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摘 要：本文讲述了一起人员跌落井道的事故。通过对事故原因的分析，发现此次事故的直接原因是遇难者自救不当，缺乏电梯使用的安全管理；间接原因是此电梯属于老旧电梯，电机的维修方法不当。通过对电梯使用安全管理和老旧电梯风险评估的介绍，强调了加强电梯使用安全管理和对老旧电梯进行风险评估的的重要性。
关键词：电梯；事故；电梯使用安全管理；风险评估
1.电梯事故情况描述
因故障电梯停梯，某企业分厂厂长扒门出电梯不慎跌落井道，造成一起人员伤亡事故。依据事故调查组对相关人员的询问笔录以及现场勘查得知，某企业分厂厂长周六组织人员维修设备，在设备厂房的7楼查看维修状况时，接听了厂里另外一处维修工地员工的电话，随后便乘坐电梯离开。当电梯行驶到轿厢地砍在2楼层站地砍上方1.5m的位置时，电梯突然停止，此人在没有通过紧急报警装置请求专业人员来施救的情况下，扒开轿门、打开层门，趴在轿厢地砍上慢慢将身子往下放，在此过程中手没有扒住轿厢地砍，身子滑入井道中，摔落在底坑里。图1中轿厢护脚板上的痕迹可能是遇难者手划过的痕迹。后来，此人被发现并送往医院，经抢救无效，被宣布死亡。
2.调查电梯基本情况
事故电梯是某电梯厂1989年11月生产的型号为JH30的3000kg的载货电梯，7层7站，额定速度0.50 m/s，事故电梯安装在炭素车间里，上次定期检验日期是2014年03月27日，检验结论合格。近期，电梯使用频次较低，近些年电梯主机维修过数次。
3.事故现场勘查情况
事故调查组人员通过检查机房、轿顶、门锁等装置没有发现问题，当将电梯由检修工作方式转成正常工作方式即快车运行时，电梯失电。调查人员随即到了机房查看，发现给电梯供电的线路跳闸了，随后通知配电房送电，此时电梯主电源开关的进线端在打火花，几秒钟之后，电梯曳引机的电机发出巨大的声响，供电线路再次跳闸。将电梯由正常工作方式转成检修工作方式即慢车运行方式，再次通知配电房送电，开动电梯，电梯可以运行。此电梯采用交流双速电机作为动力来源，电机内部采用低速绕组和高速绕组，低速绕组工作正常，高速绕组无法工作。调查人员通过详细了解情况发现，此电梯电机以前经常损坏，最近一次电机维修是在半年前。调查人员通过分析推断，电梯电机高速绕组短路引起供电线路跳闸，导致电梯失电停梯。
4.事故产生原因分析
此起事故的直接原因是遇难者自救不当，遇难者作为企业的管理者，缺乏对电梯使用的安全管理、应急救援以及被困电梯解救方法的了解；间接原因是此台电梯属于老旧电梯（图2和图3分别是电梯主机和继电器控制系统），由于此台电梯的使用频次不高，为了节省成本，使用单位将此台电梯的曳引电机的维修按照普通电机的维修方式进行即将电机的线圈重新用漆包线绕制，以致电机的性能指标难以达到电机制造厂家的设计要求，进而导致了此次的电梯故障停梯。
5.解决措施
在我们国家，乘客被困电梯因自救不当或由非专业人士（比如物业保安）救助不当而跌入井道摔在底坑的情况时有发生，因此我们需要加强电梯使用的安全管理，其次，需要对老旧电梯的安全状况进行风险评估，识别电梯系统存在的危险因素，评定风险等级，制定和采取防护措施，消除或减少老旧电梯的安全事故隐患，降低安全风险。
5.1 电梯使用安全管理
（1）使用单位的确定
使用单位是对电梯使用履行安全管理义务、承担安全首负责任的单位或者个人。电梯的所有权者、使用权者和管理者都可以是“使用单位”，这就需要明确一方为使用单位，来承担电梯的安全管理义务和安全首负责任。现实中，对电梯使用履行安全管理义务、承担安全首负责任的使用单位有时不明确，使用单位的确定可以从以下几方面来确定：
1）建设单位尚未将电梯交付其他责任主体的，该建设单位为电梯使用单位；
2）电梯所有权人或业主委员会自行管理电梯的，所有权人或业主委员会为电梯使用单位；
3）电梯所有权人或业主委员会委托相关单位管理电梯的，应当与受托人签订托管协议，明确受委托单位为电梯使用单位；
4）居民住宅小区聘请物业管理单位的，应明确该聘请的物业管理单位为电梯使用单位；
