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摘要： 通过案例2则，探讨李教授运用纯中药治疗乙型肝炎的临床经验。结合病程、地域气候条件及病证特点，提出治疗的组方依据、思路与经验，为临床使用纯中药辨治乙型肝炎提供参考。
关键词： 乙型肝炎;纯中药;名医经验;李赛美
中图分类号：R575.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）08-0006-04
全世界约有2.4亿慢性HBV感染者，每年约超过65万人死于HBV相关的终末期肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌等，但每年只有不到1%的HBV病毒感染通过抗病毒治疗治愈[1]。目前供选择的疗法可抑制病毒复制，但不能治愈，主要原因是感染的肝细胞中病毒共价闭合环状DNA转录模板的持续存在，以及长期感染者无法产生功能足够强大的免疫应答[2]，因此，在大多数情况下，患者必须终生接受治疗。但中医治疗乙型肝炎疗效显著，可延缓病毒复制及肝硬化进程，且有价格低廉的优越性。
李赛美教授是国家重点学科-中医临床基础、国家中医药管理局重点学科-伤寒论学科带头人，第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，广东省名中医。李教授崇尚伤寒六经辨证，善于从纷繁复杂的病症中抽提核心病机，活用经方辨治诸多疑难病症。现结合验案分析，将其运用纯中药治疗乙型肝炎的临床经验介绍如下。
1 典型病案
1.1 病案1 庾某，男，50岁，于2019年6月1日初诊。2018年12月，患者发现“小三阳”，以“肝硬化”就诊。辅助检查：肝胆脾胰彩超：右肾结石（4 mm×5 mm）;甲状腺彩超：甲状腺右叶结节（3 mm×2 mm）。谷丙转氨酶（ALT）：104μmol/L↑，谷草转氨酶（AST）：82.4 μmol/L↑，AST/ALT：0.79，γ-谷氨酰转移酶（γ-GGT）：104.4U/L↑，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）<1.0×102 IU/mL，尿酸（UA）：487.2μmol/L↑。肝脏超声影像和瞬时弹性成像检测示：肝脏硬度（kPa）：中位数15.3，相对偏差13%（提示重度肝纤维化），脂肪衰减：中位数225，相对偏差13%。上腹部磁共振胰胆管成像（MRCP）动态增强扫描示：（1）肝脏信号改变，考虑早期肝硬化或纤维化。（2）胆囊壁稍增厚，待排胆囊炎。
刻症：厌油欲呕，偶有腹胀及口干口苦，口臭，腰酸;近日颜面麻木如蚁行;眠可有梦;舌暗红，舌下瘀阻，苔白腻，脉弦少力。查体：左胁下压痛，无反跳痛。
辨证：乙型肝炎，肝硬化，肝胃不调证;治法：调理脾胃，养阴柔肝;方用小柴胡汤合四逆散为主方加减。
处方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，熟党参30 g，黑枣10 g，炙甘草10 g，麸炒枳壳10 g，赤芍30 g，丹参15 g，茯苓20 g，白术10 g，泽兰15 g，郁金15 g，鸡内金15 g，鳖甲30 g，橘络10 g。
2019年6月19日二诊：服药后颜面麻木消失，出现腹泻。肝区胀满无痛，口苦口干缓解，心慌乏力，偶有头晕视物模糊，纳可，入睡难，大便每日1、2次，质烂，小便色黄;舌质暗红，舌下瘀阻，苔黄厚腻，脉弦滑。复查肝功13项：ALT：83.5μmol/L↑，AST：62.1μmol/L↑，γ-GGT：106.3 U/L↑，腺苷脱氨酶测定（ADA）：19.1U/L↑
处方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，熟党参30 g，黑枣10 g，炙甘草10 g，麸炒枳壳10 g，赤芍20 g，丹参15 g，土茯苓30 g，白术10 g，泽兰15 g，郁金15 g，鸡内金15 g，鳖甲30 g，生地20 g，干姜10 g。
2019年7月11日三诊：刻症：易出汗，多汗，口干口苦，肝区无痛性胀满，偶有心慌，双膝及双踝酸软;纳可难入睡，小便黄，大便微挂厕;舌暗红，舌下瘀阻改善，苔薄白稍水滑，脉弦滑。辅助检查：ALT：88.7μmol/L↑，AST：65.9μmol/L↑。γ-GGT：108.7 U/L↑，UA：546.8μmol/L↑;肝脏超声影像和瞬时弹性成像：肝脏硬度：中位数10，脂肪衰减：中位数191。
