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摘 要 目的:观察单侧外固定架结合有限内固定治疗小腿严重开放性骨折并软组织挤压伤的疗效。方法:采用单侧外固定架结合有限内固定治疗小腿严重开放性粉碎性骨折98例。结果:随访6～12个月,下肢功能恢复佳,仅3例延迟愈合。结论:该手术操作简单,固定可靠,无畸形愈合,疗效满意。
关键词 单侧外固定架 有限内固定 小腿开放性骨折
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.067
小腿开放性粉碎骨折在临床多见,其骨折发生率约占全身骨折的137%[1]。创口面积大,骨折粉碎,污染严重,软组织遭受挫灭伤为本症的特点。用什么方法处理最好,一直是创伤骨科的治疗难题。我院自2002年3月～2006年9月采用单侧外固定架结合有限内固定,治疗胫腓骨开放性粉碎骨折并软组织挤压伤98例,取得满意疗效,现报告如下。
资料与方法
一般资料:本组98例,男81例,女17例;年龄18～60岁,平均38岁。交通伤88例;重物砸伤6例;坠落伤4。左侧45例,右侧53例。均有不同程度的软组织挤压伤。根据开放骨折AO分类[2],Ⅱ度开放性骨折63例,Ⅲ度开放性骨折29例。受伤至手术时间均在8小时之内,平均住院时间为15天。术前准备:a常规进行血常规、出凝血时间、肝功、肾功、抗HIV、HBsAg、胸片、心电图检查;b外固定架的选择,根据患者胫骨的骨折部位、类型及胫骨的长度选择适合的外固定架。手术方法:彻底清创,选择小腿前外侧切口,尽量少剥离骨膜,复位后用螺丝钉行有限内固定,用持骨钳辅助临时固定。外固定架的置入步骤在胫骨一般用5mm的Schanz针。于胫骨内侧进针,进针时以持针夹为进针导向器,循持针夹的齿槽进针,以免进针距过宽或过窄。在进针前作皮肤切口,插入套管,拔出套管针蕊后钻头钻孔。退出钻头,测量骨孔深度和孔周围软组织深度,确定Schanz针螺纹段长度,取出钻袖后攻丝,选择合适的Schanz针拧入骨孔,术中尽量选择Schanz针的“安全通路”[3]。它位于胫骨前内侧,变动范围在邻近胫骨平台220°至刚刚在踝关节上120°弧内。检查骨折复位,拧紧螺钉以紧固定针。根据骨缺损取自体髂骨植骨,放置引流,无张力缝合伤口及切口。术后处理:术后抬高患肢,术后第1天用CPM锻炼,常规运用抗生素,脱水消肿,并严密观察患肢足趾活动及末梢循环,以免发生骨筋膜室综合征。
結 果
共置入外固定架98个,随访6～12个月,骨折愈合时间为10～18周,下肢功能恢复佳,仅2例延迟愈合。1例骨不愈合,给予植骨、胫骨交髓内钉固定后治愈。10例穿针部位有不同程度的感染,局麻下对钢针部位进行小刀扩大,短程广谱抗生素治疗后痊愈,无1例发生骨髓炎。
讨 论
外固定架治疗严重的Ⅱ度和Ⅲ度开放性骨折是公认的适应证[4]。目前比较常用的外固定架主要有钩槽式外固定架、组合式外固定架、AO外固定架、半环槽式外固定和Bastiani外固定架。我科使用的外固定架是国产Bastiani外固定架。