5）所有权多方共有或单方所有权多方使用的电梯在办理使用登记和登记变更时，应通过书面协议形式落实电梯使用单位，明确授权。其可以是：电梯所有人、承租人、实际使用者以及承担物业管理职能的物业服务企业等。使用单位发生变更的，应及时办理变更登记手续。变更登记前，原登记的使用单位仍为电梯安全使用的责任主体。
（2）管理机构及人员
使用单位应设置电梯安全管理机构或者配备专职电梯安全管理人员，对电梯进行日常安全管理。电梯安全管理人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。电梯安全管理人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证电梯安全。电梯分布在不同区域或地点的使用单位，应按楼盘、连锁店或分支机构等分别配备至少一名电梯管理人员；同一使用单位管理的大型物业区域，每一百台电梯应至少配备一名电梯管理人员，但是使用单位的各个机构共用一个电梯安全管理员证的情况很多。对于学校、医院、商场、车站、客运码头、展览馆、公园等公共场所且无人值守的电梯，使用单位应在管理制度中规定作业人员巡查，确定巡查间隔和巡查内容，并在设备醒目位置设置长期有效的电梯使用标志牌和安全注意事项，标明使用单位名称、管理人员和联系电话，便于危机处理。
（3）管理制度和技术档案
使用单位应建立健全符合本单位实际情况、以岗位责任制为核心的电梯安全使用管理制度，并且严格执行。安全管理制度至少包括相关人员的职责、安全操作规程、日常检查制度、维修保养制度、定期报检制度、电梯钥匙使用管理制度、作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度、意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演练制度和安全技术档案管理制度。 使用单位应按照“一梯一档”要求，建立电梯安全技术档案。安全技术档案至少包括《特种设备使用注册登记表》、设备及其零部件和安全保护装置的产品技术文件、安装、改造、重大修理的有关资料和报告、日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演练记录、安装、改造、重大修理监督检验报告和定期检验报告和设备运行故障与事故记录。
（4）维修保养管理
使用单位应监督电梯维修保养单位认真履行日常维修保养工作，并在其维修保养、急修等工作记录上进行签字确认。当电梯维修保养单位变更时，使用单位应做好相关衔接工作，确保有相应许可资质单位对电梯提供不间断的专业维修保养。
（5）日常巡视和自行检查
使用单位应落实人员对电梯使用状况进行巡视并做好巡视记录，巡视中应加强对电梯紧急报警装置的检查，确保畅通，发现问题及时组织整改。使用单位应每月至少对电梯进行一次自行检查，做好自行检查记录以及电梯的故障记录和统计。
（6）安全标识
使用单位应将电梯使用的安全注意事项、警示标志、电梯使用标志、应急救援电话号码置于易于为乘客注意的显著位置，并保持完好。电梯使用的安全注意事项可以采取图画配以文字的形式简单明了的进行说明，这样会吸引乘客的注意，加深对安全乘坐电梯的认知。
（7）停止运行
电梯运行影响乘客安全时，使用单位应立即停止电梯运行。停止使用后，使用单位应委托电梯维修保养单位或其它相应资质单位对电梯进行检查、修复，消除事故隐患，方可继续使用；经重大修理或改造消除事故隐患的电梯应由特种设备检验机构监督检验合格后，方可重新投入使用。正常情况下，电梯出现下列情况之一时，应立即停止使用：
1）电梯和电梯附件受潮，以及安装电梯和附件的机房、井道、底坑等场所进水或严重受潮；
2）发现安全装置、安全附件、安全开关、安全触点等发生误动作，厅、轿门工作异常；
3）电梯发生事故或存在事故隐患；
4）接到电梯维修保养单位因发现事故隐患而发出的电梯应停止运行的书面通知时；
5）监督检验或定期检验结论为不合格。
5.2 电梯风险评估
我们国家多个省份都在制定在用电梯安全风险评估规程，对在用电梯的安全性能进行风险评估，指出在用电梯安全风险的等级及主要风险，提出降低安全风险的建议和对策。在用电梯的安全风险评估主要是对电梯的设备本体、使用管理、维护保养和使用环境四个方面进行评估。依据评估项目自身的特点和近年来发生的事故案例来确定各个评估项目在电梯风险评估中的重要程度。
