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【摘 要】 糖尿病肾病为糖尿病的严重并发症之一，已受到医生和患者的高度重视。刘爱华教授治疗糖尿病肾病以升清降浊为大法并根据虚实兼夹之不同，灵活辨治，收效较好，今举验案两则，以资鉴考。
【关键词】 糖尿病肾病；升清降浊；辨证论治
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2017）03-0061-02
中国是糖尿病大国，目前我国糖尿病（Diabetes Meuitus，DM）发病率已高达9.7%[1]。据统计，有20%～40%糖尿病肾病患者最终发展为DN[2]，刘爱华教授师承国医大师李振华，临床辨证施治三十余载，总结出糖尿病肾病的主要病因病机，并确立了升清降浊的治疗大法，今举两则典型案例，以飨读者。
1 刘爱华教授对本病的认识
糖尿病肾病在古代医籍中并无具体病名，但其症状与中医的“肾消”、“水肿”、“关格”、“肾劳”等病症相合，故临床上将其作为参考进行辨证施治[3]。对其病因病机的认识，刘爱华教授认为，仲景时代，人多饥饿劳役，疾病多以虚证或本虚标实为主；而现代之人，少有饥寒贫苦之灾，除却先天不足，多有过饥过饱（早餐不食，晚餐加量），饮食多辛辣油腻，阻滞肝胆，损脾伤胃。又如久坐少动，压力过大，致气机不畅，情志郁结，加之加班熬夜，子时不眠，违背人体之自然运行规律（根据五行运行规律，子时属胆经运行，为阴至盛阳至微之时，亦是阴渐消阳渐长之始，为十二经子午流注之始，此时应遵循阴阳之道，在睡眠中度过，如若违背，则阴阳渐失其衡，十二经气循环受扰，百病由生。内经有云：凡十一脏取决于胆，盖由此得出），造成疾病呈的多样小生之势。概而论之，先天不足，后天失养，为其总病因；饮食不节，情志失调，劳逸失和，导致的肝胆瘀滞，木克脾土，脾失健运，为始动因素，最终脾不升清，肾失其固，先天封藏之元精及后天水谷之精随浊阴排出，为肾消的基本病机。
关于其辨证分型，各路医家观点不一。刘爱华教授指出，肾消一病，不外乎虚实两端，或为以虚为主，虚中夹实，或为以实为主，实中夹虚，单纯虚证实证实为罕见。实证多为肝胆郁热，痰湿蕴脾，浊精下注；虚证多以脾肾气虚，精微不调为主，均可兼夹痰湿、气滞、血瘀。在治疗上，以升清降浊为大法，代表方为清代杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中所创之升降散，其中蝉蜕、僵蚕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴[4]，一升一降，以使人体清阳得升，浊阴得降，体内气血精津液运行各守其法，不失其衡，最终达到阴阳和合，以平为期的状态。在升清降浊的基础上，再根据虚实兼夹的不同，予以相应的辨证论治。
2 验案举隅
2.1 验案1 患者XXX，男，34岁，2015年4月21日初诊。患者3月前因头晕头痛，尿有泡沫，在附近某醫院查空腹血糖7.75mmol/L，尿常规中尿糖（+-），尿蛋白（+），BP 200/130mmHg，遂开始口服硝苯地平缓释片以降压，血压控制在140/90mmHg。后头晕头痛症状减轻，但尿液中持续有泡沫，遂来就诊。症见：偶有头晕头痛，纳眠可，大便粘滞不爽，小便有泡沫，舌红，苔黄腻，脉滑。诊断：1.消渴-肾消；2.眩晕。辨证为肝胆郁热，痰浊内蕴。治疗以疏肝利胆，清热化湿，升清降浊为原则。方以黄连温胆汤合升降散为主加减。药用胆南星6g，黄连10g，姜半夏9g，枳实10g，竹茹12g，白僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄6g，大黄15g，鬼箭羽30g，泽泻15g，葛根24g，黄蜀葵根30g，鹿衔草30g，积雪草30g，怀牛膝15g，桑寄生18g，杜仲15g，天麻15g，钩丁24g。水煎服，日1剂，早晚各1次温服。并嘱患者禁食辛辣油腻，勿过饱，少吃或不吃甜食，用餐半小时后适量运动，勿过劳，勿熬夜。服药30剂后复诊：自诉服药后头脑清利，头晕头痛未再发，大便1～2次/日，质可，尿中泡沫明显减少。嘱守上方继服30剂，后复查空腹血糖5.71mmol/L，尿糖及尿蛋白均为阴性，测血压114/72mmHg。后按上方制水丸长期服用，日常调护医嘱同上。
