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【摘要】 目的：探讨肱骨近端外侧解剖型钢板（PLHP）和肱骨近端锁定钢板（LPHP）治疗肱骨近端NeerⅡ-Ⅳ型骨折的方法及临床疗效分析。方法：应用PLHP治疗NeerⅡ—Ⅳ型肱骨近端骨折32例，为PLHP组；LPHP治疗肱骨近端Neer Ⅲ-Ⅳ型骨折15例，为LPHP组。分别统计、对比分析两组治疗有效率。结果：47例经6月至2年随访，骨折均达骨性愈合，根据术后肩关节Neer评分法，PLHP组优良率达90%；LPHP组优良率达93%，两组无统计学意义（P>0.05）。结论：PLHP、LPHP对肱骨近端骨折固定均为可靠，能够达到解剖复位，有利于早期活动及功能锻炼，减少术后并发症。
【关键词】 肱骨近端骨折；解剖型钢板；锁定钢板；内固定
【中图分类号】R681.7 【文献标志码】A 【文章编号】1007—8517（2013）18—0077—02
肱骨近端骨折是临床上较常见上肢骨折类型，据目前文献报道，占全身骨折的5%，肱骨骨折的50%。其中75%发生于老年骨质疏松患者，25%发生于暴力外伤的年轻患者。近年来，随着患者对治疗过程、结果要求的提高和手术技术、内固定材料的不断改进，手术治疗能够减轻治疗过程中的痛苦和减少肩部并发症的发生，快速而可靠的疗效已被越来越多的骨科医师和患者所接受。针对肱骨近端NeerⅡ—Ⅳ型骨折，于2004年12月至2010年10月，采用肱骨近端外侧解剖型钢板（PLHP）和锁定钢板（LPHP）治疗47例，临床效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 临床资料分析组随机选取47例观察对象，男性17例，女性30例，年龄17～79岁，平均43岁。骨折部位：左肩26例，右肩19例，双侧2例。致伤原因：摔伤20例，车祸伤26例，重物砸伤1例。按Neer分型，2部分骨折10例，3部分骨折25例，4部分骨折12例，合并脱位7例。将47例患者按固定方法不同分为PLHP组（32例）和LPHP组（15例）；两组患者的一般资料比较，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 术前准备术前完善血尿常规、凝血功能、肝功、肾功、心电图和B超等检查，并行肩胛骨正位片、肩胛骨侧位片、腋位x线片确定骨折的类型。若X线片难以明确骨折形态、关节面的损伤和移位，行CT检查进一步明确。MRI对软组织损伤的诊断有明确意义。疑有肩袖、二头肌腱、孟缘损伤时，术前完善MRI检查。手术一般在受伤后3～7d左右进行。对复杂的肱骨近端骨折和老年骨质疏松患者，术前准备同种异体人工骨。
1.3 手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高，肩关节前内侧切口，依次切开皮肤、皮下组织，于胸大肌与三角肌间隙分离，保护好头静脉，将三角肌拉向外侧，胸大肌与头静脉拉向内侧，显露肱骨近端，切开部分关节囊，尽量保护好关节囊和肩袖组织血运。清除骨折端间的凝血块和软组织，适当剥离骨折近端的骨膜，找到相应的复位标志。如合并肱骨头脱位，先行撬复位。如系粉碎骨折或骨质疏松患者，使用同种异体人工骨作肱骨头和近端髓腔内填塞植骨，充填骨缺损，再将大的碎骨片回复，用克氏针作临时固定。选择适合的PLHP和LPHP安置于肱骨大小结节间沟外侧，钢板高度不超过大结节，放置于肱骨大结节近端头侧5mm，结节间沟后缘远端10mm处。PLHP肱骨头松质骨螺钉至少3板，LPHP在导向器导向下肱骨头至少固定锁定螺钉3枚，皮质骨螺钉固定远端的肱骨干。注意螺钉长度不应穿过关节面。小结节骨折块及肩袖损伤可使用可吸收线经钢板上的小孔缝合固定，各骨折块间用拉力螺钉固定。放置负压引流，逐层关闭切口。