固定架治疗严重的操作顺序为复位→穿针→固定→调整。首先复位是至关重要的,尤其是缩短和旋转移位,一定要在穿针前矫正,否则在穿针后矫正会出现针间皮肤、肌肉牵拉紧而产生剧痛,甚至出现坏死,另外增加外固定的置入难度。置入外固定架时需注意以下几个问题:①选择从肌肉少的方向进针,避免固定针影响肌肉收缩,妨碍肢体关节活动。胫腓骨骨折可从小腿前内侧或前侧进针,因此处胫骨紧贴皮肤,固定针对肌肉无影响。②固定针尽量远离关节。关节周围皮肤和肌肉的活动范围较大,固定针就尽量远离关节,以免影响关节活动。③进针时切忌用锤子锤击,也禁用快速电钻,选用低速(500～1000/分钟)电钻钻入,前者容易使骨质劈裂,固定松动,后者容易使固定针周围软组织和骨骼灼烙伤,产生坏死,出现固定针松动、滑脱及皮肤针眼感染。进针时可用生理盐水滴入进针处,以降低钻头温度,减轻灼烙伤。④固定针须穿透胫骨两侧的骨皮质,以免固定针松动或滑脱。慢速进针时可借助两个落空感来感觉针是否穿透了两侧骨皮质,出现第1个落空感时,表明针尖已进入了骨腔,一旦出现第2个落空感时,电钻立即停止转动,此时针尖刚好穿透对骨皮质,拧入固定针时,不应超过对侧骨皮质5mm,以免影响肌肉的收缩。⑤针组间距尽量短,根据生物力学测试结果明[5],固定针距离骨折线越近,即针组间距越稳定,因此。靠近骨折线2cm为最佳,针组内的针距≥4cm,否则骨折由于杠杆原理而固定不稳,⑥连接杆尽量靠近肢体,这样可使骨骼至连接杆的固定针体缩短,增强了固定针的钢度,但如连接杆贴进皮肤,容易影响针眼引流,导致针眼感染,还会致使受压皮肤坏死,因此,胫骨前内侧的连接杆以距离体表10～15mm为佳。
软组织损伤的处理:Ⅱ度、Ⅲ度开放性骨折。一般污染明显且软组织挫伤严重而肿胀,直接缝合创面有很大的危险性,可导致骨筋膜室综合征,若创口污染不严重,清创后把握性较大,可行减张缝合切口,即与切口平行,在适当距离作切口,将开放性创口及切口闭合,减张切口Ⅰ期植皮或覆盖凡士林纱布。Ⅱ期缝合,如小腿段软组织缺损,胫骨外露,可利用胫前肌肌瓣覆盖,中上段右用腓肠肌肌皮瓣覆盖,中下段用腓肠肌肌瓣覆盖。
术后处理:术后要注意观察足部肿胀,足部活动及末梢循环,局部保温,禁烟并及时更换敷料,保护引流通畅。应用广谱抗生素静滴,抬高患肢,75%的酒精滴钢针,3次/日;20%甘露醇250ml静脉快速滴注,2次/日;七叶皂苷钠20mg静滴,2次/日;双氢克脲塞25mg,3次/日;5%的碳酸氢钠100ml静滴,2次/日,连续3天。以碱化尿液,防止肾功能障碍。根据伤口渗出及血液检查情况及时补充蛋白或输血,肿胀退后逐渐停用上述药物。
术后当天开始练习肌肉收缩,术后第1天开始用CPM 锻炼关节的屈曲和伸展活动。稳定性固定,术后3～6周可开始扶拐练习行走,不稳定性骨折,术后10～12周可开始扶拐练习行走,术后4～6个月经摄X线片示骨折愈合后祛除外固定。取针时,直径在45mm以下的固定针取后可继续行走锻炼。
骨外固定架结合有限内固定治疗的优越性:创伤小,不破坏骨折端的血供,不干扰骨折端的软组织;能够提供稳固而有弹性的固定,按骨折的形态,通过外固定可以对骨折端进行加压,中和或固定性撑开;便于处理创口又不干扰骨折的复位和固定;即使创口感染,也便于换药,螺丝钉有限内固定,可保持骨折断端的稳定。早期活动关节,促进肿胀消退,避免关节粘连或僵硬。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印钦,主编.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2001:7,31.
2 斯坦布恩斯.骨折与脱位图解--诊断分型与治疗.王怀星,译.济南:山东科学技术出版社,2001:8.
3 荣国威,翟桂华,刘沂,等.主编.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,2000:262-263.