处方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，熟党参30 g，黑枣10 g，炙甘草10 g，麸炒枳壳10 g，赤芍30 g，丹参15 g，土茯苓50 g，白术10 g，泽兰15 g，郁金15 g，鸡内金30 g，鳖甲30 g，生地20 g，粉萆薢20 g。
2019年8月8日四诊：服药后口干口苦消失，睡眠改善，无明显不良反应。汗多，喜冷饮，双膝至足底麻木，足底有针刺感，右足较重;纳眠可，二便调，舌红苔薄白，脉弦滑。辅助检查：ALT：45μmol/L，AST：38μmol/L，AST/ALT：0.84，γ-GGT：74 U/L↑，ADA：17.5，碱性磷酸酶（ALP）：94 U/L;UA：533μmol/L↑;总胆红素：17.6μmol/L，直接胆红素：2.8μmol/L，间接胆红素14.8μmol/L↑。
按：患者4次就诊持续好转，症状基本得到改善，仅少许反复，此时应继续抓住主證，不必轻易作较大调整，患者舌暗红，舌下瘀阻，清代医家柯琴云：“经云，心生血，肝藏血……调血者，当求之于肝也。”这说明肝主藏血，血瘀血热都与肝有关，慢性乙肝病程较长，容易损伤宗气和阴液，使血液运行不畅，导致血脉阻滞;患者以肝硬化为主病，有肝区胀闷，口干口苦厌油等典型表现，故以小柴胡汤为基础，加以活血散瘀的药物;同时，患者厌油纳差，大便挂厕，脾虚是重要机制，长期久病烦躁，情志失常是重要表现，故加补脾解郁的药物，通畅三焦。
2019年9月5日五诊：刻症：面部麻木反复，口干喜饮冷水，易汗出而略有畏寒;双目视物模糊，性情急躁;双膝疲软无力，足底有麻木针刺感。胃纳可，饮食后易腹胀、嗳气;大便细软而黏;眠可。查体：右侧胁肋处（肝区）胀闷不适，无压痛及反跳痛。 辅助检查：2019年9月2日查HBV-DNA：6.99×102 IU/L↑，ALT：35.9μmol/L（正常），AST：40.2μmol/L↑，UA：539.8μmol/L↑，提示乙肝小三阳;肝脏硬度中位数：14.6，分期F3-F4，脂肪衰减度：217（正常）;彩超示：胆囊壁隆起性病变，考虑胆囊息肉，肝、胰、脾未见明显异常。
处方：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，干姜10 g，天花粉15 g，牡蛎30 g，炙甘草6 g，醋延胡索20 g，川楝子10 g，鸡内金30 g，金钱草30 g，赤芍20 g，丹参15 g，鳖甲20 g，姜厚朴30 g，苏梗15 g，土茯苓30 g，地肤子15 g。
按：李教授多年临床发现，转氨酶指标突然反弹，多表明疾病处在正邪剧烈交争的关键时期，提示病情正从慢性迁延阶段转变，是“阴证转阳”的表现，病邪由里出表，病势向愈，这是清除病毒的好时机。现代医学也认为，慢性乙型肝炎感染具有动态病程、不同病期、不同病期的特点。在感染过程中，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）浓度可能会出现周期性的急性升高，可能预示着疾病从活动性疾病向非活动性疾病的转变，这种骤升通常是自限性的，与血清中乙型肝炎病毒（HBV）DNA浓度的降低有关。[3]转氨酶达到一定数值，使用干扰素才能有明显的抗病毒效果，所以肝功指标在可控范围内反弹是可喜的，这也体现了肝为风木之脏，发病容易动風，如热极生风，肝阳化风及血虚生风等，《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”就强调了这一点。此时需要抓住机会因势利导，阻断肝硬化进程。
治疗应整体兼顾机体功能，并调整扶正与攻邪药物的比例，前期慢性乙肝阶段，湿热未清，正气已伤，由气到血虚实夹杂，寒热交织，治疗先补益扶正，既要清热利湿解毒、调畅气机，还要活络补养，促使身体形成可以攻伐的状态。然后看准时机，用例如柴胡鳖甲汤，加味柴桂汤等一举攻邪，此时治疗重点是软坚散结兼以清利湿热毒邪，控制肝硬化的发展，减轻病情。同时嘱患者充足睡眠，不要打乱生活节奏，避免情志内伤或劳倦太过，积极配合。乙肝病毒的属性湿热，所以清热利湿应贯穿全程，在用药上，湿重可加茯苓、泽泻、滑石等，热重者用虎杖、垂盆草、白花蛇舌草等，灵活变通。
最后，从经脉上讲，手少阳三焦经，其支脉在面部走行，主脉走行散络心包，足少阳胆经起于目锐，上抵头角，下耳后，循行胸胁。手足少阳同气相求，在发病情况下，手足少阳相互关联，针对面部麻木、异常感觉和胸胁不适，用柴胡类方能起到意想不到的效果。