（1）电梯的设备本体
电梯的设备本体主要包括机房设备、井道设备、轿厢、层站和安全功能几大部分。其中机房设备包括曳引机、制动器、紧急操作装置、电气控制系统和限速器；井道设备包括井道内防护、导向系统、对重、井道布线和底坑设备；轿厢包括轿厢结构与防护、轿厢面积、悬挂装置与补偿装置和轿厢设备；层站包括层门结构、层轿门运行、层门安全功能和层站部分；安全功能包括旋转部件防护、超越端站防护、超载保护、超速保护、曳引能力和安全回路。电梯的设备本体在电梯风险评估中占有较大的比重。
（2）使用管理
使用管理主要包括使用单位确定、管理机构及人员、管理制度和技术档案、维修保养管理、日常巡视和自行检查以及安全标识等。电梯的使用管理对于电梯的安全运行非常重要，好的电梯管理可以有效地避免电梯事故的发生。
（3）维护保养
维护保养主要包括维保单位、维保人员和维保质量。维护保养的好坏直接决定了电梯故障发生的频次。激烈的市场竞争产生了电梯的低价维保，压缩了维保单位维保单台电梯的利润，进而使单个维保人员维保电梯数量的上升，最终导致维保质量的下降，给电梯的运行带来了安全隐患。
（4）使用环境
使用环境主要包括使用场所、机房和底坑环境以及供配电。使用环境的好坏对电梯的安全运行有着很大的影响，比如乘客对电梯的破坏、乘客不文明乘坐电梯、机房漏水、底坑积水以及电压波动都会对电梯的正常运行带来隐患，增加了电梯事故发生的概率。
6.结论
本文所述事故的遇难者既是电梯安全管理的主体，又是电梯使用的主体，他缺乏安全意识和对电梯安全管理的了解；事故电梯属于老旧电梯，受当时条件限制，在设计上存在着一些不安全因素，且在长期使用过程中会出现磨损和老化等现象，导致工作不可靠，安全隐患较大。因此，加强电梯使用的安全管理和对老旧电梯安全状况进行风险评估，可以降低安全风险，提高电梯运行的安全性。检验人员在电梯检验时应加强与使用单位的沟通，针对电梯使用的薄弱环节，指出所用电梯存在的问题，给出解决问题的方法和建议，以提高电梯的运行安全，降低潜在的事故风险。
参考文献
[1] 中华人民共和国特种设备安全法
[2] DB34/T 2088—2014.电梯使用安全管理规范
关键词：电梯；事故；电梯使用安全管理；风险评估
1.电梯事故情况描述
因故障电梯停梯，某企业分厂厂长扒门出电梯不慎跌落井道，造成一起人员伤亡事故。依据事故调查组对相关人员的询问笔录以及现场勘查得知，某企业分厂厂长周六组织人员维修设备，在设备厂房的7楼查看维修状况时，接听了厂里另外一处维修工地员工的电话，随后便乘坐电梯离开。当电梯行驶到轿厢地砍在2楼层站地砍上方1.5m的位置时，电梯突然停止，此人在没有通过紧急报警装置请求专业人员来施救的情况下，扒开轿门、打开层门，趴在轿厢地砍上慢慢将身子往下放，在此过程中手没有扒住轿厢地砍，身子滑入井道中，摔落在底坑里。图1中轿厢护脚板上的痕迹可能是遇难者手划过的痕迹。后来，此人被发现并送往医院，经抢救无效，被宣布死亡。
2.调查电梯基本情况
事故电梯是某电梯厂1989年11月生产的型号为JH30的3000kg的载货电梯，7层7站，额定速度0.50 m/s，事故电梯安装在炭素车间里，上次定期检验日期是2014年03月27日，检验结论合格。近期，电梯使用频次较低，近些年电梯主机维修过数次。
3.事故现场勘查情况
事故调查组人员通过检查机房、轿顶、门锁等装置没有发现问题，当将电梯由检修工作方式转成正常工作方式即快车运行时，电梯失电。调查人员随即到了机房查看，发现给电梯供电的线路跳闸了，随后通知配电房送电，此时电梯主电源开关的进线端在打火花，几秒钟之后，电梯曳引机的电机发出巨大的声响，供电线路再次跳闸。将电梯由正常工作方式转成检修工作方式即慢车运行方式，再次通知配电房送电，开动电梯，电梯可以运行。此电梯采用交流双速电机作为动力来源，电机内部采用低速绕组和高速绕组，低速绕组工作正常，高速绕组无法工作。调查人员通过详细了解情况发现，此电梯电机以前经常损坏，最近一次电机维修是在半年前。调查人员通过分析推断，电梯电机高速绕组短路引起供电线路跳闸，导致电梯失电停梯。