按语：本案患者尚属青年，而其患病，盖由现代人典型之生活方式所致，暴饮暴食，久坐少动，子时不眠，情志失调，终至肝胆郁热，痰浊内蕴。痰浊为邪，可流窜全身上下，肝气郁滞，风阳内动，挟痰浊上扰清窍，故见头晕头痛；痰浊下犯，蕴于下焦，肾失其固，使精微随痰浊从下焦流出，故见尿有泡沫。其证总体属实，兼夹有虚，故遣方黄连温胆汤合升降散加减以疏肝利胆、清热化湿、升清降浊、佐以天麻钩藤饮以镇肝潜阳，葛根、泽泻利湿滋阴，鬼箭羽、黄蜀葵根、鹿衔草、积雪草以清热解毒，消尿蛋白；本案病属实证夹虚，故治疗以通、利为主，兼以补肾，有通因通用之意。
2.2 验案2 患者XXX，男，32岁，2015年12月23日初诊。患者大便溏、尿有泡沫近半年，未予特殊处理，就诊前查尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+），肝功能：谷丙转氨酶66U/L，血脂四项：总胆固醇6.36mmol/L，甘油三酯4.9mmol/L。空腹血糖10.74mmol/L。彩超示：非均匀性脂肪肝，胆囊壁毛糙。今来就诊，症见：纳一般，反酸烧心，乏力，偶有腰酸，眠尚可，大便溏，1次/d，偶带血丝，小便有泡沫，舌红苔厚腻，脉沉。测血压100/65mmHg。既往发现高血压2个月，平时口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制可。诊断：1.消渴-肾消；2.便溏。辨证为肝郁脾虚，湿浊下注，治疗以益气健脾、疏肝利胆、升清降浊为主。方以当归补血汤、二陈汤合升降散为主加减。具体用药如下：黄芪30g，当归15g，生山药15g，陈皮6g，姜半夏9g，苍术10g，土茯苓24g，生薏苡仁30g，干姜5g，千里光30g，白僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄6g，泽泻15g，煨葛根20g，鬼箭羽30g，黄蜀葵根30g，积雪草30g，鹿衔草30g，怀牛膝15g，杜仲15g水煎服，日1剂，早晚各1次口服。同时嘱患者调畅情志，忌辛辣油腻食物，避免甜食，适量运动，服药14剂之后，便溏、反酸烧心明显好转，尿中泡沫减少；续服14剂后，患者自觉胸中畅快，反酸烧心未再犯，大便正常，小便清亮。查肝功、尿常规、空腹血糖已恢复正常，总胆固醇轻微偏高。嘱原方治水丸继服固效。
按语：本案亦为青年糖尿病肾病，致病病因类似，但由个体差异，而最终病机及症状不同。患者长期情志郁结，饮食不当，子时不眠，致使肝胆郁滞，不仅不能助脾运化，反克脾土，恶性循环，使痰湿内生，湿热交蒸。脾胃失于运化，则见反酸烧心，脾气亏虚，中焦气机升降失常，湿浊挟精微下注，则见便溏、尿有泡沫。故遣方以当归补血汤、二陈汤合升降散为主加减，以益气健脾、疏肝利胆、升清降浊。本案病症虚实相间，故补虚与泄实并重。
3 小结
肾消为病，需紧抓脾不升清，肾失其固之病因病机，运用“升清降浊”之治疗大法，同时辨别疾病虚实，辨证使用升降散。另遵循中医“未病先防，既病防变，已瘥防复”的原则，在辨证使用药物治疗的同时，注重病因的祛除，将事半功倍。同时嘱患者避风寒，畅情志，节饮食，劳逸结合，法于自然，以避免病情反复。
参考文献
[1]Wenying Yang，Juming Lu， Jianping Weng， etal. Prevalence of diabetes among men and women in China [J].N Engl JMed， 2010， 362：1090-101.
[2]American Diabetes Association. Position statementDiabetic nephrophathy [J].Diabetes Care，2006，21：s50.
[3]殷芳，杨宇峰，石岩，等.糖尿病肾病中医病因病机理论框架结构研究[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（11）：56-58.