2019年10月21日六诊：服药后仅有轻微足底麻木及脸颊麻木，右侧胁肋（肝区）胀满感消失。口干喜冷饮，口苦轻微，稍有饮食后腹胀。纳眠可，小便可，大便每日2、3次，质软黏腻。舌红苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：2019年10月19日查ALT：189.9μmol/L↑，AST：112.9μmol/L↑，γ-GGT：204.8 U/L↑，HBV-DNA：1.16×102 IU/mL↑（较前明显下降）。
处方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，熟党参30 g，黑枣10 g，炙甘草10 g，枳壳10 g，赤芍30 g，夏枯草30 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，垂盆草30 g，田基黄15 g，泽兰15 g，防风15 g，丹参15 g，五味子30 g，鳖甲20 g。共7剂。
2019年11月19日七诊：服药后胁肋胀满感消失。口干口苦轻，喜冷饮，晨起欲呕，双膝及脚踝无力。纳眠可，小便可，大便每天1、2次，质软。舌边红，苔白腻，脉细弦滑。
2019年11月3日查ALT：104μmol/L↑，AST：85.8μmol/L↑，γ-GGT：184.6 U/L↑。2019年12月9日查HBV-DNA：1×102 IU/mL，ALT：46μmol/L（正常），AST：59μmol/L↑，γ-GGT：109.3 U/L↑，UA：543.5μmol/L↑，肝超声弹性成像：肝脏硬度中位数：14.2，相对偏差7%，脂肪衰减度：230，相对偏差：2%。
经过2020年“新冠”疫情的数月停药，患者各项指标仍维持在可控范围。治疗期间庾先生严密观察自身情况，虽然在病情反复时非常焦虑，但仍对工作室充满信任，没有放弃治疗，基于双方信任配合，病情向愈。嘱患者定期检测肝功及乙肝病毒量，定期随访。
1.2 病案2 李某，男，46岁，于2017年9月16日初诊。2017年7月，患者发现“小三阳”，以乙型肝炎就诊。辅助检查：乙肝两对半HBsAg（+），抗-HBe（+），抗HBc（+），HBV-DNA（-），肝功三项未见明显异常。刻症：易疲劳，精神昏沉，肝区隐痛，口淡，纳一般，眠多梦;小便偏黄，大便烂，常有便意，质黏挂厕;舌紫红苔中后部黄厚，脉弦细涩。
辨证：乙型肝炎，寒热错杂证。治法：调理脾胃，养阴柔肝;方用四逆散加减。处方：炙甘草6 g，柴胡10 g，麸炒枳壳10 g，赤芍20 g，党参30 g，麸炒白术15 g，干姜10 g，黄芩10 g，黄连10 g，茯苓20 g，天花粉15 g，玉米须30 g，葛根45 g，牡蛎20 g，淫羊藿30 g，砂仁6 g，远志10 g，西洋参10 g，生地黄15 g。
2017年10月22日二诊：服药后一月复查乙肝两对半，HBsAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），肝功三项未见明显异常。刻症：劳累时肝区隐痛，纳可，入眠稍慢，多梦，醒后依旧乏力，二便调，舌边红，苔白腻，舌根黄腻，脉弦稍缓。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，半夏10 g，炙甘草6 g，黑枣10 g，党参30 g，麸炒枳壳10 g，赤芍20 g，葛根45 g，黄连10 g，茯苓20 g，远志10 g，淫羊藿30 g，白术10 g，胆南星10 g，茵陈15 g，生姜3片自备。
2019年1月31日三诊：复查乙肝HBeAg转阴一年余。刻症：易疲惫，口干口淡，劳累后右胁隐痛不适，胃纳可，眠多梦易醒，醒后难眠，小便黄，大便通质软烂，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦缓。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参30 g，黑枣10 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，黄连10 g，土茯苓30 g，麸炒枳壳10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，赤芍20 g，郁金15 g，鸡内金15 g，莱菔子30 g，瓜蒌子30 g，生姜3片自备。 2019年3月16日四诊：服药后右胁不适消失，口干消失，睡眠较前改善。复查乙肝抗-HBs（+），乙肝DNA定量在正常范围，肝功无明显异常。刻症：少许疲惫，口淡，头皮发紧;纳可，小便调，大便通，成型偏软，稍有排不尽感，舌淡暗，微齿痕，苔淡黄稍腻，有口气，脉弦滑，右脉沉。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，半夏10 g，党参30 g，黑枣10 g，炙甘草6 g，玉米须30 g，黄连10 g，土茯苓30 g，麸炒枳壳10 g，赤芍20 g，郁金15 g，鸡内金15 g，莱菔子30 g，瓜蒌子30 g，虎杖30 g，葛根45 g，生姜3片自备。