4 卡纳尔.坎贝尔骨科手术学.卢世壁译.济南:山东科学技术出版社,2001:1972.
5 刘国平.实用骨科外固定学.北京:科学出版社,2000:340.
关键词 单侧外固定架 有限内固定 小腿开放性骨折
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.067
小腿开放性粉碎骨折在临床多见,其骨折发生率约占全身骨折的137%[1]。创口面积大,骨折粉碎,污染严重,软组织遭受挫灭伤为本症的特点。用什么方法处理最好,一直是创伤骨科的治疗难题。我院自2002年3月～2006年9月采用单侧外固定架结合有限内固定,治疗胫腓骨开放性粉碎骨折并软组织挤压伤98例,取得满意疗效,现报告如下。
资料与方法
一般资料:本组98例,男81例,女17例;年龄18～60岁,平均38岁。交通伤88例;重物砸伤6例;坠落伤4。左侧45例,右侧53例。均有不同程度的软组织挤压伤。根据开放骨折AO分类[2],Ⅱ度开放性骨折63例,Ⅲ度开放性骨折29例。受伤至手术时间均在8小时之内,平均住院时间为15天。术前准备:a常规进行血常规、出凝血时间、肝功、肾功、抗HIV、HBsAg、胸片、心电图检查;b外固定架的选择,根据患者胫骨的骨折部位、类型及胫骨的长度选择适合的外固定架。手术方法:彻底清创,选择小腿前外侧切口,尽量少剥离骨膜,复位后用螺丝钉行有限内固定,用持骨钳辅助临时固定。外固定架的置入步骤在胫骨一般用5mm的Schanz针。于胫骨内侧进针,进针时以持针夹为进针导向器,循持针夹的齿槽进针,以免进针距过宽或过窄。在进针前作皮肤切口,插入套管,拔出套管针蕊后钻头钻孔。退出钻头,测量骨孔深度和孔周围软组织深度,确定Schanz针螺纹段长度,取出钻袖后攻丝,选择合适的Schanz针拧入骨孔,术中尽量选择Schanz针的“安全通路”[3]。它位于胫骨前内侧,变动范围在邻近胫骨平台220°至刚刚在踝关节上120°弧内。检查骨折复位,拧紧螺钉以紧固定针。根据骨缺损取自体髂骨植骨,放置引流,无张力缝合伤口及切口。术后处理:术后抬高患肢,术后第1天用CPM锻炼,常规运用抗生素,脱水消肿,并严密观察患肢足趾活动及末梢循环,以免发生骨筋膜室综合征。
結 果
共置入外固定架98个,随访6～12个月,骨折愈合时间为10～18周,下肢功能恢复佳,仅2例延迟愈合。1例骨不愈合,给予植骨、胫骨交髓内钉固定后治愈。10例穿针部位有不同程度的感染,局麻下对钢针部位进行小刀扩大,短程广谱抗生素治疗后痊愈,无1例发生骨髓炎。
讨 论
外固定架治疗严重的Ⅱ度和Ⅲ度开放性骨折是公认的适应证[4]。目前比较常用的外固定架主要有钩槽式外固定架、组合式外固定架、AO外固定架、半环槽式外固定和Bastiani外固定架。我科使用的外固定架是国产Bastiani外固定架。
固定架治疗严重的操作顺序为复位→穿针→固定→调整。首先复位是至关重要的,尤其是缩短和旋转移位,一定要在穿针前矫正,否则在穿针后矫正会出现针间皮肤、肌肉牵拉紧而产生剧痛,甚至出现坏死,另外增加外固定的置入难度。置入外固定架时需注意以下几个问题:①选择从肌肉少的方向进针,避免固定针影响肌肉收缩,妨碍肢体关节活动。胫腓骨骨折可从小腿前内侧或前侧进针,因此处胫骨紧贴皮肤,固定针对肌肉无影响。②固定针尽量远离关节。关节周围皮肤和肌肉的活动范围较大,固定针就尽量远离关节,以免影响关节活动。