论文部分内容阅读
作为糖尿病医生，这里想和大家谈谈除降糖以外，糖尿病患者需要关注的其他危险因素，其中最重要，也最容易被忽视的是胆固醇达标。
说起糖尿病，大家应该非常熟悉了，而说起糖尿病的并发症，很多人并不是很清楚。几年前的一个读者调查提示我们，很多患者对并发症的担心是失明、截肢、透析。确实，这几个并发症任何一个都很可怕，但是在糖尿病人群中这几个并发症的发生率只有10%左右。
其实对于糖尿病患者来说，最大的致残、致死风险是心脑血管疾病，占糖尿病并发症风险的70%～80%。所以，减少糖尿病患者的心脑血管事件是糖尿病治疗最重要的目标。
早在1977年，英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）对5000多名新发现的2型糖尿病患者进行了10年的治疗随访后发现，单纯降低血糖不能够完全减少心血管事件。为什么努力降糖10年，效果却不尽如人意？随后的分析表明，血脂异常、高血压和吸烟是非常重要的危险因素。所以糖尿病患者仅仅降低血糖是不够的，还需要综合管理。
最基本的包括甘油三酯（TG）和胆固醇（TC）。
甘油三酯和饮食的关系很大，抽血前进食大量油脂类食物（包括油炸食品、各种肉汤、坚果类）会对检验结果产生影响；空腹不足12小时也会对抽血检测结果有一定的干扰。因此，甘油三酯升高的患者首先需要的是调整生活方式，而不是采用医学手段治疗；只有甘油三酯过高并有急性胰腺炎风险的患者，才给予降甘油三酯治疗。既往进行降低甘油三酯治疗的建议是甘油三酯在4.5毫摩尔/升以上，但2013版中国2型糖尿病防治指南修改为建议甘油三酯在11.0毫摩尔/升以上才需首选降低甘油三酯治疗，这也是基于急性胰腺炎危险的预防措施。
对于糖尿病心脑血管保护来说最重要的是胆固醇。胆固醇由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）组成，其中极低密度脂蛋白胆固醇水平与甘油三酯正相关。所以临床医生关注的主要是低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇的变化。低密度脂蛋白胆固醇越低，高密度脂蛋白胆固醇越高，血管就越干净。不过，目前升高高密度脂蛋白胆固醇的药物很少，而且高密度脂蛋白胆固醇升高对心血管的保护作用并未得到循证医学的证实，同时药物的副作用让很多患者不耐受。因此，这在临床上不是首选治疗方案，各大指南推荐的首选治疗方案是应用他汀类药物治疗，降低低密度脂蛋白胆固醇。
关于他汀类药物的循证医学研究非常多，涵盖了糖尿病的一级预防、二级预防和三级预防。一级预防针对仅仅有糖尿病、没有心脑血管疾病的患者，应用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇，减少动脉粥样硬化的出现；二级预防针对有糖尿病同时合并动脉粥样硬化的患者，积极干预能减少心脑血管事件的发生；三级预防针对糖尿病合并有心脑血管事件的患者，通过治疗减少致残、致死事件的发生。
循证医学研究提示，糖尿病患者应用他汀类药物，能够降低低密度脂蛋白胆固醇，随着剂量的增加，其降低幅度增加，但需注意部分他汀类药物具有升高高密度脂蛋白胆固醇的作用。他汀类药物同时能够减少心血管事件的发生，其中有些此类药物能阻断动脉斑块进展，具有逆转动脉粥样硬化的作用。美国糖尿病协会（ADA）2004年关于2型糖尿病的治疗指南提出，降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危险的首要目标，治疗目标为LDL-C小于100毫克/分升（2.6毫摩尔/升），对于年龄大于40岁的患者，不论LDL-C基线水平高低，均鼓励应用他汀类药物使LDL-C降低30%以上。目前临床上使用的他汀类药物主要有辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，常用的是辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。
他汀类药物的不良反应，早期应用时主要是横纹肌溶解，表现为肩部、大腿部肌肉疼痛、无力，严重者可出现肾功能损伤，需要透析治疗，其发生与个体的敏感性、肾功能不全，以及联合应用贝特类或其他药物有关。其损伤具可逆性，立刻停药后一般半个月可以恢复正常。谨慎使用，注意复诊，可以减少和规避药物损伤的发生，不影响长期用药。
