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【摘要】 带蒂颊脂垫具有血供丰富、易于解剖等特点，用于修复上颌窦瘘时具有手术操作简单、疗效显著、术后并发症少等优点，已为广大临床医师所重视。笔者利用带蒂颊脂垫对17例临床患者进行上颌窦瘘修复术，取得了良好的效果。
【关键词】 颊脂垫;上颌窦
颊脂垫是由一个体部和由体部延伸的四个突：颊突、翼腭突、翼突、颞突所组成，位于颊间隙、颞下间隙、翼颌间隙和翼腭窝内。颊脂垫的主要血供是颌内动脉的颊支和颞深支和面动脉的颊支，颊脂垫体部有来自面横动脉的分支，各血管分支在颊脂垫内存在广泛的吻合。以上特点使颊脂垫成为修复口腔内软组织的理想供体。而颊脂垫修复口鼻瘘可追溯到1977年，Egyedi首先报道应用带蒂颊脂垫修复口鼻瘘［1］，近几年国内对颊脂垫的临床应用日益广泛。
上颌窦缺损常见于拔除上颌磨牙过程中由于操作不当造成上颌窦与口腔相通，形成口腔-上颌窦瘘；上颌窦囊肿术后。由于口腔、上颌窦、鼻腔相互交通，上颌窦缺损后造成患者饮食与发音的功能障碍。作者采用颊脂垫修补上领窦缺损病例17例，取得了较为理想的效果，现介绍如下。
1 临床资料
本组病例共17例，其中男11例，女6例。年龄17～58岁，平均43岁。17例中拔牙术后造成上颌窦穿孔者9例；上颌窦穿孔伴发上颌窦炎者5例；囊肿术后3例。左侧13例，右侧4例。瘘口位于磨牙区牙槽突,缺损范围最小0.8 cm×1.3 cm，最大1.3 cm×2.0 cm。5例伴发上颌窦炎者行上颌窦根治术同时进行瘘口修复术。
2 手术方法
本组患者均在术前两周行常规冲洗上颌窦1次/d，酌情使用广谱抗菌素。手术均在局麻下进行，体位采取45°斜仰卧位。首先沿瘘孔边缘外3 mm处作一环形切口，完全切除上皮瘘道及炎症组织。再沿环形切口向前后各作一附加切口并延长至口腔前庭，如需做上颌窦根治术还应将切口向前后口腔前庭延伸。然后，从牙槽突和上颌骨外侧壁翻起斜形颊侧黏骨膜瓣，在颧牙槽突后方暴露颊脂垫，钝性分离颊脂垫，然后用无齿镊轻轻提拉颊脂垫前部，将其拉出并延长，由于颊脂垫质地柔软，极易变形成为理想的脂肪组织瓣形态，最后，将部分颊脂垫前移覆盖于瘘口处折断的骨质上，用3～0丝线将其无张力间断缝合在腭侧黏骨膜上，复位黏骨膜瓣，颊脂垫与颊侧粘骨瓣间断缝合，并暴露部分颊脂垫于口腔内，暴露部分不作包扎固定。
本组患者术后均使用氯己定漱口，进流食一周。同时行上颌窦根治术者，术后常规静脉点滴抗菌素1周~10 d；上颌窦内填塞的磺仿纱条于术后72 h全部去除。
3 结果
术后一周复查，暴露于口腔的颊脂垫均出现明显水肿，15例表面可见条纹状黄白色薄层组织覆盖，其余两例黄色组织不明显。
术后二周复查，13例创口I期甲级愈合，其余4例遗留0.5~2 mm不等的小瘘孔，经换药处理均愈合良好。术后6~8周后创面均完全上皮化，半年后复查，再生黏膜呈粉红色，与正常黏膜颜色基本一致，表面光滑，移植区感觉恢复，口腔前庭沟也恢复到以前深度。术后3年随访，所有患者创口愈合良好，供区形态、功能均完好。
4 讨论
4．1 颊脂垫位于颊间隙，颞下间隙，翼下颌间隙和翼腭凹内，作为一种充填物存在于不同的肌肉之间，非常柔软，易塑型，除后侧外，易与周围组织分离［2］。从口腔前庭后部切开黏膜及黏膜下层，便可轻易地剥离提取颊脂垫，使之部分或整体移动，是理想的移植组织。
4．2 一般认为脂肪组织血供差，常不能诱发成骨细胞。然而，颊垫组织确具有丰富血供。Tideman［3］从尸解中发现颊垫的动脉系统有颌内动脉的分支颊动脉和颞深动脉；有颞浅动脉的分支面横动脉；有颌外动脉的小分支，并经血管造影证实有三重血液供应.。因此应用颊脂垫瓣关闭口腔上颌窦瘘不会发生血供方面损坏，有较强的抗感染、抗吸收和组织修复能力，对创腔创口的愈合远较其他修复材料优越，可作为硬组织空腔缺损时理想的充填材料，且转移后的自体组织吸收亦少［4］。
