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【摘 要】目的：探讨转移旋股外侧动脉升支束中臀中肌支大转子骨瓣治疗早期股骨头坏死的临床疗效。方法：通过转移旋股外侧动脉升支束中臀中肌支大转子骨瓣治疗股骨头坏死患者36例（36髋），男22例，女14例；FicatⅠ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。采用成人股骨头缺血性坏死疗效评价法进行临床疗效评价。结果：所有患者术后均获得随访，随访时间10～24个月，平均13.4个月。8例患者术后经数字减影血管造影（DSA）检查，提示术后股骨头血供恢复，微循环开始重新建立。所有患者术前与随访后根据成人股骨头缺血性坏死疗效评价法，从疼痛、功能、关节活动度、X线评价、总分等方面比较，差异有统计学意义（P < 0.01）；总体疗效分级比较，差异亦有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。结论：旋股外侧动脉升支中臀中肌支大转子骨瓣具有良好的机械支撑力，同时为股骨头提供丰富的血运及诱导成骨因素，是一种治疗股骨头坏死的有效方法。
【关键词】 股骨头坏死；臀中肌支；大转子骨瓣；疗效观察
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.010
股骨头坏死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）又称股骨头缺血性坏死，多因创伤或非创伤等原因导致骨细胞、造血细胞、脂肪细胞等出现缺血性坏死，股骨头内骨组织营养代谢障碍，骨小梁稀疏断裂，最终导致股骨头塌陷变形、髋关节功能障碍的一种疾病。ONFH可发生于任何年龄，临床上以30～60岁患者最为多见，无明显性别差异[1]。骨瓣移植最早用于较大范围的难治性骨缺损的治疗[2]，笔者通过转移旋股外侧动脉升支束中臀中肌支大转子骨瓣治疗ONFH患者36例，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2008年6月至2013年8月在本院髋部疾病研究治疗中心就诊的ONFH患者36例（36髋），均为单侧发病。男22例，女14例；年龄26～63岁，平均（36.6±4.6）岁；病程5～26个月，平均7.8个月；左髋16例，右髋20例；创伤性9例，激素性10例，酒精性11例，原因不明6例；按照股骨头缺血性坏死Ficat分期，Ⅰ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。
2 方 法
2.1 手术方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，手术体位为仰卧位，患侧臀部垫高约45°，术区常规消毒铺巾，手术切口由髂前上棘外下方2 cm处延伸向大转子方向，取长约15 cm的“S”形切口。逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离出阔筋膜张肌与臀中肌间隙，由该间隙进入，并将阔筋膜张肌后缘从髂嵴部分切断，翻向近侧，在其深面肌肉组织中暴露出旋股外侧血管升支，逆行分离该血管同时保证血管蒂长度，髂嵴支离断结扎。后顺行分离臀中肌支至大转子止点，选取止点周围约1.5 cm×2.5 cm×1.5 cm大小骨瓣切取，湿纱布包裹备用。后将阔筋膜张肌向前方拉开，显露髋关节囊，骨膜剥离器钝性推开前方脂肪组织，“T”型切开髋关节囊，于股骨颈上、下两侧分别放置一把霍夫曼拉钩，充分暴露股骨颈，后用骨刀在头颈交界处开窗，大小约2.0 cm×2.0 cm，用多方向刮匙充分清除股骨头内坏死的骨组织及肉芽组织，直至软骨面以下，将切取的松质骨颗粒，通过开窗口充分填入股骨头内植骨棒适力打实，将股骨头腾起，将带血管蒂的臀中肌支骨瓣翻转至窗口用力嵌入股骨头内的松质骨之间，4.0 mm直径可吸收螺钉固定，生理盐水冲洗，逐层缝合关闭切口。
2.2 术后处理 术后应用抗生素预防感染3 d，同时监测血压、呼吸、体温等变化，患者平卧，患肢处于外展功能位，3 d后床上坐起，患肢被动功能锻炼。3个月后根据复查X线片所示股骨头内再骨化的情况，决定是否允许负重。
2.3 疗效评定标准 根据成人ONFH疗效评价法进行[3]，包括临床评价60分，X线评价40分。其中临床评价包括疼痛25分，功能18分，关节活动度17分。疗效分级标准：优，≥90分；良，75～89分；可，60～74分；差，< 60分。
2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用两独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
