探析小柴胡汤在月经病中的应用

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  【摘 要】 小柴胡汤具有和解少阳、枢转气机的作用,能使气血阴阳达到平衡,在内、外、妇、儿多种疾病的治疗中均取得良好的临床效果。月经病是妇科的常见病、多发病,文章浅析小柴胡汤在该病中的临床应用。
  【关键词】 小柴胡汤;月经病;少阳;气血
  【中图分类号】R249.8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2018)16-0071-03
  Abstract:Xiao chaihu Tang has the function of reconciling shaoyang and around-rotating ventilator, and can balance the Yin and Yang of qi and xue. IT has achieved good clinical results in the treatment of interdisciplinary diseases such as internal medicine, surgery, gynecology and pediatrics.Menstrual disease is a common and frequent disease in gynecology, This article discusses the clinical application of Xiao Chaihu Tang in this disease.
  Keywords:Xiao Chaihu Tang ;Menstruation; Shaoyang;Qi and Xue
  月經病是妇科的常见病、多发病,主要表现为月经的周期、经期、经量等发生异常,或于月经前后、经断前后出现异常症状[1]。其病机主要为脏腑功能失常(以肝、脾、肾为主)和气血不和,治疗主要以和调脏腑功能(补肾、扶脾、疏肝)、调理气血为主。小柴胡汤能和解少阳、枢转气机,使脏腑气血阴阳达到平衡,广泛用于内、外、妇、儿多种疾病的治疗中,笔者就其在月经病治疗中的应用总结如下。
  1 小柴胡汤的作用机制
  小柴胡汤属和解剂,具有和解少阳之功,为治少阳胆火内郁、三焦不畅、枢机不利的主方。方用柴胡为君,入肝胆经,疏郁透表,黄芩为臣,清少阳胆腑邪热,柴胡、黄芩合用,透表清热,和解表里,佐以半夏、生姜降逆止呕并防少阳之邪内传太阴,人参、大枣益气健脾,扶正以助祛邪,并能御邪内传,炙甘草为佐使药,既助参、枣扶正,又能调和诸药。本方清散并用,透表清泄以和解,升降和调,升清降浊兼扶正,使三焦疏利,上下通畅,内外宣通,气机和畅,融合扶正祛邪、木土同治于一体,为和解之良方[2]。其主要用于:①本虚受邪:素体本虚,外邪直中,少阳本经受邪;②少阳阳明同病:少阳受邪未能有效治疗,欲入阳明,阳明腑实未成,如此时治从少阳,截断病势,使“上焦得通,津液得下,胃气因和”,病自向愈;③胆火内郁:少阴厥阴病经治疗,内邪外出,达于少阳,正邪交争于表里之间,少阳枢机不利,郁而化热,胆火内郁,需和解少阳,梳理气机,兼清郁热;④热入血室:妇人血室空虚,又感受外邪,表邪化热乘虚内陷,与血相结,瘀阻血室。然《经方发挥》指出:“小柴胡汤在伤寒热病中是清热剂,在六经中为和解剂,在治疗各种杂病中,又是理气解郁剂,如加入一些活血化瘀的药品,寓理血于行气药之中,它又是很理想的理血剂。”故其已被广泛用于各种妇科疾病(如月经病、妊娠病、产后病、带下病、妇科杂病、妇科手术后并发症等)的治疗中。《景岳全书·新方八略》云:“和方之制,和其不和也。”小柴胡汤治疗月经病机制主要在“和”,和解少阳,和调气血,和调脏腑。