4．3 带蒂颊脂垫修复上颌窦瘘，方法简便易行，可在局麻下进行；供区受区距离较近，缩短了手术时间，为脂肪瓣移植成功提供了又一保障；颊脂垫移植后创口位于口内，不影响面部美观，而且不适症状轻，患者痛苦相对较少；移植组织对供区没有影响。
4．4 此法虽然操作简单，但仍需注意以下问题：①颊脂垫被膜菲薄，切取组织时应紧贴包膜钝性分离，尽可能不破坏包膜；②脂肪块质地脆弱，极易呈“片”状碎裂，牵拉时不可用力过大，蒂部不可断裂，加压包扎时压力不可过大；③缝合时应在无张力下进行，缝合要严密；④对同时行上颌窦根治术的患者，术前使用抗生素，术后用碘仿砂油条填塞，但填塞不可过紧，以免颊脂垫受压过大；⑤手术中要注意保护颊脂垫周围的软组织，如深面的翼静脉丛、浅表的神经等，以防术后出现并发症；⑥创口愈合前应使用漱口水坚持每天漱口，并要进流食，注意口腔卫生，防止感染。
综上所述，带蒂颊脂垫作为修复组织具有许多优点：易于解剖分离；血供丰富；愈合快；可自行完成上皮化，不需游离植皮；易塑形；对供区功能影响较小，供区瘢痕不明显等。而带蒂颊脂垫用于上颌窦修复术具有操作简单，成活率高，疗效显著，并发症少等优点，尤其适用于缺损较大的上颌窦瘘的修复。
参考文献
［1］ Egyedi P.Utilization of the buccal fat pad for closureof oro-antral and/or oro-nasal communications. JMaxillofac Surg,1977,5:241.
［2］ 丁帆，陈关福.带蒂颊脂垫在修补口腔上颌中的作用.浙江大学学报•医学版，2000，29（1）：38-39.
［3］ Tldeman H.Use of the buccal fat Pad as a Pedicled graft J OraMaxillofae Surg，1986，44(8):435.
［4］ 梁利荣.应用颊脂垫瓣关闭口腔上颌窦瘘.口腔颌面外科杂志，2003，13（2）：164.
【关键词】 颊脂垫;上颌窦
颊脂垫是由一个体部和由体部延伸的四个突：颊突、翼腭突、翼突、颞突所组成，位于颊间隙、颞下间隙、翼颌间隙和翼腭窝内。颊脂垫的主要血供是颌内动脉的颊支和颞深支和面动脉的颊支，颊脂垫体部有来自面横动脉的分支，各血管分支在颊脂垫内存在广泛的吻合。以上特点使颊脂垫成为修复口腔内软组织的理想供体。而颊脂垫修复口鼻瘘可追溯到1977年，Egyedi首先报道应用带蒂颊脂垫修复口鼻瘘［1］，近几年国内对颊脂垫的临床应用日益广泛。
上颌窦缺损常见于拔除上颌磨牙过程中由于操作不当造成上颌窦与口腔相通，形成口腔-上颌窦瘘；上颌窦囊肿术后。由于口腔、上颌窦、鼻腔相互交通，上颌窦缺损后造成患者饮食与发音的功能障碍。作者采用颊脂垫修补上领窦缺损病例17例，取得了较为理想的效果，现介绍如下。
1 临床资料
本组病例共17例，其中男11例，女6例。年龄17～58岁，平均43岁。17例中拔牙术后造成上颌窦穿孔者9例；上颌窦穿孔伴发上颌窦炎者5例；囊肿术后3例。左侧13例，右侧4例。瘘口位于磨牙区牙槽突,缺损范围最小0.8 cm×1.3 cm，最大1.3 cm×2.0 cm。5例伴发上颌窦炎者行上颌窦根治术同时进行瘘口修复术。
2 手术方法
本组患者均在术前两周行常规冲洗上颌窦1次/d，酌情使用广谱抗菌素。手术均在局麻下进行，体位采取45°斜仰卧位。首先沿瘘孔边缘外3 mm处作一环形切口，完全切除上皮瘘道及炎症组织。再沿环形切口向前后各作一附加切口并延长至口腔前庭，如需做上颌窦根治术还应将切口向前后口腔前庭延伸。然后，从牙槽突和上颌骨外侧壁翻起斜形颊侧黏骨膜瓣，在颧牙槽突后方暴露颊脂垫，钝性分离颊脂垫，然后用无齿镊轻轻提拉颊脂垫前部，将其拉出并延长，由于颊脂垫质地柔软，极易变形成为理想的脂肪组织瓣形态，最后，将部分颊脂垫前移覆盖于瘘口处折断的骨质上，用3～0丝线将其无张力间断缝合在腭侧黏骨膜上，复位黏骨膜瓣，颊脂垫与颊侧粘骨瓣间断缝合，并暴露部分颊脂垫于口腔内，暴露部分不作包扎固定。