2019年3月至今李先生已停药观察，期间偶有劳累后右胁不适，经过简单调理后无不适，乙肝两对半无反弹，肝功正常，收效显著。
2 临床心悟
2.1 小柴胡汤证、四逆汤证及其辨治慢性乙肝的理论 《伤寒论》中解读小柴胡汤的作用为调达上下，通达表里，给邪出路，邪去则正安，且患者病程日久，病情缠绵，舌苔厚腻，为湿热内蕴，对于慢性乙肝患者，守方治疗也有祛邪务尽之意，避免“爐烟虽熄，但灰中有火”;同时佐以固护脾胃的药物，可以兼顾患者在湿热渐退之时出现脾胃不足等正虚的情况。小柴胡汤是中药方剂中治疗病毒性肝炎利用率最高的方剂之一[4]，早在2000年，熊曼琪教授带领的团队就曾通过使用证明小柴胡汤全方对DHBV的复制有一定抑制作用，以20倍剂量组作用最佳;且全方组作用较半方组及单味柴胡组优，虽然其抑制作用弱于西药无环鸟苷，但药效持久，停药后无反跳，而无环鸟苷停药后即恢复到给药前水平[5]。
肝失疏泄，则土气郁结。治疗当以柔肝疏肝为法，四逆散方中芍药养肝阴，柴胡疏肝气，《素问·六微大论》曰：“非出入，无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。《素问·五常政大论》曰：“气相得则和，不相得则病”。肝失疏泄，进而导致脾胃之气亦困，阳气内郁，不得伸展。脾主四肢、清阳之气不通达四末，故手足逆冷或麻木刺痛。正如张志聪谓：“凡论四逆皆主生阳不升，谷神内脱，此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结、胃气不舒为四逆之证，所以结四逆之义也”。
2.2 李赛美教授治疗慢性乙肝的思路与经验 李教授认为，患者慢性乙肝导致肝硬化，症状以厌油腻、口苦、胁肋不适为主要表现，《伤寒论》96条：“……胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……或胁下痞硬……小柴胡汤主之。[6]”与大部分慢性乙肝患者主证相符，且病程较长，与湿热黏滞不祛有关，应该首选小柴胡汤以疏肝利胆，清热利湿;其次考虑五脏相关，“见肝之病，知肝传脾。” 《伤寒论》337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接”[6]。阴阳气为何不能顺接，无外乎阳气被郁，或阳气不足，但阳气不足常用姜、附等温阳之品，而四逆散由柴、枳、芍、草组成，无温阳之品，柴胡之升，枳实之降，芍药之收，甘草之益，重在调理枢机，疏解郁结之阳气，也可缓解双下肢麻木刺痛等症状。
少阳病关乎足少阳胆经和手少阳三焦经，且经腑同病。胆易郁、化火，三焦主决渎、通调水道，郁而生湿。少阳病多热，从燥化则转阳明或少阳阳明合病之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证;从湿化则转太阴或为少阳太阴合病之柴胡桂枝干姜汤证。
从治病而言，中医不是考虑如何解决微观的清除乙肝病毒问题，而是在宏观上调整人体状态，激活人体自愈疾病的潜力，最终战胜病邪。
参考文献：
[1]SCHWEITZER A，HORN J，MIKOLAJCZYK RT，et al. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection：A systematic review of data published between 1965 and 2013[J].Lancet，2015，386（10003）：1546 - 1555.
[2]Chisari FV，Ferrari C.Hepatitis B virus immunopathogenesis[J].Annu Rev Immunol，1995，13：29-60.
[3]Marc G Ghany，Jordan J Feld，Kyong-Mi Chang，et al.Serum alanine aminotransferase flares in chronic hepatitis B infection：the good and the bad.Lancet Gastroenterol Hepatol 2020.
[4]张志军.日本对小柴胡汤的研究[J].中医杂志，1993，34（10）：627.