所有患者术后均获得随访，随访时间10～24个月，平均13.4个月。本次研究中有4例患者术后伤口出现不同程度脂肪液化，经坚持换药后全部痊愈，其余患者均未出现明显围手术期并发症。8例患者术后经数字减影血管造影（DSA）检查，提示术后股骨头血供恢复，微循环开始重新建立。所有患者根据成人股骨头缺血性坏死疗效评价法，从疼痛、功能、关节活动度、X线评价、总分等方面比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。总体疗效分级，Ⅱ期、Ⅲ期与Ⅰ期比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；Ⅲ期与Ⅱ期比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1、表2。
4 讨 论
目前，ONFH是骨科面临的难题之一，若临床没有及时发现病变，一旦发展到晚期，股骨头塌陷不可逆转，最终只能依靠关节置换术恢复髋关节功能[4]。ONFH致病因素分为创伤性、非创伤性两大类，创伤因素主要是由股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，非创伤性因素主要为酗酒、临床上皮质类固醇的不合理应用导致，且发病率呈日益上升趋势[5]。但无论何种因素导致本病的发生，其最终机理均是影响到股骨头血液供应，造成股骨头内骨组织、细胞缺血性坏死[6]。有资料表明，股骨头缺血性坏死已取代髋关节结核的位置，居髋关节疾病的首位[7]。有研究表明，生物因素及力学支撑因素是最终导致ONFH塌陷的共同原因[8]，基于此，广大临床医师设计发明多种用于治疗ONFH的外科手术方式，其中带血管蒂大转子骨瓣移植术便是其中术式之一。该术式一方面能够去除股骨头内部坏死骨组织，有效改善股骨头的血液循环[9]；另一方面可以重建骨小梁进而改善坏死股骨头内部的力学支撑条件，经临床实践证明可取得良好的治疗效果，同时，部分学者也认为用显微外科带血管蒂的骨瓣移位术能给股骨头带进新的血运[10]，实验证明，骨瓣的成骨能力与局部良好的血运是分不开的，同时能提供足够的成骨诱导物质，此术式目前已经成为治疗青壮年早期ONFH的主要方法之一[11-12]。 本院髋部疾病研究治疗中心采用该方法治疗早期ONFH患者，其治疗理念和依据基于以下几个方面考虑：①通过头颈部开窗，可以充分清除股骨头内坏死骨组织、肉芽组织，重建新骨再生内环境；②重建股骨头内的血运，使其再血管化；③新骨植入提高股骨头内机械支撑力，防止股骨头塌陷；④股骨头内部骨内压、髋关节囊内压减低，增加血液循环。
本研究随访时间较短，远期疗效有待进一步观察，但是研究初步证实此方法对于早期股骨头缺血性坏死的患者治疗效果明显。因为ONFH早期，股骨头软骨光滑无塌陷，通过移植臀中肌支大转子骨瓣能改善股骨头内血运，另一方面植骨提供了良好的机械支撑力，并促进骨修复，重塑股骨头高度及其外形。根据以往临床经验，随着股骨头自身的修复，其临床疗效可能会随时间的延长而进一步提高。另外由于该治疗方法即使失败也不会对晚期的关节置换产生不良影响，考虑到患者人工关节置换及后期的关节再次翻修所面对的巨大心理和经济负担，其不失为一种积极且有退路的选择。
5 参考文献
[1] Martin J，Ginsberg RJ，Venkatraman ES，et al.Long-term results of combined-modality therapy in respectable non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，2002，20（8）：1989-1995.
[2] 陈山林，田光磊，李文军，等.吻合血管股骨内侧髁骨瓣移植治疗难治性舟骨骨折不愈合[J].中华骨科杂志，2010，30（5）：487-491.
[3] 吕晓龙，侯明亮.带肌蒂双血供大转子骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死[J].中国医药导报，2008，5（31）：5-6，25.
[4] 裴金乐，孙永强，阎亮，等.钻孔减压自体腓骨支撑术治疗股骨头坏死40例54髋[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：40-42.
[5] 中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：606-610.
[6] 沈祥，韦标方.保髋治疗股骨头坏死的研究进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：68-73.
[7] Chamberlain JR，Schwarze U，Wang PR，et al.Gene targeting in stem cells from individuals with osteogenesis imperfecta[J].Science，2004，303（5661）：1198-1201.
[8] 李子荣，刘朝晖，孙伟，等.基于三柱结构的股骨头坏死分型——中日友好医院分型[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：515-520.
[9] 魏开斌，梁久金，孙成良，等.带蒂骨瓣联合松质骨髓移植治疗成人股骨头坏死[J].中国矫形外科杂志，2005，13（7）：552-553.
