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【摘要】 目的：探讨游离桡动脉掌浅支微型皮瓣修复末节指腹缺损的临床应用及其疗效。方法：在2016年1月至2020年6月间，对30例手指末节指腹缺损并伴指骨外露、不伴屈肌腱损伤的患者，进行游离桡动脉掌浅支的微型皮瓣修复术。皮瓣中不包含神经（正中神经掌皮支），供区则直接缝合。结果：桡动脉微型皮瓣全部成活，皮瓣部分感觉恢复，手掌背感觉正常， 其中两例皮瓣边缘出现部分坏死，通过对伤口换药后，瘢痕愈合。供区直接缝合，未见明显瘢痕增生。在术后的随访中，皮瓣饱满但不臃肿，皮肤无色素沉着与受区相仿，远指间关节活动良好，皮瓣有部分感覺。结论：游离桡动脉掌浅支微型皮瓣（不包含正中神经掌浅支）修复末节指腹缺损效果好，皮瓣饱满不臃肿，能恢复部分感觉，不影响手掌部皮肤感觉，供区损伤小，是临床上在修复末节指腹缺损手术选择时较为理想的方法。
【关键词】桡动脉掌浅支；皮瓣修复；末节指腹缺损；临床应用
[中图分类号]R658.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）09-0034-02
手是人类生命中为提高生活质量罪不可或缺的器官，结构复杂，构造精密，也是受伤最多的部位之一。一旦手收到伤害，修复是十分复杂的，并且有时即使修复了也会造成不可逆的损伤。在日常的工作中，我们遇见过许多手指末节受损的患者，而手指末节指腹缺损有着多种多样的修复方法，运用不同的修复方法得到的效果也各不相同。在显微技术发展之前，我们常用的传统修复方法去修复指腹缺损。指固有动脉岛状皮瓣蒂部臃肿，影响了手指血运；而临指皮瓣术，则是住院周期长，需要再次进行手术，而且供区需植皮修复。由于这些局限性，这两种修复方式越来越不受临床医师及患者欢迎。随着科学技术的飞速发展，显微技术的发展也越来越与临床相结合，所以游离桡动脉掌浅支微型皮瓣修复皮肤软组织缺损广泛用于临床。在2016年1月至2020年6月我们应用桡动脉掌浅支微型游离皮瓣修复末节指腹缺损30例，取得了良好效果。
1 资料和方法
1.1一般资料 本次研究病例30例，男19例、女11例；年龄23～55岁，其中27例为机器所伤，3例为人为损伤，均为手指末节指腹部分缺损伴骨外露，26例为择期手术。
1.2方法 患者取仰卧位，在臂丛神经进行麻醉，麻醉效果满意后进行常规消毒，清创，显微镜下游离出指固有动脉，然后在创面探查静脉，同时延长伤口至指背，寻找指背静脉，并作标志备用。依据创面剪样布，以掌浅支的体表投影（桡骨茎突近端（约1.4 cm）与舟骨结节尺侧缘连线）作为皮瓣轴线，在皮瓣的桡侧不能超过拇长展肌肌腱，而在尺侧则不超过尺侧腕屈肌腱。先沿皮瓣桡侧及近端切开皮肤以及皮下组织，运用显微镜技术，将桡动脉及桡动脉掌浅支解剖出来（如果在这时发现患者的掌浅支起点不正常[1]则放弃此皮瓣，另行其它术式。虽然张辉等[2]发现的变异则认为不应放弃手术。但是我们门如果遇到仍要先停止手术，之后是否手术再议），确定掌浅支存在并进入皮瓣后，沿掌浅支分离皮瓣，保留皮瓣中的浅静脉并保留一定长度，同时保留动脉的伴行静脉。皮瓣中游离出正中神经掌浅支，皮瓣不包含神经。皮瓣分离完毕后，将止血带放松，观察皮瓣的血运，在见皮瓣血运良好后，依据创面动静脉长度断蒂，供区直接皮内缝合。在术中是要将掌浅支与指固有动脉相吻合，静脉就依据情况与伴行静脉或指背静脉吻合。
1.3术后处理和随访 术后一周绝对卧床，禁烟酒，抗炎、抗凝、解痉治疗，红外线灯保暖。术后密切观察患者伤口状态以及患者的机体功能状态，以防危险发生。且定期更换所用药物，到14 d拆线，拆线后指导患者主被动活动。在本次的病例之中，术后随访是用门诊复查、微信和电话方式完成。随访时间主要在一个月、三个月、六个月时分别进行。随访和复查的内容主要包括皮瓣的外形、质地和色泽等，患指及腕关节活动度是否恢复，指腹修复处及腕部供处的瘢痕情况，以此来判断患者术后的恢复程度。
2 典型病例