近年来随着他汀类药物使用增多，开始出现对血糖不利影响的报告。基于人群的大型研究显示，调整混杂因素后，他汀类药物治疗使2型糖尿病风险增加了10%～46%，而且与糖尿病的风险呈剂量依赖性相关。但研究者同时强调，尽管他汀类药物会增加糖尿病发病风险，但它在降低心血管风险方面非常有效。所以，这项研究并不是让患者停止服用他汀类药物，特别是心梗患者。然而对于糖尿病高危患者，比如肥胖或有糖尿病家族史的患者，可能的话应降低他汀类药物的使用剂量，因为大剂量他汀与小剂量相比带来的糖尿病风险更高。随后又有研究发现，与未服用他汀类药物者相比，服用他汀类药物者胰岛素敏感性降低24%，胰岛素分泌减少12%。这两项指标与他汀的剂量仍有相关性。所以，他汀类药物可能影响胰岛素分泌和敏感性，剂量越大越容易导致糖尿病的出现。
虽然糖尿病患者应用他汀类可能会导致血糖进一步升高，但权衡其风险与获益，从减少并发症角度，仍然是推荐用药。
来自2013年中国2型糖尿病防治指南的推荐
1.糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG和HDL-C），接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。
2.在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。
3.所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：①有明确的心血管疾病，LDL-C的控制目标是小于1.8毫摩尔/升；②无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C的控制目标是小于2.6毫摩尔/升；③对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C大于2.6毫摩尔/升或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗，LDL-C的控制目标是小于2.6毫摩尔/升。
糖尿病患者的最大风险是心脑血管疾病
说起糖尿病，大家应该非常熟悉了，而说起糖尿病的并发症，很多人并不是很清楚。几年前的一个读者调查提示我们，很多患者对并发症的担心是失明、截肢、透析。确实，这几个并发症任何一个都很可怕，但是在糖尿病人群中这几个并发症的发生率只有10%左右。
其实对于糖尿病患者来说，最大的致残、致死风险是心脑血管疾病，占糖尿病并发症风险的70%～80%。所以，减少糖尿病患者的心脑血管事件是糖尿病治疗最重要的目标。
早在1977年，英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）对5000多名新发现的2型糖尿病患者进行了10年的治疗随访后发现，单纯降低血糖不能够完全减少心血管事件。为什么努力降糖10年，效果却不尽如人意？随后的分析表明，血脂异常、高血压和吸烟是非常重要的危险因素。所以糖尿病患者仅仅降低血糖是不够的，还需要综合管理。
血脂包括什么
最基本的包括甘油三酯（TG）和胆固醇（TC）。
甘油三酯和饮食的关系很大，抽血前进食大量油脂类食物（包括油炸食品、各种肉汤、坚果类）会对检验结果产生影响；空腹不足12小时也会对抽血检测结果有一定的干扰。因此，甘油三酯升高的患者首先需要的是调整生活方式，而不是采用医学手段治疗；只有甘油三酯过高并有急性胰腺炎风险的患者，才给予降甘油三酯治疗。既往进行降低甘油三酯治疗的建议是甘油三酯在4.5毫摩尔/升以上，但2013版中国2型糖尿病防治指南修改为建议甘油三酯在11.0毫摩尔/升以上才需首选降低甘油三酯治疗，这也是基于急性胰腺炎危险的预防措施。
对于糖尿病心脑血管保护来说最重要的是胆固醇。胆固醇由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）组成，其中极低密度脂蛋白胆固醇水平与甘油三酯正相关。所以临床医生关注的主要是低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇的变化。低密度脂蛋白胆固醇越低，高密度脂蛋白胆固醇越高，血管就越干净。不过，目前升高高密度脂蛋白胆固醇的药物很少，而且高密度脂蛋白胆固醇升高对心血管的保护作用并未得到循证医学的证实，同时药物的副作用让很多患者不耐受。因此，这在临床上不是首选治疗方案，各大指南推荐的首选治疗方案是应用他汀类药物治疗，降低低密度脂蛋白胆固醇。