[4]李先行，刘爱华.升降散在临床中的应用[J].光明中医，2011，26（1）：177-178.
（收稿日期：2016-11-14 编辑：穆丽华）
【关键词】 糖尿病肾病；升清降浊；辨证论治
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2017）03-0061-02
中国是糖尿病大国，目前我国糖尿病（Diabetes Meuitus，DM）发病率已高达9.7%[1]。据统计，有20%～40%糖尿病肾病患者最终发展为DN[2]，刘爱华教授师承国医大师李振华，临床辨证施治三十余载，总结出糖尿病肾病的主要病因病机，并确立了升清降浊的治疗大法，今举两则典型案例，以飨读者。
1 刘爱华教授对本病的认识
糖尿病肾病在古代医籍中并无具体病名，但其症状与中医的“肾消”、“水肿”、“关格”、“肾劳”等病症相合，故临床上将其作为参考进行辨证施治[3]。对其病因病机的认识，刘爱华教授认为，仲景时代，人多饥饿劳役，疾病多以虚证或本虚标实为主；而现代之人，少有饥寒贫苦之灾，除却先天不足，多有过饥过饱（早餐不食，晚餐加量），饮食多辛辣油腻，阻滞肝胆，损脾伤胃。又如久坐少动，压力过大，致气机不畅，情志郁结，加之加班熬夜，子时不眠，违背人体之自然运行规律（根据五行运行规律，子时属胆经运行，为阴至盛阳至微之时，亦是阴渐消阳渐长之始，为十二经子午流注之始，此时应遵循阴阳之道，在睡眠中度过，如若违背，则阴阳渐失其衡，十二经气循环受扰，百病由生。内经有云：凡十一脏取决于胆，盖由此得出），造成疾病呈的多样小生之势。概而论之，先天不足，后天失养，为其总病因；饮食不节，情志失调，劳逸失和，导致的肝胆瘀滞，木克脾土，脾失健运，为始动因素，最终脾不升清，肾失其固，先天封藏之元精及后天水谷之精随浊阴排出，为肾消的基本病机。
关于其辨证分型，各路医家观点不一。刘爱华教授指出，肾消一病，不外乎虚实两端，或为以虚为主，虚中夹实，或为以实为主，实中夹虚，单纯虚证实证实为罕见。实证多为肝胆郁热，痰湿蕴脾，浊精下注；虚证多以脾肾气虚，精微不调为主，均可兼夹痰湿、气滞、血瘀。在治疗上，以升清降浊为大法，代表方为清代杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中所创之升降散，其中蝉蜕、僵蚕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴[4]，一升一降，以使人体清阳得升，浊阴得降，体内气血精津液运行各守其法，不失其衡，最终达到阴阳和合，以平为期的状态。在升清降浊的基础上，再根据虚实兼夹的不同，予以相应的辨证论治。
2 验案举隅
2.1 验案1 患者XXX，男，34岁，2015年4月21日初诊。患者3月前因头晕头痛，尿有泡沫，在附近某醫院查空腹血糖7.75mmol/L，尿常规中尿糖（+-），尿蛋白（+），BP 200/130mmHg，遂开始口服硝苯地平缓释片以降压，血压控制在140/90mmHg。后头晕头痛症状减轻，但尿液中持续有泡沫，遂来就诊。症见：偶有头晕头痛，纳眠可，大便粘滞不爽，小便有泡沫，舌红，苔黄腻，脉滑。诊断：1.消渴-肾消；2.眩晕。辨证为肝胆郁热，痰浊内蕴。治疗以疏肝利胆，清热化湿，升清降浊为原则。方以黄连温胆汤合升降散为主加减。药用胆南星6g，黄连10g，姜半夏9g，枳实10g，竹茹12g，白僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄6g，大黄15g，鬼箭羽30g，泽泻15g，葛根24g，黄蜀葵根30g，鹿衔草30g，积雪草30g，怀牛膝15g，桑寄生18g，杜仲15g，天麻15g，钩丁24g。水煎服，日1剂，早晚各1次温服。并嘱患者禁食辛辣油腻，勿过饱，少吃或不吃甜食，用餐半小时后适量运动，勿过劳，勿熬夜。服药30剂后复诊：自诉服药后头脑清利，头晕头痛未再发，大便1～2次/日，质可，尿中泡沫明显减少。嘱守上方继服30剂，后复查空腹血糖5.71mmol/L，尿糖及尿蛋白均为阴性，测血压114/72mmHg。后按上方制水丸长期服用，日常调护医嘱同上。