1.4 术后处理后颈腕节带固定3～4w。术后3d开始主动腕肘关节功能锻炼，术后2w肩关节钟摆式锻炼及被动前屈、外旋，4w后开始增为被动内收、内旋锻炼，8w左右经X线片证实有骨痂生长；骨折线稍模糊后开始主动功能锻炼，加强上举、前屈、外旋、内旋、内收锻炼，3月后开始力量锻炼。
2 结果
47例均获随访，时间为4月至2年，平均15月。患者骨折均获临床愈合，时间为4～6月，平均5月，术后骨折均达到解剖复位或接近解剖复位，无切口感染、钢板断裂、神经血管损伤等并发症。PLHP组1例术后1月发生松质骨螺钉松动，骨折无移位，经制动，辅以石膏固定1月，术后6月骨折愈合。15例植同种异体骨后术后低热1w，体温不高于38.0°，5例植骨后术口红肿，经换药后达甲级愈合。根据术后8、12w和6、9、12月复诊检查，肩关节活动情况和X线片结果。采用Neer评分法评定疗效。Neer评分标准为100分，评分条件从疼痛程度、活动范围、使用力度3方面制定。疼痛分别按：无疼痛30分，有轻微疼痛20分，有中度疼痛10分，有严重疼痛0分；肩关节活动范围分为：前屈、后伸、外展、内收上举、外旋和内旋7种活动变相加（正常人最大活动度数和均550°），每10。得1分共55分；使用力度得分为：基本正常15分，力量稍差10分，严重无力5分，共15分。每肩最高得分100分，90分以上为优，70～89分为良，60～69分为可，60分以下为差。PLHP组：优19例，良10例，可2例，差1例，优良率90%。LPHP组：优8例，良6例，可1例，优良率93%，无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 治疗原则的确定肱骨近端骨折是指肱骨外颈以上部位的骨折，按Neer分型来确定治疗原则，一部分骨折基本不需要手术治疗；二部分骨折中，大结节骨折移位大于0.5cm的，因为愈合后容易引起肩外展肌无力，抬肩困难，遗留肩部疼痛，主张手术治疗。针对合并肩关节脱位和肩袖损伤患者，术中应修补肩袖。三部分以上骨折保守治疗困难，应积极采用手术治疗。肱骨近端骨折多发生于老年人和高能损伤的青年人。老年患者普遍存在骨质疏松，肱骨大结节空洞，干骺端骨质缺失，肱骨干皮质骨变薄，呈“蛋壳”状，使大结节及外科颈成为骨折受力薄弱点，所以低能量损伤也可造成骨折，且极易粉碎，造成复杂的骨折，手术治疗的目的是争取理想的复位，坚强有效的内固定，尽可能保留肱骨头的血液循环供应，保持骨折端的稳定，争取早期开始功能锻炼，防止肩关节凝结。以往采用克氏针、螺钉、张力带固定，虽然创伤较小，经济便宜，但固定不牢固度不足，不能有效控制旋转，容易产生螺钉、克氏针松动或退出。三叶草钢板、角型钢板或“T”型钢板对于骨质疏松或复杂性的肱骨近端骨折，很难达到有效固定，在功能锻炼时易发生螺钉松动，骨折移位和内固定失败。术后制动时间较长，常出现肩袖粘连、关节功能受限和疼痛。 3.2 PLHP和LPHP的优点