[5]刘中景，熊曼琪，张洪来.小柴胡汤抗鸭乙肝病毒的实验研究[J].中国中西医结合杂志，2000（11）：65-67.
（收稿日期：2021-05-20）
关键词： 乙型肝炎;纯中药;名医经验;李赛美
中图分类号：R575.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）08-0006-04
全世界约有2.4亿慢性HBV感染者，每年约超过65万人死于HBV相关的终末期肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌等，但每年只有不到1%的HBV病毒感染通过抗病毒治疗治愈[1]。目前供选择的疗法可抑制病毒复制，但不能治愈，主要原因是感染的肝细胞中病毒共价闭合环状DNA转录模板的持续存在，以及长期感染者无法产生功能足够强大的免疫应答[2]，因此，在大多数情况下，患者必须终生接受治疗。但中医治疗乙型肝炎疗效显著，可延缓病毒复制及肝硬化进程，且有价格低廉的优越性。
李赛美教授是国家重点学科-中医临床基础、国家中医药管理局重点学科-伤寒论学科带头人，第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，广东省名中医。李教授崇尚伤寒六经辨证，善于从纷繁复杂的病症中抽提核心病机，活用经方辨治诸多疑难病症。现结合验案分析，将其运用纯中药治疗乙型肝炎的临床经验介绍如下。
1 典型病案
1.1 病案1 庾某，男，50岁，于2019年6月1日初诊。2018年12月，患者发现“小三阳”，以“肝硬化”就诊。辅助检查：肝胆脾胰彩超：右肾结石（4 mm×5 mm）;甲状腺彩超：甲状腺右叶结节（3 mm×2 mm）。谷丙转氨酶（ALT）：104μmol/L↑，谷草转氨酶（AST）：82.4 μmol/L↑，AST/ALT：0.79，γ-谷氨酰转移酶（γ-GGT）：104.4U/L↑，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）<1.0×102 IU/mL，尿酸（UA）：487.2μmol/L↑。肝脏超声影像和瞬时弹性成像检测示：肝脏硬度（kPa）：中位数15.3，相对偏差13%（提示重度肝纤维化），脂肪衰减：中位数225，相对偏差13%。上腹部磁共振胰胆管成像（MRCP）动态增强扫描示：（1）肝脏信号改变，考虑早期肝硬化或纤维化。（2）胆囊壁稍增厚，待排胆囊炎。
刻症：厌油欲呕，偶有腹胀及口干口苦，口臭，腰酸;近日颜面麻木如蚁行;眠可有梦;舌暗红，舌下瘀阻，苔白腻，脉弦少力。查体：左胁下压痛，无反跳痛。
辨证：乙型肝炎，肝硬化，肝胃不调证;治法：调理脾胃，养阴柔肝;方用小柴胡汤合四逆散为主方加减。
处方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，熟党参30 g，黑枣10 g，炙甘草10 g，麸炒枳壳10 g，赤芍30 g，丹参15 g，茯苓20 g，白术10 g，泽兰15 g，郁金15 g，鸡内金15 g，鳖甲30 g，橘络10 g。
2019年6月19日二诊：服药后颜面麻木消失，出现腹泻。肝区胀满无痛，口苦口干缓解，心慌乏力，偶有头晕视物模糊，纳可，入睡难，大便每日1、2次，质烂，小便色黄;舌质暗红，舌下瘀阻，苔黄厚腻，脉弦滑。复查肝功13项：ALT：83.5μmol/L↑，AST：62.1μmol/L↑，γ-GGT：106.3 U/L↑，腺苷脱氨酶测定（ADA）：19.1U/L↑
处方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，熟党参30 g，黑枣10 g，炙甘草10 g，麸炒枳壳10 g，赤芍20 g，丹参15 g，土茯苓30 g，白术10 g，泽兰15 g，郁金15 g，鸡内金15 g，鳖甲30 g，生地20 g，干姜10 g。
2019年7月11日三诊：刻症：易出汗，多汗，口干口苦，肝区无痛性胀满，偶有心慌，双膝及双踝酸软;纳可难入睡，小便黄，大便微挂厕;舌暗红，舌下瘀阻改善，苔薄白稍水滑，脉弦滑。辅助检查：ALT：88.7μmol/L↑，AST：65.9μmol/L↑。γ-GGT：108.7 U/L↑，UA：546.8μmol/L↑;肝脏超声影像和瞬时弹性成像：肝脏硬度：中位数10，脂肪衰减：中位数191。
处方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，熟党参30 g，黑枣10 g，炙甘草10 g，麸炒枳壳10 g，赤芍30 g，丹参15 g，土茯苓50 g，白术10 g，泽兰15 g，郁金15 g，鸡内金30 g，鳖甲30 g，生地20 g，粉萆薢20 g。