患者男性，36岁，右手中指指腹被机械损伤2h。进入急诊后，给予急诊行创面清创。在术前，可见右手中指的末端指腹大部分缺损，伴有骨质外露， 屈肌腱止点无损伤，见图1。清创后， 于腕横纹处划出桡动脉及桡动脉掌浅支， 及划出皮瓣形状，见图2。皮瓣切取成功， 并标记掌浅支动脉及皮瓣静脉，见图3。移植后，将游离后皮瓣缝至创面， 腕部供区直接缝合，见图4。术后六个月时，侧位见皮瓣不臃肿， 未见明显色素沉者，并且手指主动屈伸功能正常，见图5、图6。
3 结果
30例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣周缘部分坏死，通过伤口换药的方式让瘢痕愈合了。术后随访1～6个月，皮瓣逐渐饱满不臃肿，皮瓣有部分感觉，未见明显有色素的沉着，手掌背部感觉未见异常，供区均一期愈合，患指各关节及腕关节活动正常，无需二次手术矫正，效果十分满意。
4 讨论
4.1桡动脉掌浅支及其穿支解剖基础研究 桡动脉掌浅支的起始处在距离桡骨茎突约1～3 cm 处，Gellman[3]及张亚斌[4]等解剖均认为腕部桡动脉掌浅支恒定出现，且张亚斌在解剖中指出桡动脉掌浅支走行的过程中会分别向尺桡侧发出穿支血管发向腕掌侧皮肤，这是皮瓣切取的解剖基础。
4.2皮瓣的切取 设计好皮瓣之后就是皮瓣的切取。首先标记皮瓣轴线，使皮瓣轴线尽量位于样布中央。直视下切开皮肤，保留穿过皮瓣的浅静脉，并保留一定长度，显微镜下深层解剖探查确定桡动脉并寻找桡动脉掌浅支，观察其走向，随时调整皮瓣位置。皮瓣切取过程均在显微镜下操作，显微镜下操作有以下优点：①避免损伤血管；②能发现十分细小出血点，并予以结扎，防止术后出现血肿；③皮瓣切取过程要在不伤及血管的情况下将过剩的脂肪减出，使皮瓣减重；④可依据掌浅支分之走形及时调整皮瓣。皮瓣游离完成后，首先不割断蒂部，而是要将止血带松一些，仔细观察皮瓣血运，如果血运良好，则断蒂，将皮瓣覆盖创面，调整皮瓣将桡动脉掌浅支与一侧指固有动脉吻合，然后在显微镜的技术下对伴行静脉及浅表静脉进行比较，依据情况选取最优。 4.3皮瓣的特点 皮瓣之中不包含神经，在皮瓣切取过程中，若皮瓣设计将正中神经掌皮支包含在内，在皮瓣切取过程将其分离并予以保护。孙长胜、李文君等[5]报道将神经带入可使皮瓣恢复感觉功能。然而有的学者认为如果设计成包含神经的皮瓣进行修复，那么对正中神经掌皮支的损害是致残性的，损害了掌皮支就导致患者手掌部感觉迟钝或彻底失去，甚至痛性神经瘤等。蒋贤领[6]等在小切口治疗腕管综合征手术中，也强调避免损伤掌皮支。由此可见，正中神经掌皮支在此起着十分重要的作用。
4.4失神经皮瓣感觉恢复 在搜索文献后，发现失神经皮瓣感觉的恢复状态，目前临床未见明确报道。刘芳[7]等以大白鼠为实验材料， 作右下腹腹壁皮瓣切除手术， 原位缝合免疫组化方法染色观察术后不同时期及正常皮瓣内感觉神经末梢再生的情况，发现失神经皮瓣移植术后感觉神经末梢可以再生， 其再生一般从边缘开始向中央生长。张铁柱[8]通过临床游离不带神经腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损，游离不带神经前臂皮瓣修复舌缺损，通过对术后6～18个月皮瓣的感觉恢复情况，认为失神经游离皮瓣修复口腔癌术后缺损感觉功能可自行恢复。神经皮瓣与失神经皮瓣在感觉恢复上究竟有多大差异。荣存敏[12]等，认为携带掌皮神经的游离掌浅支的皮瓣是优于失神经皮瓣的，甚至可以达到“生理性修复”的目的。目前能够重新出现皮瓣感觉功能最理想的方法是带神经的皮瓣移植，但该方法对供区的损害较大，使得供区以远感觉丧失、甚或影响供区以远肌肉活动。我们临床切取桡动脉掌浅支均不带正中神经掌皮支，这使得皮瓣感觉恢复受到一定程度的影响，所以说如果能寻找促进皮瓣神经再生的方式，那么对于完善手术后的恢复状态显得尤为重要。
桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指创面，其质地较薄、术后雅观，供区不易发现可直接缝合无需植皮，患指不再增加多余的瘢痕，已广泛应用于修复手部创面。对于末节受区静脉条件差或者无可供 吻合静脉的情况，与其浪费时间寻找静脉或者在显微镜下艰难的地吻合，不如采用本手术进行处理。这是我们手术的经验，但是更多的临床经验和机制仍需进一步研究。
参考文献
[1] 应志国， 邱开松 桡动脉掌浅支高位起始1例[J]. 中国临床解剖学杂志， 2006， 24（2）： 118-118.