3.2.1 PLHP的优点①PIMP设计符合肱骨近端的解剖特点，对骨折贴附好，术中无需折弯和塑形处理，钢板可作为复位标志的一种参照，手术简便，减少术后肩峰撞击和肱二头肌腱的干扰；②肱骨近端解剖钢板相对膨大，螺钉孔相对较多，可从不同位置及方向固定肱骨头及各处较大的骨折块，立体交叉的固定有效地防止肱骨头的旋转和骨折块移位，螺钉可跨越骨折线提供坚强固定臂；骨折固定可靠，有利于早期功能锻炼；③钢板预留小孔有利于骨块的临时固定，并可通过其对肩袖损伤的修复；术中对软组织剥离少，有利于骨折愈合，保障肱骨的血运；④价格低廉，减轻患者的经济负担。
3.2.2 LPHP的优点①符合生物力学特点，螺钉与接骨板成角稳定固定，固定坚强可靠；②设计符合肱骨近端的特殊解剖形态，通过带锁螺钉与钢板的稳定，来对骨块进行加压，无需对钢板进行预弯和塑形；③肱骨头螺钉向不同方向交叉设计，使内固定物具有较好的锚合和较高的抗拨出力，固定较其它明显加强，尤其适用于骨质疏松性骨折或粉碎性骨折；④边缘带有多个缝合孔，有利于关节囊及肩袖的修复，也可作为克氏针临时固定骨折块的针孔及粉碎性骨折的缝合固定；降低肩峰撞击综合征的发生率，同时允许术后早期开始功能恢复性锻炼，为促进功能恢复创造良好的条件。
3.3 术中注意事项①PLHP、LPHP近端不超过肱骨大结节，宜放置于大结节下至少0.5cm，以防止术后肩峰撞击综合征；②术中注意勿损伤腋神经，如三角肌止点剥离过多，手术结束时应注意修补三角肌止点，并注意对关节囊和肩袖的修复，以免遗留肩部疼痛和外展无力；③尽量减少对软组织骨膜的破坏，降低肱骨头缺血坏死与骨不连的发生；④避免损伤头静脉和肱二头肌长头腱；⑤行C臂X线光机检查了解肱骨头内螺钉的长度，防止螺钉突出关节面；⑥可行自体或异体骨做肱骨头和近端髓腔填塞植骨，增加骨含量，恢复局部解剖关系，增强内固定的把持力；防止骨折复位后移位和内固定物松动；⑦术后早期进行适宜的功能锻炼，防止肩袖粘连和肩关节凝结。
综上所述，认为PLHP、LPHP治疗肱骨近端骨折固定可靠，是治疗肱骨近端骨折首选的治疗方法。针对肱骨近端骨折患者，PLHP在减轻病人经济负担上占有明显的优势，主要适用于中青年患者。对复杂的肱骨近端骨折和老年骨质疏松患者，锁定钢板（LPHP）较近端解剖钢板（PLHP）具有优越性和可靠性，应作为首选。
【关键词】 肱骨近端骨折；解剖型钢板；锁定钢板；内固定
【中图分类号】R681.7 【文献标志码】A 【文章编号】1007—8517（2013）18—0077—02
肱骨近端骨折是临床上较常见上肢骨折类型，据目前文献报道，占全身骨折的5%，肱骨骨折的50%。其中75%发生于老年骨质疏松患者，25%发生于暴力外伤的年轻患者。近年来，随着患者对治疗过程、结果要求的提高和手术技术、内固定材料的不断改进，手术治疗能够减轻治疗过程中的痛苦和减少肩部并发症的发生，快速而可靠的疗效已被越来越多的骨科医师和患者所接受。针对肱骨近端NeerⅡ—Ⅳ型骨折，于2004年12月至2010年10月，采用肱骨近端外侧解剖型钢板（PLHP）和锁定钢板（LPHP）治疗47例，临床效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 临床资料分析组随机选取47例观察对象，男性17例，女性30例，年龄17～79岁，平均43岁。骨折部位：左肩26例，右肩19例，双侧2例。致伤原因：摔伤20例，车祸伤26例，重物砸伤1例。按Neer分型，2部分骨折10例，3部分骨折25例，4部分骨折12例，合并脱位7例。