[10] 陈振光.带血供股骨大转子骨瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2013，36（6）：521-523.
[11] 张旭东，郭树忠，胡蕴玉，等.岛状肌瓣促进骨修复能力的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2004，12（18）：1407-1409.
[12] 孙瑞波，刘又文，张颖.钽棒和缝匠肌骨瓣植入分期治疗早期股骨头坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（1）：35-38.
收稿日期：2015-05-25；修回日期：2015-07-03
【关键词】 股骨头坏死；臀中肌支；大转子骨瓣；疗效观察
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.010
股骨头坏死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）又称股骨头缺血性坏死，多因创伤或非创伤等原因导致骨细胞、造血细胞、脂肪细胞等出现缺血性坏死，股骨头内骨组织营养代谢障碍，骨小梁稀疏断裂，最终导致股骨头塌陷变形、髋关节功能障碍的一种疾病。ONFH可发生于任何年龄，临床上以30～60岁患者最为多见，无明显性别差异[1]。骨瓣移植最早用于较大范围的难治性骨缺损的治疗[2]，笔者通过转移旋股外侧动脉升支束中臀中肌支大转子骨瓣治疗ONFH患者36例，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2008年6月至2013年8月在本院髋部疾病研究治疗中心就诊的ONFH患者36例（36髋），均为单侧发病。男22例，女14例；年龄26～63岁，平均（36.6±4.6）岁；病程5～26个月，平均7.8个月；左髋16例，右髋20例；创伤性9例，激素性10例，酒精性11例，原因不明6例；按照股骨头缺血性坏死Ficat分期，Ⅰ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。
2 方 法
2.1 手术方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，手术体位为仰卧位，患侧臀部垫高约45°，术区常规消毒铺巾，手术切口由髂前上棘外下方2 cm处延伸向大转子方向，取长约15 cm的“S”形切口。逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离出阔筋膜张肌与臀中肌间隙，由该间隙进入，并将阔筋膜张肌后缘从髂嵴部分切断，翻向近侧，在其深面肌肉组织中暴露出旋股外侧血管升支，逆行分离该血管同时保证血管蒂长度，髂嵴支离断结扎。后顺行分离臀中肌支至大转子止点，选取止点周围约1.5 cm×2.5 cm×1.5 cm大小骨瓣切取，湿纱布包裹备用。后将阔筋膜张肌向前方拉开，显露髋关节囊，骨膜剥离器钝性推开前方脂肪组织，“T”型切开髋关节囊，于股骨颈上、下两侧分别放置一把霍夫曼拉钩，充分暴露股骨颈，后用骨刀在头颈交界处开窗，大小约2.0 cm×2.0 cm，用多方向刮匙充分清除股骨头内坏死的骨组织及肉芽组织，直至软骨面以下，将切取的松质骨颗粒，通过开窗口充分填入股骨头内植骨棒适力打实，将股骨头腾起，将带血管蒂的臀中肌支骨瓣翻转至窗口用力嵌入股骨头内的松质骨之间，4.0 mm直径可吸收螺钉固定，生理盐水冲洗，逐层缝合关闭切口。
2.2 术后处理 术后应用抗生素预防感染3 d，同时监测血压、呼吸、体温等变化，患者平卧，患肢处于外展功能位，3 d后床上坐起，患肢被动功能锻炼。3个月后根据复查X线片所示股骨头内再骨化的情况，决定是否允许负重。
2.3 疗效评定标准 根据成人ONFH疗效评价法进行[3]，包括临床评价60分，X线评价40分。其中临床评价包括疼痛25分，功能18分，关节活动度17分。疗效分级标准：优，≥90分；良，75～89分；可，60～74分；差，< 60分。
2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用两独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
所有患者术后均获得随访，随访时间10～24个月，平均13.4个月。本次研究中有4例患者术后伤口出现不同程度脂肪液化，经坚持换药后全部痊愈，其余患者均未出现明显围手术期并发症。8例患者术后经数字减影血管造影（DSA）检查，提示术后股骨头血供恢复，微循环开始重新建立。所有患者根据成人股骨头缺血性坏死疗效评价法，从疼痛、功能、关节活动度、X线评价、总分等方面比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。总体疗效分级，Ⅱ期、Ⅲ期与Ⅰ期比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；Ⅲ期与Ⅱ期比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1、表2。
4 讨 论