  2 少阳枢机与月经
  2.1 少阳枢机 少阳位于太阳和阳明之间,包括手足少阳二经及其所属的胆和三焦二腑。足少阳之脉,行于身两侧,属胆络肝。胆内藏精汁而寄相火,胆汁由肝精、肝血或肝之余气化生而成,胆汁的正常排泄赖于在肝的正常疏泄作用。肝胆同司疏泄,肝气以升为主,胆气以降为顺,肝胆功能失常,就会影响气机的运行,进而影响脾胃的运化和受纳腐熟功能。胆主决断,能防御和消除某些不良精神刺激的影响,协助肝调畅气机和情志。手少阳三焦经布于胸中,散络心包,下贯膈属三焦,三焦从上至下含纳五脏六腑。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦主运行水液,能协同各脏腑完成全身水液的输布和排泄;三焦司气化而寄相火,“主持诸气”,又是全身气机上下运行的通路。胆和三焦,经脉相连,功能相关,胆腑清利则肝气调达,三焦通畅,水火气机升降自如[3]。少阳主枢而内寄相火,枢机不利易致气郁,气郁又易化火,而致火郁,少阳病常经腑同病,即经脉证候、胆腑郁热和三焦不畅同时存在。
  2.2 月经的生理 《圣济总录》云:“妇人纯阴,以血为本,以气为用,在上为乳饮,在下为月事。”说明月经以血为用,经血赖于气行,月经的产生赖于血液的充盛和气机的畅达。《素问·妇人胎产论》云:“天癸既行,皆从厥阴论之”,说明女子的月经与肝密切相关,足厥阴肝经与冲脉交会于三阴交,与任脉交会于曲骨,通过冲任和胞宫相通,参与月经的调节。肝“体阴而用阳”,主要体现在调和气血上,肝疏泄功能正常,气机畅达,才能保证藏血功能正常,肝藏血功能正常,阴血充足,才能维持肝的疏泄功能。冲脉隶属于阳明,足阳明胃经和足太阴脾经互为表里,而脾胃为气血生化之源,脾主统血,能固摄胞宫,胃主受纳,腐熟水谷,脾胃功能正常,气血充盛,血循常道,则月事应时而下。故调和肝脾、疏利三焦、调和气血在月经病的治疗中具有重要作用。
  3 小柴胡汤
  3.1 扶正祛邪,和解少阳 素体虚弱,卫阳不密,经行气血益虚,外邪犯表,营卫失调,导致经行发热,外邪犯表后很快内犯少阳,出现寒热往来,导致经行感冒,用小柴胡汤驱邪扶正,和解少阳,兼风寒者,加荆芥、防风、淡豆豉,兼风热者加桑叶、菊花、薄荷、连翘。   3.2 和调肝脾,木土同治 情志内伤,肝失疏泄,肝木乘脾而致腹痛即泄,或肝郁乘脾,脾失健运,化湿无权,湿浊下渗于大肠而为泄泻,即经行泄泻,水湿泛溢肌肤,则成经行浮肿,可用小柴胡汤疏肝健脾,加茯苓、白术、陈皮理气健脾渗湿。肝气郁滞,克伐脾胃,乳络不畅,则出现经行乳房胀痛,可用小柴胡汤疏肝理脾,加橘核、夏枯草、王不留行通络散结。
  3.3 疏利肝胆,兼清郁热
  3.3.1 月经的周期、经期、经量等发生异常 素体抑郁,或情志内伤,则肝气郁结,肝之疏泄功能失常,冲任失调,血海蓄溢失常,出现月经先期或月经后期或月经先后不定期,可用小柴胡汤疏利少阳气机以疏肝解郁;肝郁化火,热扰冲任,迫血下行,可致月经先期、月经过多、经期延长、崩漏,可用小柴胡汤疏利肝胆,兼清郁热,使邪热从少阳外透,可酌加丹皮、栀子、生地清热凉血滋阴;肝气郁结,气机不畅,血为气滞,气滞血瘀,可导致月经后期、月经过少、崩漏、闭经、月经过多、经期延长、经间期出血等,可用小柴胡汤合桃红四物汤加减理气活血,祛瘀通经。
  3.3.2 月经前后诸证 妇人常气火有余,正如《灵枢·五音五味》云:“妇人之生,有余于气,不足于血”。经前或经期阴血下注冲任,血海亏虚,冲气偏盛,挟肝火上扰清窍,扰乱心神,则出现经行头痛、经行失眠、经行情志异常;肝火灼伤血络,迫血上溢,则出现经行吐衄;肝火犯胃,胃热上冲,熏蒸而致经行口糜。可用小柴胡汤疏肝泄热,加桑叶、菊花、钩藤以清热平肝止头痛,茯神、远志、麦冬安神,丹皮、栀子、生地、黄连清热凉血降火。
