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［摘 要］ 目的 探讨经导管介入治疗室间隔膜部缺损（VSD）的可行性、方法及疗效。 方法 30例室间隔膜部缺损患者，男18例，女12例，年龄在10～57(27.2±11.5)岁。术前心脏超声检查确诊为膜周部缺损VSD，缺损直径2～8(4.6±1.6)mm，缺损上缘距主动脉瓣2～5(2.7±0.8)mm。30例患者均于术中先行左心室造影，5例合并存在膜部膨胀瘤，且其中1例同时合并两处室间隔缺损，29例患者确定适合行膜部VSD封堵术。结果 28例均应用Amplatzer封堵器介入治疗成功，1例存在两处室间隔缺损合并膜部膨胀瘤者，建议外科手术治疗；1例合并膜部膨胀瘤患者封堵后存在明显分流封堵未成功。成功病例随访9～48个月，经胸超声心动图检查提示封堵器位置稳定，无残余分流，无相关并发症发生。结论 在严格选择适应证和有熟练操作技巧的条件下，心血管介入治疗膜部VSD是一项操作安全、疗效可靠的治疗方法，具有创伤小，恢复快等优点。
［关键词］ 膜部；室间隔缺损；封堵器；先天性心脏病
中图分类号：R541.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2012)02_0089_02
室间隔膜部缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，以往常规采用体外循环下开胸手术矫治，有一定的危险性，并可出现麻醉意外、感染、心脏传导阻滞及创伤大等问题。经导管介入治疗膜部VSD是近几年先天性心脏病介入治疗的热点之一。本院对30例膜部VSD采用Amplatzer封堵器进行介入治疗，取得令人满意的效果，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2006年1月至2009年6月在浙江大学医学院附属第一医院心内科接受介入治疗的室间隔膜部缺损患者30例，男18例，女12例，年龄12～46(27.2±11.5)岁。术前均经临床体检、X线胸片和心脏超声心动图检查确诊膜部VSD，其中5例合并膜部膨胀瘤，缺损直径5～12(4.6±1.6)mm，缺损上缘距主动脉瓣2～5(2.7±0.8)mm。
1.2 方法：常规消毒、铺巾，1％利多卡因局麻，穿刺右股动脉、静脉，从动脉侧置入6F动脉鞘，经鞘置入5F猪尾巴导管至左室，行左前斜位60°加头位20°左室造影确定VSD的位置和大小。用右冠状动脉造影导管和泥鳅导丝进入左室，在室間隔左室面寻找室缺口，将右冠状动脉造影导管通过室缺进入右室，从导管内送入长导丝至肺动脉；从静脉侧送入网套导管至肺动脉，套住导丝后将其拉出体外，建立动静脉轨迹。由股静脉沿导丝将长鞘管通过室缺口置于左室心尖部，根据左室造影测得的VSD直径，选择大于缺损1～2mm的Amplatzer封堵器。重复左室造影和超声心动图检查，明确无残余分流及对邻近结构无影响，并确定封堵器位置良好后释放。术前、术后尿常规检查，术前、术中、术后第3d行超声心动图检查、心电图检查。成功病例随访9～48个月，复查超声心动图、心电图，必要时复查血常规、尿常规和肝肾功能。
1.3 统计学处理：采用SPSS11版统计软件，所有参数以均数±标准差表示。
2 结果
30例患者中28例应用Amplatzer封堵器经导管介入治疗成功，其中1例左室造影后明确存在两处室间隔缺损合并膜部膨胀瘤者，建议外科手术治疗；1例合并膜部膨胀瘤患者封堵后存在明显分流，经胸超声检查示封堵器与室间隔缺损处贴合欠佳，术中反复调整封堵器角度但仍无法和室间隔缺损处紧密贴靠，考虑为室缺周围间隔瘤样膨出成角畸形所致。28例成功病例术中重复左室造影和超声心动图检查，明确无残余分流及对邻近结构无影响，术后随访9～48个月，临床听诊心脏杂音消失，超声心动图提示对主动脉及房室瓣等邻近结构无影响，且未存在明显分流。
3 讨论
2000年GU等［1～2］在美国完成了Amplatzer膜部室缺封堵器的动物实验并进入临床使用，2002年6月起Amplatzer膜部室缺封堵器在我国开始使用［3］。Amplatzer膜部室缺封堵器在VSD的介入治疗中已显示出特点及优势，技术成功率高，疗效可靠，目前临床应用广泛［4］。应用Amplatzer封堵器治疗膜部室间隔缺损是一种修补VSD的非手术方法，具有手术并发症少、创伤小等优点。