本组患者术后均使用氯己定漱口，进流食一周。同时行上颌窦根治术者，术后常规静脉点滴抗菌素1周~10 d；上颌窦内填塞的磺仿纱条于术后72 h全部去除。
3 结果
术后一周复查，暴露于口腔的颊脂垫均出现明显水肿，15例表面可见条纹状黄白色薄层组织覆盖，其余两例黄色组织不明显。
术后二周复查，13例创口I期甲级愈合，其余4例遗留0.5~2 mm不等的小瘘孔，经换药处理均愈合良好。术后6~8周后创面均完全上皮化，半年后复查，再生黏膜呈粉红色，与正常黏膜颜色基本一致，表面光滑，移植区感觉恢复，口腔前庭沟也恢复到以前深度。术后3年随访，所有患者创口愈合良好，供区形态、功能均完好。
4 讨论
4．1 颊脂垫位于颊间隙，颞下间隙，翼下颌间隙和翼腭凹内，作为一种充填物存在于不同的肌肉之间，非常柔软，易塑型，除后侧外，易与周围组织分离［2］。从口腔前庭后部切开黏膜及黏膜下层，便可轻易地剥离提取颊脂垫，使之部分或整体移动，是理想的移植组织。
4．2 一般认为脂肪组织血供差，常不能诱发成骨细胞。然而，颊垫组织确具有丰富血供。Tideman［3］从尸解中发现颊垫的动脉系统有颌内动脉的分支颊动脉和颞深动脉；有颞浅动脉的分支面横动脉；有颌外动脉的小分支，并经血管造影证实有三重血液供应.。因此应用颊脂垫瓣关闭口腔上颌窦瘘不会发生血供方面损坏，有较强的抗感染、抗吸收和组织修复能力，对创腔创口的愈合远较其他修复材料优越，可作为硬组织空腔缺损时理想的充填材料，且转移后的自体组织吸收亦少［4］。
4．3 带蒂颊脂垫修复上颌窦瘘，方法简便易行，可在局麻下进行；供区受区距离较近，缩短了手术时间，为脂肪瓣移植成功提供了又一保障；颊脂垫移植后创口位于口内，不影响面部美观，而且不适症状轻，患者痛苦相对较少；移植组织对供区没有影响。
4．4 此法虽然操作简单，但仍需注意以下问题：①颊脂垫被膜菲薄，切取组织时应紧贴包膜钝性分离，尽可能不破坏包膜；②脂肪块质地脆弱，极易呈“片”状碎裂，牵拉时不可用力过大，蒂部不可断裂，加压包扎时压力不可过大；③缝合时应在无张力下进行，缝合要严密；④对同时行上颌窦根治术的患者，术前使用抗生素，术后用碘仿砂油条填塞，但填塞不可过紧，以免颊脂垫受压过大；⑤手术中要注意保护颊脂垫周围的软组织，如深面的翼静脉丛、浅表的神经等，以防术后出现并发症；⑥创口愈合前应使用漱口水坚持每天漱口，并要进流食，注意口腔卫生，防止感染。
综上所述，带蒂颊脂垫作为修复组织具有许多优点：易于解剖分离；血供丰富；愈合快；可自行完成上皮化，不需游离植皮；易塑形；对供区功能影响较小，供区瘢痕不明显等。而带蒂颊脂垫用于上颌窦修复术具有操作简单，成活率高，疗效显著，并发症少等优点，尤其适用于缺损较大的上颌窦瘘的修复。
参考文献
［1］ Egyedi P.Utilization of the buccal fat pad for closureof oro-antral and/or oro-nasal communications. JMaxillofac Surg,1977,5:241.
［2］ 丁帆，陈关福.带蒂颊脂垫在修补口腔上颌中的作用.浙江大学学报•医学版，2000，29（1）：38-39.
［3］ Tldeman H.Use of the buccal fat Pad as a Pedicled graft J OraMaxillofae Surg，1986，44(8):435.
［4］ 梁利荣.应用颊脂垫瓣关闭口腔上颌窦瘘.口腔颌面外科杂志，2003，13（2）：164.