他汀类药物对糖尿病患者的利与弊
关于他汀类药物的循证医学研究非常多，涵盖了糖尿病的一级预防、二级预防和三级预防。一级预防针对仅仅有糖尿病、没有心脑血管疾病的患者，应用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇，减少动脉粥样硬化的出现；二级预防针对有糖尿病同时合并动脉粥样硬化的患者，积极干预能减少心脑血管事件的发生；三级预防针对糖尿病合并有心脑血管事件的患者，通过治疗减少致残、致死事件的发生。
循证医学研究提示，糖尿病患者应用他汀类药物，能够降低低密度脂蛋白胆固醇，随着剂量的增加，其降低幅度增加，但需注意部分他汀类药物具有升高高密度脂蛋白胆固醇的作用。他汀类药物同时能够减少心血管事件的发生，其中有些此类药物能阻断动脉斑块进展，具有逆转动脉粥样硬化的作用。美国糖尿病协会（ADA）2004年关于2型糖尿病的治疗指南提出，降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危险的首要目标，治疗目标为LDL-C小于100毫克/分升（2.6毫摩尔/升），对于年龄大于40岁的患者，不论LDL-C基线水平高低，均鼓励应用他汀类药物使LDL-C降低30%以上。目前临床上使用的他汀类药物主要有辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，常用的是辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。
他汀类药物的不良反应，早期应用时主要是横纹肌溶解，表现为肩部、大腿部肌肉疼痛、无力，严重者可出现肾功能损伤，需要透析治疗，其发生与个体的敏感性、肾功能不全，以及联合应用贝特类或其他药物有关。其损伤具可逆性，立刻停药后一般半个月可以恢复正常。谨慎使用，注意复诊，可以减少和规避药物损伤的发生，不影响长期用药。
近年来随着他汀类药物使用增多，开始出现对血糖不利影响的报告。基于人群的大型研究显示，调整混杂因素后，他汀类药物治疗使2型糖尿病风险增加了10%～46%，而且与糖尿病的风险呈剂量依赖性相关。但研究者同时强调，尽管他汀类药物会增加糖尿病发病风险，但它在降低心血管风险方面非常有效。所以，这项研究并不是让患者停止服用他汀类药物，特别是心梗患者。然而对于糖尿病高危患者，比如肥胖或有糖尿病家族史的患者，可能的话应降低他汀类药物的使用剂量，因为大剂量他汀与小剂量相比带来的糖尿病风险更高。随后又有研究发现，与未服用他汀类药物者相比，服用他汀类药物者胰岛素敏感性降低24%，胰岛素分泌减少12%。这两项指标与他汀的剂量仍有相关性。所以，他汀类药物可能影响胰岛素分泌和敏感性，剂量越大越容易导致糖尿病的出现。
虽然糖尿病患者应用他汀类可能会导致血糖进一步升高，但权衡其风险与获益，从减少并发症角度，仍然是推荐用药。
来自2013年中国2型糖尿病防治指南的推荐
1.糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG和HDL-C），接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。
2.在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。
3.所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：①有明确的心血管疾病，LDL-C的控制目标是小于1.8毫摩尔/升；②无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C的控制目标是小于2.6毫摩尔/升；③对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C大于2.6毫摩尔/升或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗，LDL-C的控制目标是小于2.6毫摩尔/升。