4.事故产生原因分析
此起事故的直接原因是遇难者自救不当，遇难者作为企业的管理者，缺乏对电梯使用的安全管理、应急救援以及被困电梯解救方法的了解；间接原因是此台电梯属于老旧电梯（图2和图3分别是电梯主机和继电器控制系统），由于此台电梯的使用频次不高，为了节省成本，使用单位将此台电梯的曳引电机的维修按照普通电机的维修方式进行即将电机的线圈重新用漆包线绕制，以致电机的性能指标难以达到电机制造厂家的设计要求，进而导致了此次的电梯故障停梯。
5.解决措施
在我们国家，乘客被困电梯因自救不当或由非专业人士（比如物业保安）救助不当而跌入井道摔在底坑的情况时有发生，因此我们需要加强电梯使用的安全管理，其次，需要对老旧电梯的安全状况进行风险评估，识别电梯系统存在的危险因素，评定风险等级，制定和采取防护措施，消除或减少老旧电梯的安全事故隐患，降低安全风险。
5.1 电梯使用安全管理
（1）使用单位的确定
使用单位是对电梯使用履行安全管理义务、承担安全首负责任的单位或者个人。电梯的所有权者、使用权者和管理者都可以是“使用单位”，这就需要明确一方为使用单位，来承担电梯的安全管理义务和安全首负责任。现实中，对电梯使用履行安全管理义务、承担安全首负责任的使用单位有时不明确，使用单位的确定可以从以下几方面来确定：
1）建设单位尚未将电梯交付其他责任主体的，该建设单位为电梯使用单位；
2）电梯所有权人或业主委员会自行管理电梯的，所有权人或业主委员会为电梯使用单位；
3）电梯所有权人或业主委员会委托相关单位管理电梯的，应当与受托人签订托管协议，明确受委托单位为电梯使用单位；
4）居民住宅小区聘请物业管理单位的，应明确该聘请的物业管理单位为电梯使用单位；
5）所有权多方共有或单方所有权多方使用的电梯在办理使用登记和登记变更时，应通过书面协议形式落实电梯使用单位，明确授权。其可以是：电梯所有人、承租人、实际使用者以及承担物业管理职能的物业服务企业等。使用单位发生变更的，应及时办理变更登记手续。变更登记前，原登记的使用单位仍为电梯安全使用的责任主体。
（2）管理机构及人员
使用单位应设置电梯安全管理机构或者配备专职电梯安全管理人员，对电梯进行日常安全管理。电梯安全管理人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。电梯安全管理人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证电梯安全。电梯分布在不同区域或地点的使用单位，应按楼盘、连锁店或分支机构等分别配备至少一名电梯管理人员；同一使用单位管理的大型物业区域，每一百台电梯应至少配备一名电梯管理人员，但是使用单位的各个机构共用一个电梯安全管理员证的情况很多。对于学校、医院、商场、车站、客运码头、展览馆、公园等公共场所且无人值守的电梯，使用单位应在管理制度中规定作业人员巡查，确定巡查间隔和巡查内容，并在设备醒目位置设置长期有效的电梯使用标志牌和安全注意事项，标明使用单位名称、管理人员和联系电话，便于危机处理。
（3）管理制度和技术档案
使用单位应建立健全符合本单位实际情况、以岗位责任制为核心的电梯安全使用管理制度，并且严格执行。安全管理制度至少包括相关人员的职责、安全操作规程、日常检查制度、维修保养制度、定期报检制度、电梯钥匙使用管理制度、作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度、意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演练制度和安全技术档案管理制度。 使用单位应按照“一梯一档”要求，建立电梯安全技术档案。安全技术档案至少包括《特种设备使用注册登记表》、设备及其零部件和安全保护装置的产品技术文件、安装、改造、重大修理的有关资料和报告、日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演练记录、安装、改造、重大修理监督检验报告和定期检验报告和设备运行故障与事故记录。
（4）维修保养管理