③进针时切忌用锤子锤击,也禁用快速电钻,选用低速(500～1000/分钟)电钻钻入,前者容易使骨质劈裂,固定松动,后者容易使固定针周围软组织和骨骼灼烙伤,产生坏死,出现固定针松动、滑脱及皮肤针眼感染。进针时可用生理盐水滴入进针处,以降低钻头温度,减轻灼烙伤。④固定针须穿透胫骨两侧的骨皮质,以免固定针松动或滑脱。慢速进针时可借助两个落空感来感觉针是否穿透了两侧骨皮质,出现第1个落空感时,表明针尖已进入了骨腔,一旦出现第2个落空感时,电钻立即停止转动,此时针尖刚好穿透对骨皮质,拧入固定针时,不应超过对侧骨皮质5mm,以免影响肌肉的收缩。⑤针组间距尽量短,根据生物力学测试结果明[5],固定针距离骨折线越近,即针组间距越稳定,因此。靠近骨折线2cm为最佳,针组内的针距≥4cm,否则骨折由于杠杆原理而固定不稳,⑥连接杆尽量靠近肢体,这样可使骨骼至连接杆的固定针体缩短,增强了固定针的钢度,但如连接杆贴进皮肤,容易影响针眼引流,导致针眼感染,还会致使受压皮肤坏死,因此,胫骨前内侧的连接杆以距离体表10～15mm为佳。
软组织损伤的处理:Ⅱ度、Ⅲ度开放性骨折。一般污染明显且软组织挫伤严重而肿胀,直接缝合创面有很大的危险性,可导致骨筋膜室综合征,若创口污染不严重,清创后把握性较大,可行减张缝合切口,即与切口平行,在适当距离作切口,将开放性创口及切口闭合,减张切口Ⅰ期植皮或覆盖凡士林纱布。Ⅱ期缝合,如小腿段软组织缺损,胫骨外露,可利用胫前肌肌瓣覆盖,中上段右用腓肠肌肌皮瓣覆盖,中下段用腓肠肌肌瓣覆盖。
术后处理:术后要注意观察足部肿胀,足部活动及末梢循环,局部保温,禁烟并及时更换敷料,保护引流通畅。应用广谱抗生素静滴,抬高患肢,75%的酒精滴钢针,3次/日;20%甘露醇250ml静脉快速滴注,2次/日;七叶皂苷钠20mg静滴,2次/日;双氢克脲塞25mg,3次/日;5%的碳酸氢钠100ml静滴,2次/日,连续3天。以碱化尿液,防止肾功能障碍。根据伤口渗出及血液检查情况及时补充蛋白或输血,肿胀退后逐渐停用上述药物。
术后当天开始练习肌肉收缩,术后第1天开始用CPM 锻炼关节的屈曲和伸展活动。稳定性固定,术后3～6周可开始扶拐练习行走,不稳定性骨折,术后10～12周可开始扶拐练习行走,术后4～6个月经摄X线片示骨折愈合后祛除外固定。取针时,直径在45mm以下的固定针取后可继续行走锻炼。
骨外固定架结合有限内固定治疗的优越性:创伤小,不破坏骨折端的血供,不干扰骨折端的软组织;能够提供稳固而有弹性的固定,按骨折的形态,通过外固定可以对骨折端进行加压,中和或固定性撑开;便于处理创口又不干扰骨折的复位和固定;即使创口感染,也便于换药,螺丝钉有限内固定,可保持骨折断端的稳定。早期活动关节,促进肿胀消退,避免关节粘连或僵硬。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印钦,主编.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2001:7,31.
2 斯坦布恩斯.骨折与脱位图解--诊断分型与治疗.王怀星,译.济南:山东科学技术出版社,2001:8.
3 荣国威,翟桂华,刘沂,等.主编.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,2000:262-263.
4 卡纳尔.坎贝尔骨科手术学.卢世壁译.济南:山东科学技术出版社,2001:1972.
5 刘国平.实用骨科外固定学.北京:科学出版社,2000:340.