  3.3.3 绝经前后诸证 绝经前后妇女天癸将竭,精血不足,易受外界不良刺激(如精神因素、社会因素等)的影响,导致机体脏腑功能及气血阴阳失去平衡,进而出现自身无法调节的异常症状如烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、面浮肢肿、情绪不宁等。本病的发生以肾虚精血不足为本,并可累及心、肝、脾。肾阴不足,精亏血虚,乙癸同源,则肝血不足,肝失濡养,疏泄失常,出现情志异常,肝郁化火,上扰心神,则见心悸失眠,肝火疏转不利,胆热内郁不能外达则胸闷烦躁、心烦口苦,用小柴胡汤疏肝泻热,加龙骨、牡蛎镇心安神,夜交藤、酸枣仁养心安神,合欢皮解郁安神。
  3.3.4 痛经 素性抑郁或郁怒伤肝,肝失调达,冲任气血郁滞,瘀阻子宫、冲任,“不通则痛”,发为痛经,用小柴胡汤疏通三焦气机,疏肝解郁,加香附、木香理气止痛,当归、川芎、桃仁、红花活血止痛。
  3.4 经行发热 《伤寒论》第144条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”。经行前后或正值经期,阴虚下注冲任,血海空虚,复感外邪,邪与血结,而化火化瘀,出现经行发热。因血海空虚,瘀阻胞宫,治疗不能妄用破血之法,破血易伤正气;血室郁热,不宜只用凉血之药,因邪仍不能外透。冲任二脉与厥阴相通,肝胆互为表里,故可从少阳解厥阴之邪热,以透达血室之郁热,用小柴胡汤可清热透邪,益气和血,并可适当加用活血化瘀的药。
  4 病案举例
  患者,女,27岁,G1P0A1,2017年7月曾因“早孕”行人工流产清宫术。2018年3月22日于我院就诊,主诉:经期恶寒发热2天。患者平素月经尚规律,末次月经:2018年3月18日,2018年3月14日因天气骤变而感冒,恶寒不发热,鼻塞,流清涕,无咳嗽咯痰,自行口服感冒灵颗粒3天,自觉症状好转而停药,3月19日始觉畏寒不适,次日出现高热寒战,胸闷口苦,恶心欲吐,月经量明显减少,于当地诊所行抗感染(头孢曲松钠)、护胃(奥美拉唑)治疗2天,未效,患者仍间断发热,体温最高达39.0℃,伴寒战、心烦口苦、恶心欲吐不适,月经量少色黯,入院查:T 37.0℃,咽部潮红,舌暗红,苔薄黄,脉弦。中医诊断:经行发热,辨证:血虚外感,热入血室;治法:和解表里,化瘀解热;处方:小柴胡汤化裁。柴胡25g,黄芩12g,姜半夏12g,陈皮10g,茯苓15g,竹茹10g,连翘15g,益母草30g,当归10g,甘草6g。2剂后,热退,诸症皆减轻,守上方减柴胡为12g,黄芩10g,姜半夏10g,连翘10g,去竹茹、陈皮、茯苓、益母草,加川芎10g,炒白芍10g,续服3剂而愈。
  按:患者感冒未愈,外邪传入少阳,郁而化热,又逢经期,阴血下注血海,热与血结于胞宫,此为热入血室,小柴胡汤主之,血热入胞宫易化瘀,可加用活血化瘀之药,方用柴胡、黄芩、连翘透邪退热,姜半夏、竹茹和胃降逆止呕,茯苓、陈皮理气健脾,当归、益母草补血活血。热退后,减柴胡、黄芩、半夏、连翘用量,去竹茹、陈皮、茯苓、益母草,加川芎、炒白芍,取柴胡四物汤以加强扶正之力。
  5 小结
  小柴胡汤用于调经,主要在于和解少阳、和调肝脾、疏利肝胆、调和气血,体现了“和”之意。女子以血为本,以气为用,气血和调则月事如常,从脏腑来看,脾胃为后天之本,气血化生之源,肝主藏血,肝胆同司疏泄,调畅气机,脏腑功能正常,则气血阴阳平和,因此小柴胡汤在月经病治疗中能取得较好的临床效果。
  参考文献
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  (收稿日期:2018-06-21 编辑:刘斌)
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