将47例患者按固定方法不同分为PLHP组（32例）和LPHP组（15例）；两组患者的一般资料比较，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 术前准备术前完善血尿常规、凝血功能、肝功、肾功、心电图和B超等检查，并行肩胛骨正位片、肩胛骨侧位片、腋位x线片确定骨折的类型。若X线片难以明确骨折形态、关节面的损伤和移位，行CT检查进一步明确。MRI对软组织损伤的诊断有明确意义。疑有肩袖、二头肌腱、孟缘损伤时，术前完善MRI检查。手术一般在受伤后3～7d左右进行。对复杂的肱骨近端骨折和老年骨质疏松患者，术前准备同种异体人工骨。
1.3 手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高，肩关节前内侧切口，依次切开皮肤、皮下组织，于胸大肌与三角肌间隙分离，保护好头静脉，将三角肌拉向外侧，胸大肌与头静脉拉向内侧，显露肱骨近端，切开部分关节囊，尽量保护好关节囊和肩袖组织血运。清除骨折端间的凝血块和软组织，适当剥离骨折近端的骨膜，找到相应的复位标志。如合并肱骨头脱位，先行撬复位。如系粉碎骨折或骨质疏松患者，使用同种异体人工骨作肱骨头和近端髓腔内填塞植骨，充填骨缺损，再将大的碎骨片回复，用克氏针作临时固定。选择适合的PLHP和LPHP安置于肱骨大小结节间沟外侧，钢板高度不超过大结节，放置于肱骨大结节近端头侧5mm，结节间沟后缘远端10mm处。PLHP肱骨头松质骨螺钉至少3板，LPHP在导向器导向下肱骨头至少固定锁定螺钉3枚，皮质骨螺钉固定远端的肱骨干。注意螺钉长度不应穿过关节面。小结节骨折块及肩袖损伤可使用可吸收线经钢板上的小孔缝合固定，各骨折块间用拉力螺钉固定。放置负压引流，逐层关闭切口。
1.4 术后处理后颈腕节带固定3～4w。术后3d开始主动腕肘关节功能锻炼，术后2w肩关节钟摆式锻炼及被动前屈、外旋，4w后开始增为被动内收、内旋锻炼，8w左右经X线片证实有骨痂生长；骨折线稍模糊后开始主动功能锻炼，加强上举、前屈、外旋、内旋、内收锻炼，3月后开始力量锻炼。
2 结果
47例均获随访，时间为4月至2年，平均15月。患者骨折均获临床愈合，时间为4～6月，平均5月，术后骨折均达到解剖复位或接近解剖复位，无切口感染、钢板断裂、神经血管损伤等并发症。PLHP组1例术后1月发生松质骨螺钉松动，骨折无移位，经制动，辅以石膏固定1月，术后6月骨折愈合。15例植同种异体骨后术后低热1w，体温不高于38.0°，5例植骨后术口红肿，经换药后达甲级愈合。根据术后8、12w和6、9、12月复诊检查，肩关节活动情况和X线片结果。采用Neer评分法评定疗效。Neer评分标准为100分，评分条件从疼痛程度、活动范围、使用力度3方面制定。疼痛分别按：无疼痛30分，有轻微疼痛20分，有中度疼痛10分，有严重疼痛0分；肩关节活动范围分为：前屈、后伸、外展、内收上举、外旋和内旋7种活动变相加（正常人最大活动度数和均550°），每10。得1分共55分；使用力度得分为：基本正常15分，力量稍差10分，严重无力5分，共15分。每肩最高得分100分，90分以上为优，70～89分为良，60～69分为可，60分以下为差。PLHP组：优19例，良10例，可2例，差1例，优良率90%。LPHP组：优8例，良6例，可1例，优良率93%，无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 治疗原则的确定肱骨近端骨折是指肱骨外颈以上部位的骨折，按Neer分型来确定治疗原则，一部分骨折基本不需要手术治疗；二部分骨折中，大结节骨折移位大于0.5cm的，因为愈合后容易引起肩外展肌无力，抬肩困难，遗留肩部疼痛，主张手术治疗。