目前，ONFH是骨科面临的难题之一，若临床没有及时发现病变，一旦发展到晚期，股骨头塌陷不可逆转，最终只能依靠关节置换术恢复髋关节功能[4]。ONFH致病因素分为创伤性、非创伤性两大类，创伤因素主要是由股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，非创伤性因素主要为酗酒、临床上皮质类固醇的不合理应用导致，且发病率呈日益上升趋势[5]。但无论何种因素导致本病的发生，其最终机理均是影响到股骨头血液供应，造成股骨头内骨组织、细胞缺血性坏死[6]。有资料表明，股骨头缺血性坏死已取代髋关节结核的位置，居髋关节疾病的首位[7]。有研究表明，生物因素及力学支撑因素是最终导致ONFH塌陷的共同原因[8]，基于此，广大临床医师设计发明多种用于治疗ONFH的外科手术方式，其中带血管蒂大转子骨瓣移植术便是其中术式之一。该术式一方面能够去除股骨头内部坏死骨组织，有效改善股骨头的血液循环[9]；另一方面可以重建骨小梁进而改善坏死股骨头内部的力学支撑条件，经临床实践证明可取得良好的治疗效果，同时，部分学者也认为用显微外科带血管蒂的骨瓣移位术能给股骨头带进新的血运[10]，实验证明，骨瓣的成骨能力与局部良好的血运是分不开的，同时能提供足够的成骨诱导物质，此术式目前已经成为治疗青壮年早期ONFH的主要方法之一[11-12]。 本院髋部疾病研究治疗中心采用该方法治疗早期ONFH患者，其治疗理念和依据基于以下几个方面考虑：①通过头颈部开窗，可以充分清除股骨头内坏死骨组织、肉芽组织，重建新骨再生内环境；②重建股骨头内的血运，使其再血管化；③新骨植入提高股骨头内机械支撑力，防止股骨头塌陷；④股骨头内部骨内压、髋关节囊内压减低，增加血液循环。
本研究随访时间较短，远期疗效有待进一步观察，但是研究初步证实此方法对于早期股骨头缺血性坏死的患者治疗效果明显。因为ONFH早期，股骨头软骨光滑无塌陷，通过移植臀中肌支大转子骨瓣能改善股骨头内血运，另一方面植骨提供了良好的机械支撑力，并促进骨修复，重塑股骨头高度及其外形。根据以往临床经验，随着股骨头自身的修复，其临床疗效可能会随时间的延长而进一步提高。另外由于该治疗方法即使失败也不会对晚期的关节置换产生不良影响，考虑到患者人工关节置换及后期的关节再次翻修所面对的巨大心理和经济负担，其不失为一种积极且有退路的选择。
5 参考文献
[1] Martin J，Ginsberg RJ，Venkatraman ES，et al.Long-term results of combined-modality therapy in respectable non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，2002，20（8）：1989-1995.
[2] 陈山林，田光磊，李文军，等.吻合血管股骨内侧髁骨瓣移植治疗难治性舟骨骨折不愈合[J].中华骨科杂志，2010，30（5）：487-491.
[3] 吕晓龙，侯明亮.带肌蒂双血供大转子骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死[J].中国医药导报，2008，5（31）：5-6，25.
[4] 裴金乐，孙永强，阎亮，等.钻孔减压自体腓骨支撑术治疗股骨头坏死40例54髋[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：40-42.
[5] 中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：606-610.
[6] 沈祥，韦标方.保髋治疗股骨头坏死的研究进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：68-73.
[7] Chamberlain JR，Schwarze U，Wang PR，et al.Gene targeting in stem cells from individuals with osteogenesis imperfecta[J].Science，2004，303（5661）：1198-1201.
[8] 李子荣，刘朝晖，孙伟，等.基于三柱结构的股骨头坏死分型——中日友好医院分型[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：515-520.
[9] 魏开斌，梁久金，孙成良，等.带蒂骨瓣联合松质骨髓移植治疗成人股骨头坏死[J].中国矫形外科杂志，2005，13（7）：552-553.
[10] 陈振光.带血供股骨大转子骨瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2013，36（6）：521-523.
[11] 张旭东，郭树忠，胡蕴玉，等.岛状肌瓣促进骨修复能力的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2004，12（18）：1407-1409.
[12] 孙瑞波，刘又文，张颖.钽棒和缝匠肌骨瓣植入分期治疗早期股骨头坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（1）：35-38.
收稿日期：2015-05-25；修回日期：2015-07-03