按语：本案患者尚属青年，而其患病，盖由现代人典型之生活方式所致，暴饮暴食，久坐少动，子时不眠，情志失调，终至肝胆郁热，痰浊内蕴。痰浊为邪，可流窜全身上下，肝气郁滞，风阳内动，挟痰浊上扰清窍，故见头晕头痛；痰浊下犯，蕴于下焦，肾失其固，使精微随痰浊从下焦流出，故见尿有泡沫。其证总体属实，兼夹有虚，故遣方黄连温胆汤合升降散加减以疏肝利胆、清热化湿、升清降浊、佐以天麻钩藤饮以镇肝潜阳，葛根、泽泻利湿滋阴，鬼箭羽、黄蜀葵根、鹿衔草、积雪草以清热解毒，消尿蛋白；本案病属实证夹虚，故治疗以通、利为主，兼以补肾，有通因通用之意。
2.2 验案2 患者XXX，男，32岁，2015年12月23日初诊。患者大便溏、尿有泡沫近半年，未予特殊处理，就诊前查尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+），肝功能：谷丙转氨酶66U/L，血脂四项：总胆固醇6.36mmol/L，甘油三酯4.9mmol/L。空腹血糖10.74mmol/L。彩超示：非均匀性脂肪肝，胆囊壁毛糙。今来就诊，症见：纳一般，反酸烧心，乏力，偶有腰酸，眠尚可，大便溏，1次/d，偶带血丝，小便有泡沫，舌红苔厚腻，脉沉。测血压100/65mmHg。既往发现高血压2个月，平时口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制可。诊断：1.消渴-肾消；2.便溏。辨证为肝郁脾虚，湿浊下注，治疗以益气健脾、疏肝利胆、升清降浊为主。方以当归补血汤、二陈汤合升降散为主加减。具体用药如下：黄芪30g，当归15g，生山药15g，陈皮6g，姜半夏9g，苍术10g，土茯苓24g，生薏苡仁30g，干姜5g，千里光30g，白僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄6g，泽泻15g，煨葛根20g，鬼箭羽30g，黄蜀葵根30g，积雪草30g，鹿衔草30g，怀牛膝15g，杜仲15g水煎服，日1剂，早晚各1次口服。同时嘱患者调畅情志，忌辛辣油腻食物，避免甜食，适量运动，服药14剂之后，便溏、反酸烧心明显好转，尿中泡沫减少；续服14剂后，患者自觉胸中畅快，反酸烧心未再犯，大便正常，小便清亮。查肝功、尿常规、空腹血糖已恢复正常，总胆固醇轻微偏高。嘱原方治水丸继服固效。
按语：本案亦为青年糖尿病肾病，致病病因类似，但由个体差异，而最终病机及症状不同。患者长期情志郁结，饮食不当，子时不眠，致使肝胆郁滞，不仅不能助脾运化，反克脾土，恶性循环，使痰湿内生，湿热交蒸。脾胃失于运化，则见反酸烧心，脾气亏虚，中焦气机升降失常，湿浊挟精微下注，则见便溏、尿有泡沫。故遣方以当归补血汤、二陈汤合升降散为主加减，以益气健脾、疏肝利胆、升清降浊。本案病症虚实相间，故补虚与泄实并重。
3 小结
肾消为病，需紧抓脾不升清，肾失其固之病因病机，运用“升清降浊”之治疗大法，同时辨别疾病虚实，辨证使用升降散。另遵循中医“未病先防，既病防变，已瘥防复”的原则，在辨证使用药物治疗的同时，注重病因的祛除，将事半功倍。同时嘱患者避风寒，畅情志，节饮食，劳逸结合，法于自然，以避免病情反复。
参考文献
[1]Wenying Yang，Juming Lu， Jianping Weng， etal. Prevalence of diabetes among men and women in China [J].N Engl JMed， 2010， 362：1090-101.
[2]American Diabetes Association. Position statementDiabetic nephrophathy [J].Diabetes Care，2006，21：s50.
[3]殷芳，杨宇峰，石岩，等.糖尿病肾病中医病因病机理论框架结构研究[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（11）：56-58.
[4]李先行，刘爱华.升降散在临床中的应用[J].光明中医，2011，26（1）：177-178.
（收稿日期：2016-11-14 编辑：穆丽华）