针对合并肩关节脱位和肩袖损伤患者，术中应修补肩袖。三部分以上骨折保守治疗困难，应积极采用手术治疗。肱骨近端骨折多发生于老年人和高能损伤的青年人。老年患者普遍存在骨质疏松，肱骨大结节空洞，干骺端骨质缺失，肱骨干皮质骨变薄，呈“蛋壳”状，使大结节及外科颈成为骨折受力薄弱点，所以低能量损伤也可造成骨折，且极易粉碎，造成复杂的骨折，手术治疗的目的是争取理想的复位，坚强有效的内固定，尽可能保留肱骨头的血液循环供应，保持骨折端的稳定，争取早期开始功能锻炼，防止肩关节凝结。以往采用克氏针、螺钉、张力带固定，虽然创伤较小，经济便宜，但固定不牢固度不足，不能有效控制旋转，容易产生螺钉、克氏针松动或退出。三叶草钢板、角型钢板或“T”型钢板对于骨质疏松或复杂性的肱骨近端骨折，很难达到有效固定，在功能锻炼时易发生螺钉松动，骨折移位和内固定失败。术后制动时间较长，常出现肩袖粘连、关节功能受限和疼痛。 3.2 PLHP和LPHP的优点
3.2.1 PLHP的优点①PIMP设计符合肱骨近端的解剖特点，对骨折贴附好，术中无需折弯和塑形处理，钢板可作为复位标志的一种参照，手术简便，减少术后肩峰撞击和肱二头肌腱的干扰；②肱骨近端解剖钢板相对膨大，螺钉孔相对较多，可从不同位置及方向固定肱骨头及各处较大的骨折块，立体交叉的固定有效地防止肱骨头的旋转和骨折块移位，螺钉可跨越骨折线提供坚强固定臂；骨折固定可靠，有利于早期功能锻炼；③钢板预留小孔有利于骨块的临时固定，并可通过其对肩袖损伤的修复；术中对软组织剥离少，有利于骨折愈合，保障肱骨的血运；④价格低廉，减轻患者的经济负担。
3.2.2 LPHP的优点①符合生物力学特点，螺钉与接骨板成角稳定固定，固定坚强可靠；②设计符合肱骨近端的特殊解剖形态，通过带锁螺钉与钢板的稳定，来对骨块进行加压，无需对钢板进行预弯和塑形；③肱骨头螺钉向不同方向交叉设计，使内固定物具有较好的锚合和较高的抗拨出力，固定较其它明显加强，尤其适用于骨质疏松性骨折或粉碎性骨折；④边缘带有多个缝合孔，有利于关节囊及肩袖的修复，也可作为克氏针临时固定骨折块的针孔及粉碎性骨折的缝合固定；降低肩峰撞击综合征的发生率，同时允许术后早期开始功能恢复性锻炼，为促进功能恢复创造良好的条件。
3.3 术中注意事项①PLHP、LPHP近端不超过肱骨大结节，宜放置于大结节下至少0.5cm，以防止术后肩峰撞击综合征；②术中注意勿损伤腋神经，如三角肌止点剥离过多，手术结束时应注意修补三角肌止点，并注意对关节囊和肩袖的修复，以免遗留肩部疼痛和外展无力；③尽量减少对软组织骨膜的破坏，降低肱骨头缺血坏死与骨不连的发生；④避免损伤头静脉和肱二头肌长头腱；⑤行C臂X线光机检查了解肱骨头内螺钉的长度，防止螺钉突出关节面；⑥可行自体或异体骨做肱骨头和近端髓腔填塞植骨，增加骨含量，恢复局部解剖关系，增强内固定的把持力；防止骨折复位后移位和内固定物松动；⑦术后早期进行适宜的功能锻炼，防止肩袖粘连和肩关节凝结。
综上所述，认为PLHP、LPHP治疗肱骨近端骨折固定可靠，是治疗肱骨近端骨折首选的治疗方法。针对肱骨近端骨折患者，PLHP在减轻病人经济负担上占有明显的优势，主要适用于中青年患者。对复杂的肱骨近端骨折和老年骨质疏松患者，锁定钢板（LPHP）较近端解剖钢板（PLHP）具有优越性和可靠性，应作为首选。