膜部的介入治疗要严格适应证和禁忌证［5～6］。一般适应证的选择为：（1）为限制性室缺的听诊特点；（2）肺动脉压力为正常或轻度升高，无重度升高，且为小至中度左向右分流；（3）年龄≥3岁，体重≥12Kg；（4）左室造影室缺的直径范围为3～10mm，上缘距主动脉瓣≥1mm，距左、右房室瓣隔瓣≥3mm；（5）伴有室间隔膜部膨出瘤但不影响右心室流出道者。禁忌证为：（1）室缺≥14mm；（2）合并重度的肺动脉高压出现右向左分流者；（3）伴有其他需外科手术矫治的心脏畸形者。
介入治疗膜部VSD主要并发症包括:封堵器损伤主动脉瓣造成主动脉瓣关闭不全；封堵器植入后由于补片挤压室间隔房室结区或局部心肌细胞水肿，可影响传导组织造成房室传导阻滞或室内传导阻滞；急性溶血,一般认为溶血与残余分流有关,通过VSD的流速越快,越易发生机械性溶血,发生溶血后一般应静脉给予激素及碳酸氢钠等药物治疗,必要时需再行外科手术处理。本组所有病例均严格按照适应证行介入封堵治疗，对小于10mm的VSD患者采用Amplatzer封堵器治疗均能获得成功，术中、术后均未出现上述并发症，这与术前充分准备和严格掌握适应证有着一定的关系。5例合并存在膜部膨胀瘤的患者中2例封堵失败，原因可能与膜部瘤影响封堵器与缺损处的良好贴合。
室缺封堵术成功的关键在于轨道的建立和封堵器的选择。全部轨道的牵拉必须在导管或鞘管中操作，防止造成心内瓣膜或其他组织的撕裂损伤。在推送封堵器时要防止传送鞘管折曲移位，致使封堵器难以到位。常规选择封堵器要比缺损大1～2mm，本组在选择封堵器时注意到这一点。膜部VSD介入治疗技术成功率可达95％以上。总之，应用Amplatzer封堵器治疗膜部室间隔缺损是一项有效治疗VSD的非手术方法，具有创伤小、安全性高、疗效明确等优点。
参考文献
［1］Gu X, Han YM, Titus JL, et al. Transcatheter closure of membranous ventricular septal defects with a new nitinol prosthesis in a natural swine model［J］. Catheter Cardiovasc Interv,2000,50:502-509.
［2］朱鲜阳,韩秀敏,侯传举,等.膜部室间隔缺损介入治疗的疗效分析［J］.介入放射学杂志,2004，13(2)：108-110.
［3］任森根,康康,吴丹宁,等.用Amplatzer导管封堵器介入闭合先天性膜部室间隔缺损［J］.介入放射学杂志,2003,12:407-409.
［4］穆瑞斌.室间隔缺损的介入治疗进展［J］.国外医学?心血管疾病分册,2002,29(6)349-350.
［5］秦永文.积极稳妥地开展室间隔缺损地介入治疗［J］.介入放射学杂志，2004，13(2):97-98.
［6］钱琳艳,陶谦民.室间隔封堵治疗26例随访［J］.浙江医学，2006，28（11）：917-919.
［关键词］ 膜部；室间隔缺损；封堵器；先天性心脏病
中图分类号：R541.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2012)02_0089_02
室间隔膜部缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，以往常规采用体外循环下开胸手术矫治，有一定的危险性，并可出现麻醉意外、感染、心脏传导阻滞及创伤大等问题。经导管介入治疗膜部VSD是近几年先天性心脏病介入治疗的热点之一。本院对30例膜部VSD采用Amplatzer封堵器进行介入治疗，取得令人满意的效果，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2006年1月至2009年6月在浙江大学医学院附属第一医院心内科接受介入治疗的室间隔膜部缺损患者30例，男18例，女12例，年龄12～46(27.2±11.5)岁。术前均经临床体检、X线胸片和心脏超声心动图检查确诊膜部VSD，其中5例合并膜部膨胀瘤，缺损直径5～12(4.6±1.6)mm，缺损上缘距主动脉瓣2～5(2.7±0.8)mm。
1.2 方法：常规消毒、铺巾，1％利多卡因局麻，穿刺右股动脉、静脉，从动脉侧置入6F动脉鞘，经鞘置入5F猪尾巴导管至左室，行左前斜位60°加头位20°左室造影确定VSD的位置和大小。用右冠状动脉造影导管和泥鳅导丝进入左室，在室間隔左室面寻找室缺口，将右冠状动脉造影导管通过室缺进入右室，从导管内送入长导丝至肺动脉；从静脉侧送入网套导管至肺动脉，套住导丝后将其拉出体外，建立动静脉轨迹。由股静脉沿导丝将长鞘管通过室缺口置于左室心尖部，根据左室造影测得的VSD直径，选择大于缺损1～2mm的Amplatzer封堵器。重复左室造影和超声心动图检查，明确无残余分流及对邻近结构无影响，并确定封堵器位置良好后释放。术前、术后尿常规检查，术前、术中、术后第3d行超声心动图检查、心电图检查。成功病例随访9～48个月，复查超声心动图、心电图，必要时复查血常规、尿常规和肝肾功能。