2019年8月8日四诊：服药后口干口苦消失，睡眠改善，无明显不良反应。汗多，喜冷饮，双膝至足底麻木，足底有针刺感，右足较重;纳眠可，二便调，舌红苔薄白，脉弦滑。辅助检查：ALT：45μmol/L，AST：38μmol/L，AST/ALT：0.84，γ-GGT：74 U/L↑，ADA：17.5，碱性磷酸酶（ALP）：94 U/L;UA：533μmol/L↑;总胆红素：17.6μmol/L，直接胆红素：2.8μmol/L，间接胆红素14.8μmol/L↑。
按：患者4次就诊持续好转，症状基本得到改善，仅少许反复，此时应继续抓住主證，不必轻易作较大调整，患者舌暗红，舌下瘀阻，清代医家柯琴云：“经云，心生血，肝藏血……调血者，当求之于肝也。”这说明肝主藏血，血瘀血热都与肝有关，慢性乙肝病程较长，容易损伤宗气和阴液，使血液运行不畅，导致血脉阻滞;患者以肝硬化为主病，有肝区胀闷，口干口苦厌油等典型表现，故以小柴胡汤为基础，加以活血散瘀的药物;同时，患者厌油纳差，大便挂厕，脾虚是重要机制，长期久病烦躁，情志失常是重要表现，故加补脾解郁的药物，通畅三焦。
2019年9月5日五诊：刻症：面部麻木反复，口干喜饮冷水，易汗出而略有畏寒;双目视物模糊，性情急躁;双膝疲软无力，足底有麻木针刺感。胃纳可，饮食后易腹胀、嗳气;大便细软而黏;眠可。查体：右侧胁肋处（肝区）胀闷不适，无压痛及反跳痛。 辅助检查：2019年9月2日查HBV-DNA：6.99×102 IU/L↑，ALT：35.9μmol/L（正常），AST：40.2μmol/L↑，UA：539.8μmol/L↑，提示乙肝小三阳;肝脏硬度中位数：14.6，分期F3-F4，脂肪衰减度：217（正常）;彩超示：胆囊壁隆起性病变，考虑胆囊息肉，肝、胰、脾未见明显异常。
处方：柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，干姜10 g，天花粉15 g，牡蛎30 g，炙甘草6 g，醋延胡索20 g，川楝子10 g，鸡内金30 g，金钱草30 g，赤芍20 g，丹参15 g，鳖甲20 g，姜厚朴30 g，苏梗15 g，土茯苓30 g，地肤子15 g。
按：李教授多年临床发现，转氨酶指标突然反弹，多表明疾病处在正邪剧烈交争的关键时期，提示病情正从慢性迁延阶段转变，是“阴证转阳”的表现，病邪由里出表，病势向愈，这是清除病毒的好时机。现代医学也认为，慢性乙型肝炎感染具有动态病程、不同病期、不同病期的特点。在感染过程中，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）浓度可能会出现周期性的急性升高，可能预示着疾病从活动性疾病向非活动性疾病的转变，这种骤升通常是自限性的，与血清中乙型肝炎病毒（HBV）DNA浓度的降低有关。[3]转氨酶达到一定数值，使用干扰素才能有明显的抗病毒效果，所以肝功指标在可控范围内反弹是可喜的，这也体现了肝为风木之脏，发病容易动風，如热极生风，肝阳化风及血虚生风等，《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”就强调了这一点。此时需要抓住机会因势利导，阻断肝硬化进程。
治疗应整体兼顾机体功能，并调整扶正与攻邪药物的比例，前期慢性乙肝阶段，湿热未清，正气已伤，由气到血虚实夹杂，寒热交织，治疗先补益扶正，既要清热利湿解毒、调畅气机，还要活络补养，促使身体形成可以攻伐的状态。然后看准时机，用例如柴胡鳖甲汤，加味柴桂汤等一举攻邪，此时治疗重点是软坚散结兼以清利湿热毒邪，控制肝硬化的发展，减轻病情。同时嘱患者充足睡眠，不要打乱生活节奏，避免情志内伤或劳倦太过，积极配合。乙肝病毒的属性湿热，所以清热利湿应贯穿全程，在用药上，湿重可加茯苓、泽泻、滑石等，热重者用虎杖、垂盆草、白花蛇舌草等，灵活变通。
最后，从经脉上讲，手少阳三焦经，其支脉在面部走行，主脉走行散络心包，足少阳胆经起于目锐，上抵头角，下耳后，循行胸胁。手足少阳同气相求，在发病情况下，手足少阳相互关联，针对面部麻木、异常感觉和胸胁不适，用柴胡类方能起到意想不到的效果。
2019年10月21日六诊：服药后仅有轻微足底麻木及脸颊麻木，右侧胁肋（肝区）胀满感消失。口干喜冷饮，口苦轻微，稍有饮食后腹胀。纳眠可，小便可，大便每日2、3次，质软黏腻。舌红苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：2019年10月19日查ALT：189.9μmol/L↑，AST：112.9μmol/L↑，γ-GGT：204.8 U/L↑，HBV-DNA：1.16×102 IU/mL↑（较前明显下降）。