使用单位应监督电梯维修保养单位认真履行日常维修保养工作，并在其维修保养、急修等工作记录上进行签字确认。当电梯维修保养单位变更时，使用单位应做好相关衔接工作，确保有相应许可资质单位对电梯提供不间断的专业维修保养。
（5）日常巡视和自行检查
使用单位应落实人员对电梯使用状况进行巡视并做好巡视记录，巡视中应加强对电梯紧急报警装置的检查，确保畅通，发现问题及时组织整改。使用单位应每月至少对电梯进行一次自行检查，做好自行检查记录以及电梯的故障记录和统计。
（6）安全标识
使用单位应将电梯使用的安全注意事项、警示标志、电梯使用标志、应急救援电话号码置于易于为乘客注意的显著位置，并保持完好。电梯使用的安全注意事项可以采取图画配以文字的形式简单明了的进行说明，这样会吸引乘客的注意，加深对安全乘坐电梯的认知。
（7）停止运行
电梯运行影响乘客安全时，使用单位应立即停止电梯运行。停止使用后，使用单位应委托电梯维修保养单位或其它相应资质单位对电梯进行检查、修复，消除事故隐患，方可继续使用；经重大修理或改造消除事故隐患的电梯应由特种设备检验机构监督检验合格后，方可重新投入使用。正常情况下，电梯出现下列情况之一时，应立即停止使用：
1）电梯和电梯附件受潮，以及安装电梯和附件的机房、井道、底坑等场所进水或严重受潮；
2）发现安全装置、安全附件、安全开关、安全触点等发生误动作，厅、轿门工作异常；
3）电梯发生事故或存在事故隐患；
4）接到电梯维修保养单位因发现事故隐患而发出的电梯应停止运行的书面通知时；
5）监督检验或定期检验结论为不合格。
5.2 电梯风险评估
我们国家多个省份都在制定在用电梯安全风险评估规程，对在用电梯的安全性能进行风险评估，指出在用电梯安全风险的等级及主要风险，提出降低安全风险的建议和对策。在用电梯的安全风险评估主要是对电梯的设备本体、使用管理、维护保养和使用环境四个方面进行评估。依据评估项目自身的特点和近年来发生的事故案例来确定各个评估项目在电梯风险评估中的重要程度。
（1）电梯的设备本体
电梯的设备本体主要包括机房设备、井道设备、轿厢、层站和安全功能几大部分。其中机房设备包括曳引机、制动器、紧急操作装置、电气控制系统和限速器；井道设备包括井道内防护、导向系统、对重、井道布线和底坑设备；轿厢包括轿厢结构与防护、轿厢面积、悬挂装置与补偿装置和轿厢设备；层站包括层门结构、层轿门运行、层门安全功能和层站部分；安全功能包括旋转部件防护、超越端站防护、超载保护、超速保护、曳引能力和安全回路。电梯的设备本体在电梯风险评估中占有较大的比重。
（2）使用管理
使用管理主要包括使用单位确定、管理机构及人员、管理制度和技术档案、维修保养管理、日常巡视和自行检查以及安全标识等。电梯的使用管理对于电梯的安全运行非常重要，好的电梯管理可以有效地避免电梯事故的发生。
（3）维护保养
维护保养主要包括维保单位、维保人员和维保质量。维护保养的好坏直接决定了电梯故障发生的频次。激烈的市场竞争产生了电梯的低价维保，压缩了维保单位维保单台电梯的利润，进而使单个维保人员维保电梯数量的上升，最终导致维保质量的下降，给电梯的运行带来了安全隐患。
（4）使用环境
使用环境主要包括使用场所、机房和底坑环境以及供配电。使用环境的好坏对电梯的安全运行有着很大的影响，比如乘客对电梯的破坏、乘客不文明乘坐电梯、机房漏水、底坑积水以及电压波动都会对电梯的正常运行带来隐患，增加了电梯事故发生的概率。
6.结论
本文所述事故的遇难者既是电梯安全管理的主体，又是电梯使用的主体，他缺乏安全意识和对电梯安全管理的了解；事故电梯属于老旧电梯，受当时条件限制，在设计上存在着一些不安全因素，且在长期使用过程中会出现磨损和老化等现象，导致工作不可靠，安全隐患较大。因此，加强电梯使用的安全管理和对老旧电梯安全状况进行风险评估，可以降低安全风险，提高电梯运行的安全性。检验人员在电梯检验时应加强与使用单位的沟通，针对电梯使用的薄弱环节，指出所用电梯存在的问题，给出解决问题的方法和建议，以提高电梯的运行安全，降低潜在的事故风险。
参考文献
[1] 中华人民共和国特种设备安全法
[2] DB34/T 2088—2014.电梯使用安全管理规范