1.3 统计学处理：采用SPSS11版统计软件，所有参数以均数±标准差表示。
2 结果
30例患者中28例应用Amplatzer封堵器经导管介入治疗成功，其中1例左室造影后明确存在两处室间隔缺损合并膜部膨胀瘤者，建议外科手术治疗；1例合并膜部膨胀瘤患者封堵后存在明显分流，经胸超声检查示封堵器与室间隔缺损处贴合欠佳，术中反复调整封堵器角度但仍无法和室间隔缺损处紧密贴靠，考虑为室缺周围间隔瘤样膨出成角畸形所致。28例成功病例术中重复左室造影和超声心动图检查，明确无残余分流及对邻近结构无影响，术后随访9～48个月，临床听诊心脏杂音消失，超声心动图提示对主动脉及房室瓣等邻近结构无影响，且未存在明显分流。
3 讨论
2000年GU等［1～2］在美国完成了Amplatzer膜部室缺封堵器的动物实验并进入临床使用，2002年6月起Amplatzer膜部室缺封堵器在我国开始使用［3］。Amplatzer膜部室缺封堵器在VSD的介入治疗中已显示出特点及优势，技术成功率高，疗效可靠，目前临床应用广泛［4］。应用Amplatzer封堵器治疗膜部室间隔缺损是一种修补VSD的非手术方法，具有手术并发症少、创伤小等优点。
膜部的介入治疗要严格适应证和禁忌证［5～6］。一般适应证的选择为：（1）为限制性室缺的听诊特点；（2）肺动脉压力为正常或轻度升高，无重度升高，且为小至中度左向右分流；（3）年龄≥3岁，体重≥12Kg；（4）左室造影室缺的直径范围为3～10mm，上缘距主动脉瓣≥1mm，距左、右房室瓣隔瓣≥3mm；（5）伴有室间隔膜部膨出瘤但不影响右心室流出道者。禁忌证为：（1）室缺≥14mm；（2）合并重度的肺动脉高压出现右向左分流者；（3）伴有其他需外科手术矫治的心脏畸形者。
介入治疗膜部VSD主要并发症包括:封堵器损伤主动脉瓣造成主动脉瓣关闭不全；封堵器植入后由于补片挤压室间隔房室结区或局部心肌细胞水肿，可影响传导组织造成房室传导阻滞或室内传导阻滞；急性溶血,一般认为溶血与残余分流有关,通过VSD的流速越快,越易发生机械性溶血,发生溶血后一般应静脉给予激素及碳酸氢钠等药物治疗,必要时需再行外科手术处理。本组所有病例均严格按照适应证行介入封堵治疗，对小于10mm的VSD患者采用Amplatzer封堵器治疗均能获得成功，术中、术后均未出现上述并发症，这与术前充分准备和严格掌握适应证有着一定的关系。5例合并存在膜部膨胀瘤的患者中2例封堵失败，原因可能与膜部瘤影响封堵器与缺损处的良好贴合。
室缺封堵术成功的关键在于轨道的建立和封堵器的选择。全部轨道的牵拉必须在导管或鞘管中操作，防止造成心内瓣膜或其他组织的撕裂损伤。在推送封堵器时要防止传送鞘管折曲移位，致使封堵器难以到位。常规选择封堵器要比缺损大1～2mm，本组在选择封堵器时注意到这一点。膜部VSD介入治疗技术成功率可达95％以上。总之，应用Amplatzer封堵器治疗膜部室间隔缺损是一项有效治疗VSD的非手术方法，具有创伤小、安全性高、疗效明确等优点。
参考文献
［1］Gu X, Han YM, Titus JL, et al. Transcatheter closure of membranous ventricular septal defects with a new nitinol prosthesis in a natural swine model［J］. Catheter Cardiovasc Interv,2000,50:502-509.
［2］朱鲜阳,韩秀敏,侯传举,等.膜部室间隔缺损介入治疗的疗效分析［J］.介入放射学杂志,2004，13(2)：108-110.
［3］任森根,康康,吴丹宁,等.用Amplatzer导管封堵器介入闭合先天性膜部室间隔缺损［J］.介入放射学杂志,2003,12:407-409.
［4］穆瑞斌.室间隔缺损的介入治疗进展［J］.国外医学?心血管疾病分册,2002,29(6)349-350.
［5］秦永文.积极稳妥地开展室间隔缺损地介入治疗［J］.介入放射学杂志，2004，13(2):97-98.
［6］钱琳艳,陶谦民.室间隔封堵治疗26例随访［J］.浙江医学，2006，28（11）：917-919.