处方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，熟党参30 g，黑枣10 g，炙甘草10 g，枳壳10 g，赤芍30 g，夏枯草30 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，垂盆草30 g，田基黄15 g，泽兰15 g，防风15 g，丹参15 g，五味子30 g，鳖甲20 g。共7剂。
2019年11月19日七诊：服药后胁肋胀满感消失。口干口苦轻，喜冷饮，晨起欲呕，双膝及脚踝无力。纳眠可，小便可，大便每天1、2次，质软。舌边红，苔白腻，脉细弦滑。
2019年11月3日查ALT：104μmol/L↑，AST：85.8μmol/L↑，γ-GGT：184.6 U/L↑。2019年12月9日查HBV-DNA：1×102 IU/mL，ALT：46μmol/L（正常），AST：59μmol/L↑，γ-GGT：109.3 U/L↑，UA：543.5μmol/L↑，肝超声弹性成像：肝脏硬度中位数：14.2，相对偏差7%，脂肪衰减度：230，相对偏差：2%。
经过2020年“新冠”疫情的数月停药，患者各项指标仍维持在可控范围。治疗期间庾先生严密观察自身情况，虽然在病情反复时非常焦虑，但仍对工作室充满信任，没有放弃治疗，基于双方信任配合，病情向愈。嘱患者定期检测肝功及乙肝病毒量，定期随访。
1.2 病案2 李某，男，46岁，于2017年9月16日初诊。2017年7月，患者发现“小三阳”，以乙型肝炎就诊。辅助检查：乙肝两对半HBsAg（+），抗-HBe（+），抗HBc（+），HBV-DNA（-），肝功三项未见明显异常。刻症：易疲劳，精神昏沉，肝区隐痛，口淡，纳一般，眠多梦;小便偏黄，大便烂，常有便意，质黏挂厕;舌紫红苔中后部黄厚，脉弦细涩。
辨证：乙型肝炎，寒热错杂证。治法：调理脾胃，养阴柔肝;方用四逆散加减。处方：炙甘草6 g，柴胡10 g，麸炒枳壳10 g，赤芍20 g，党参30 g，麸炒白术15 g，干姜10 g，黄芩10 g，黄连10 g，茯苓20 g，天花粉15 g，玉米须30 g，葛根45 g，牡蛎20 g，淫羊藿30 g，砂仁6 g，远志10 g，西洋参10 g，生地黄15 g。
2017年10月22日二诊：服药后一月复查乙肝两对半，HBsAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），肝功三项未见明显异常。刻症：劳累时肝区隐痛，纳可，入眠稍慢，多梦，醒后依旧乏力，二便调，舌边红，苔白腻，舌根黄腻，脉弦稍缓。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，半夏10 g，炙甘草6 g，黑枣10 g，党参30 g，麸炒枳壳10 g，赤芍20 g，葛根45 g，黄连10 g，茯苓20 g，远志10 g，淫羊藿30 g，白术10 g，胆南星10 g，茵陈15 g，生姜3片自备。
2019年1月31日三诊：复查乙肝HBeAg转阴一年余。刻症：易疲惫，口干口淡，劳累后右胁隐痛不适，胃纳可，眠多梦易醒，醒后难眠，小便黄，大便通质软烂，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦缓。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参30 g，黑枣10 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，黄连10 g，土茯苓30 g，麸炒枳壳10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，赤芍20 g，郁金15 g，鸡内金15 g，莱菔子30 g，瓜蒌子30 g，生姜3片自备。 2019年3月16日四诊：服药后右胁不适消失，口干消失，睡眠较前改善。复查乙肝抗-HBs（+），乙肝DNA定量在正常范围，肝功无明显异常。刻症：少许疲惫，口淡，头皮发紧;纳可，小便调，大便通，成型偏软，稍有排不尽感，舌淡暗，微齿痕，苔淡黄稍腻，有口气，脉弦滑，右脉沉。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，半夏10 g，党参30 g，黑枣10 g，炙甘草6 g，玉米须30 g，黄连10 g，土茯苓30 g，麸炒枳壳10 g，赤芍20 g，郁金15 g，鸡内金15 g，莱菔子30 g，瓜蒌子30 g，虎杖30 g，葛根45 g，生姜3片自备。
