例乳糜尿的治疗分析[C]// 全国泌尿外科学术会议. 2008.
[11] Komeya M， Sahoda T， Sugiura S， et al. Chyluria after partial nephrectomy： A rare but considerable complication[J]. Int J Urol， 2013， 20（2）： 242-245.
[12] 李旵灿. 腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿[D]. 合肥：安徽医科大学， 2009.
[13] Ghahremani G G. Editorial Comment to Chyluria after partial nephrectomy： A rare but considerable complication[J]. Int J Urol， 2013， 20（2）： 245-246.
[14] 覃智标， 雷华， 黄瑞旭， 等. 经后腹膜腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效观察[J]. 微创医学， 2015， 10（2）： 229-230.
[15] Zhang Y， Zeng J， Zhang K， et al. Surgical management of intractable chyluria： a comparison of retroperitoneoscopy with open surgery[J]. Urologia internationalis， 2012， 89（2）： 222-226.
[16] Kumar R， Hemal A K. Retroperitoneal renal laparoscopy[J]. Int Urol Nephrol， 2012， 44（1）： 81-89.
[17] Cai W， Li H Z， Zhang X， et al. Medial arcuate ligament： a new anatomic landmark facilitates the location of the renal artery in retroperitoneal laparoscopic renal surgery[J]. Journal of Endourology， 2013， 27（1）： 64-67.
[18] Pua U， Png K S， Tan T S M. Intranodal Lymphangiography in Chyluria[J]. J Vasc Interv Radiol， 2015， 26（12）： 1839.
[关键词] 后腹腔镜；肾蒂淋巴管剥脱术；乳糜尿；微创
中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-045-03
DOI：10.11876/mimt201606017
乳糜尿常见病因分为寄生虫性和非寄生虫性，多由丝虫病引起，死亡的丝虫刺激淋巴管，引发淋巴管病变、淋巴管瘘，继而造成乳糜液进入肾脏集合系统，导致尿液呈乳白色[1]。治疗方案包括药物治疗及肾盂灌注等，但重度乳糜尿需以肾蒂淋巴管剥脱术、腹股沟淋巴管大隐静脉吻合术等外科术式治疗[2]。研究表明，乳糜尿的发生多由淋巴系统动力学改变导致，瘀滞的淋巴液逆向流入肾内薄弱的淋巴管、溃入尿路是引发尿液性状改变的主要原因[3]。该理论为肾蒂淋巴管剥脱术的临床应用提供了基础依据。为明确后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿的临床效果及安全性，本研究以我院收治的31例患者为研究对象，进行了前瞻性研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取我院2011年1月—2014年12月收治的31例乳糜尿患者，均经高脂饮食1 d后行膀胱镜检查，单侧乳糜试验阳性，确诊乳糜尿[4]，根据患者术式分为肾蒂淋巴管结扎术组（A组，12例），B组后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术组（B组，19例）。患者均知情同意并签字确认。两组患者年龄、体重、性别、血红蛋白水平、发病位置等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
A组患者行肾蒂淋巴管结扎，持续硬膜外麻醉，取健侧卧位。自患侧11肋或12肋下入路，游离肾周组织，暴露肾蒂，对肾蒂、附近淋巴管扩张情况进行探查，而后于肾动脉、肾静脉、肾盂周围间，异位血管旁淋巴管，依次行游离、切断、结扎，将输尿管上段分离约2～3 cm，根据情况加行静脉吻合术，缝合切口结束手术。
B组患者接受后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗，全麻，取健侧侧折刀位，建立腹膜后腔，保持气腹压力在15 mmHg范围内[5]。沿背侧将肾周筋膜打开，并切开肾周脂肪囊，游离肾脏表面、肾周脂肪囊，钝性分离肾包膜，在保留部分肾上极的基础上完全游离肾组织，游离输尿管上段5 cm，剥离输尿管及肾盂旁淋巴管及周围脂肪组织，离断动静脉淋巴管，而后将肾蒂血管、输尿管上段完全剥离，明确肾脏无动静脉、输尿管外其他组织连接后，再次观察是否存在未结扎淋巴管[6]。使用Hem-o-lok夹闭，止血，留置引流管，结束手术。
1.3 观察指标
手术情况：记录两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠功能恢复时间、引流管拔除时间、手术治疗费用、住院费用、住院天数等手术情况，并比较。
并发症：记录两组患者术后肺部感染、切口感染及体温>38.5℃发生率[7]，比较其手术安全性。
随访：采用电话随访、家庭访视、门诊随诊等形式，对患者进行为期1～3年随访，随访中主要观察其乳糜尿复发情况，随访中再次发现患侧乳糜试验阳性即判定为乳糜尿复发。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
B组手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠功能恢复时间、住院天数、显著低于A组，其手术治疗费用显著高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者引流管拔除时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。两组患者术后乳糜试验转为阴性。
