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目的：制定针对性措施以减少护理不良事件的发生。方法：回顾性分析2013年发生的78起护理不良事件，根据护士的工作年限、发生时间段分级进行研究。结果：78起护理不良事件中，用药错误占首位，低年资护士的发生率较高，交接班和夜班时间段的发生率较高。结论：强化核心制度的落实，合理安排护理人力资源，加强低年资护士的管理是减少护理不良事件发生的重要措施。