2019年3月至今李先生已停药观察，期间偶有劳累后右胁不适，经过简单调理后无不适，乙肝两对半无反弹，肝功正常，收效显著。
2 临床心悟
2.1 小柴胡汤证、四逆汤证及其辨治慢性乙肝的理论 《伤寒论》中解读小柴胡汤的作用为调达上下，通达表里，给邪出路，邪去则正安，且患者病程日久，病情缠绵，舌苔厚腻，为湿热内蕴，对于慢性乙肝患者，守方治疗也有祛邪务尽之意，避免“爐烟虽熄，但灰中有火”;同时佐以固护脾胃的药物，可以兼顾患者在湿热渐退之时出现脾胃不足等正虚的情况。小柴胡汤是中药方剂中治疗病毒性肝炎利用率最高的方剂之一[4]，早在2000年，熊曼琪教授带领的团队就曾通过使用证明小柴胡汤全方对DHBV的复制有一定抑制作用，以20倍剂量组作用最佳;且全方组作用较半方组及单味柴胡组优，虽然其抑制作用弱于西药无环鸟苷，但药效持久，停药后无反跳，而无环鸟苷停药后即恢复到给药前水平[5]。
肝失疏泄，则土气郁结。治疗当以柔肝疏肝为法，四逆散方中芍药养肝阴，柴胡疏肝气，《素问·六微大论》曰：“非出入，无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。《素问·五常政大论》曰：“气相得则和，不相得则病”。肝失疏泄，进而导致脾胃之气亦困，阳气内郁，不得伸展。脾主四肢、清阳之气不通达四末，故手足逆冷或麻木刺痛。正如张志聪谓：“凡论四逆皆主生阳不升，谷神内脱，此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结、胃气不舒为四逆之证，所以结四逆之义也”。
2.2 李赛美教授治疗慢性乙肝的思路与经验 李教授认为，患者慢性乙肝导致肝硬化，症状以厌油腻、口苦、胁肋不适为主要表现，《伤寒论》96条：“……胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……或胁下痞硬……小柴胡汤主之。[6]”与大部分慢性乙肝患者主证相符，且病程较长，与湿热黏滞不祛有关，应该首选小柴胡汤以疏肝利胆，清热利湿;其次考虑五脏相关，“见肝之病，知肝传脾。” 《伤寒论》337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接”[6]。阴阳气为何不能顺接，无外乎阳气被郁，或阳气不足，但阳气不足常用姜、附等温阳之品，而四逆散由柴、枳、芍、草组成，无温阳之品，柴胡之升，枳实之降，芍药之收，甘草之益，重在调理枢机，疏解郁结之阳气，也可缓解双下肢麻木刺痛等症状。
少阳病关乎足少阳胆经和手少阳三焦经，且经腑同病。胆易郁、化火，三焦主决渎、通调水道，郁而生湿。少阳病多热，从燥化则转阳明或少阳阳明合病之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证;从湿化则转太阴或为少阳太阴合病之柴胡桂枝干姜汤证。
从治病而言，中医不是考虑如何解决微观的清除乙肝病毒问题，而是在宏观上调整人体状态，激活人体自愈疾病的潜力，最终战胜病邪。
参考文献：
[1]SCHWEITZER A，HORN J，MIKOLAJCZYK RT，et al. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection：A systematic review of data published between 1965 and 2013[J].Lancet，2015，386（10003）：1546 - 1555.
[2]Chisari FV，Ferrari C.Hepatitis B virus immunopathogenesis[J].Annu Rev Immunol，1995，13：29-60.
[3]Marc G Ghany，Jordan J Feld，Kyong-Mi Chang，et al.Serum alanine aminotransferase flares in chronic hepatitis B infection：the good and the bad.Lancet Gastroenterol Hepatol 2020.
[4]张志军.日本对小柴胡汤的研究[J].中医杂志，1993，34（10）：627.
[5]刘中景，熊曼琪，张洪来.小柴胡汤抗鸭乙肝病毒的实验研究[J].中国中西医结合杂志，2000（11）：65-67.
（收稿日期：2021-05-20）