2.2 并发症及随访
B组并发症发生率为5.00%，显著低于A组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。两组患者均获得有效随访，平均随访时间（1.21±0.53）年，均未见乳糜尿复发。
3 讨论
乳糜尿是淋巴管与泌尿系统之间建立异常通道，，患者摄入的脂肪、蛋白质大多自尿液排出，长此以往导致营养不良，同时，尿液中带走的大量淋巴细胞可造成淋巴系统调节能力不足，继而引发免疫功能减退，为各类感染性疾病的侵袭创造了有利条件[7-8]。保守方案治疗乳糜尿，即控制蛋白质、脂肪摄入，口服肾盂灌注药物等，效果不够理想[9-10]。
传统肾蒂淋巴管结扎术是临床使用率最高的手术方案，该术式有着确切的治疗效果，且能够有效防止复发[11]，本研究A组患者术后乳糜试验全部转阴，且随访期间未见复发，印证了该方案良好的效果。但传统术式需在腰间作一较大切口并切断腰背肌群，且肾蒂血管分离过程中需对腹膜后组织实施广泛分离、对肾脏进行反复牵拉，进一步增加了手术创伤，故患者术后恢复速度较慢，并发症发生风险较高[12]。随着医学技术的进步，腔镜技术不断发展与成熟，肾蒂淋巴管结扎术成为目前最有效的治疗方法[13]。 后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗，其手术共包括3个步骤，依次为：广泛分离肾周脂肪囊，剥离结扎肾动静脉旁淋巴管及输尿管上段肾盂旁淋巴管，肾脏固定。这一术式的本质即为开放手术在腹腔镜领域的延伸，故可达到与开放手术相当的疗效[13]。通过临床实践，我们将后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术的体会进行了总结：1）持续硬膜外麻醉往往导致患者呼吸动度偏高，不利于肾动静脉间淋巴管游离时血管保护[14-15]，故建议行气管插管全身麻醉；2）术中可使用无损钳夹闭副肾动脉与异位肾动脉，并注重鉴别肾动脉与扩张淋巴管间区别，避免误操作；3）术中操作应保持轻柔、精细，严格避免后腹膜损伤，以防CO2进入腹腔导致的操作空间减少、手术难度上升[16]；若后腹膜不慎发生损伤，可使用腹膜后或肾周脂肪堵塞直径<1 cm的缺口，若缺口直径超过1 cm则应先吸净腹腔内CO2，而后使用钛夹进行夹闭[17]；4）肾动静脉解剖时应将血管鞘打开，避免血管间淋巴管漏扎导致的复发；5）肾下极脂肪囊分离时不建议完全，以使其形成兜状区域，避免术后肾下垂的发生[18]。
总体而言，后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿有着良好的临床疗效及安全性，其微创的优势对患者术后早期恢复亦发挥了积极意义。
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[4] 闫泽晨， 贾占奎， 顾朝辉， 等. 后腹腔镜肾上极筋膜悬吊结扎法肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿 （附 16 例报告）[J]. 临床泌尿外科杂志， 2013， 28（3）： 193-195.
[5] Barman N， Palese M. Robotic surgery for treatment of chyluria[J]. Journal of robotic surgery， 2016， 10（1）： 1-4.
[6] Zhang C J， Chen R F， Zhu H T， et al. Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria in presence of complex renal vasculature[J]. Urology， 2012， 80（6）： 1273-1276.
[7] 许纯孝. 临床泌尿外科学[M]. 山东科学技术出版社， 2007.
[8] PARTHASARATHY S， MILLER F H， CASALINO D D. Chyluria.[J]. Urology， 2012， 187（5）：1856-1857.
[9] Wang L， Ou Z， Chen H， et al. Learning curve for retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for intractable chyluria： a single surgeon’s experience[J]. Urology journal， 2012， 9（3）： 562.
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[14] 覃智标， 雷华， 黄瑞旭， 等. 经后腹膜腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效观察[J]. 微创医学， 2015， 10（2）： 229-230.
[15] Zhang Y， Zeng J， Zhang K， et al. Surgical management of intractable chyluria： a comparison of retroperitoneoscopy with open surgery[J]. Urologia internationalis， 2012， 89（2）： 222-226.
[16] Kumar R， Hemal A K. Retroperitoneal renal laparoscopy[J]. Int Urol Nephrol， 2012， 44（1）： 81-89.
[17] Cai W， Li H Z， Zhang X， et al. Medial arcuate ligament： a new anatomic landmark facilitates the location of the renal artery in retroperitoneal laparoscopic renal surgery[J]. Journal of Endourology， 2013， 27（1）： 64-67.
[18] Pua U， Png K S， Tan T S M. Intranodal Lymphangiography in Chyluria[J]. J Vasc Interv Radiol， 2015， 26（12）： 1839.