[2] 张辉， 孙长胜， 张玲玲， 等. 桡动脉粗大掌浅支高位变异一例[J].中华显微外科杂志， 2020， 43（5）517.
[3] Gellman H， Botte MJ， Shankwiler J， et al. Arterial patterns of thedeep and superficial palmar arches[J]. Clin Orthop Relat Res， 2001， 38（3）： 41-46.
[4] 张亚斌， 李会晓， 夏利锋， 等. 桡动脉腕横纹穿支皮瓣的解剖及临床应用[J]. 中华显微外科杂志， 2015， 38（5）： 479-48.
[5] 孫长胜， 李文君， 姜翠， 等. 带神经的同指顺行指动脉岛状皮瓣修复指腹缺损[J]. 临床医药文献杂志， 2018， 5（12）： 81-82.
[6] 蒋贤领， 陈晶. 小切口治疗腕管综合征的临床疗效分析[J]. 当代医学， 2019， 25（23）： 138-139.
[7] 刘芳， 常增林. 失神经皮瓣移植术后感觉神经再生的研究[J]. 中国现代医学杂志， 2002， 12（7）： 28-31.
[8] 张铁柱， 姜颖， 陈坤. 游离皮瓣修复口腔癌术后缺损感觉恢复的研究[J]. 口腔颌面外科杂志， 2013， 23（3）： 212-214.
[9] 荣存敏， 李印龙， 王芳， 等. 携带正中神经掌皮支的游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指损伤感觉恢复的评价[J]. 中华显微外科杂志， 2016， 41（5）： 446-449.
作者简介：郭小明（1986.02-），男，研究生，主治医师，研究方向：手足外科疾病的诊断与治疗。
【关键词】桡动脉掌浅支；皮瓣修复；末节指腹缺损；临床应用
[中图分类号]R658.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）09-0034-02
手是人类生命中为提高生活质量罪不可或缺的器官，结构复杂，构造精密，也是受伤最多的部位之一。一旦手收到伤害，修复是十分复杂的，并且有时即使修复了也会造成不可逆的损伤。在日常的工作中，我们遇见过许多手指末节受损的患者，而手指末节指腹缺损有着多种多样的修复方法，运用不同的修复方法得到的效果也各不相同。在显微技术发展之前，我们常用的传统修复方法去修复指腹缺损。指固有动脉岛状皮瓣蒂部臃肿，影响了手指血运；而临指皮瓣术，则是住院周期长，需要再次进行手术，而且供区需植皮修复。由于这些局限性，这两种修复方式越来越不受临床医师及患者欢迎。随着科学技术的飞速发展，显微技术的发展也越来越与临床相结合，所以游离桡动脉掌浅支微型皮瓣修复皮肤软组织缺损广泛用于临床。在2016年1月至2020年6月我们应用桡动脉掌浅支微型游离皮瓣修复末节指腹缺损30例，取得了良好效果。
1 资料和方法
1.1一般资料 本次研究病例30例，男19例、女11例；年龄23～55岁，其中27例为机器所伤，3例为人为损伤，均为手指末节指腹部分缺损伴骨外露，26例为择期手术。
1.2方法 患者取仰卧位，在臂丛神经进行麻醉，麻醉效果满意后进行常规消毒，清创，显微镜下游离出指固有动脉，然后在创面探查静脉，同时延长伤口至指背，寻找指背静脉，并作标志备用。依据创面剪样布，以掌浅支的体表投影（桡骨茎突近端（约1.4 cm）与舟骨结节尺侧缘连线）作为皮瓣轴线，在皮瓣的桡侧不能超过拇长展肌肌腱，而在尺侧则不超过尺侧腕屈肌腱。先沿皮瓣桡侧及近端切开皮肤以及皮下组织，运用显微镜技术，将桡动脉及桡动脉掌浅支解剖出来（如果在这时发现患者的掌浅支起点不正常[1]则放弃此皮瓣，另行其它术式。虽然张辉等[2]发现的变异则认为不应放弃手术。但是我们门如果遇到仍要先停止手术，之后是否手术再议），确定掌浅支存在并进入皮瓣后，沿掌浅支分离皮瓣，保留皮瓣中的浅静脉并保留一定长度，同时保留动脉的伴行静脉。皮瓣中游离出正中神经掌浅支，皮瓣不包含神经。皮瓣分离完毕后，将止血带放松，观察皮瓣的血运，在见皮瓣血运良好后，依据创面动静脉长度断蒂，供区直接皮内缝合。在术中是要将掌浅支与指固有动脉相吻合，静脉就依据情况与伴行静脉或指背静脉吻合。
1.3术后处理和随访 术后一周绝对卧床，禁烟酒，抗炎、抗凝、解痉治疗，红外线灯保暖。术后密切观察患者伤口状态以及患者的机体功能状态，以防危险发生。且定期更换所用药物，到14 d拆线，拆线后指导患者主被动活动。在本次的病例之中，术后随访是用门诊复查、微信和电话方式完成。随访时间主要在一个月、三个月、六个月时分别进行。随访和复查的内容主要包括皮瓣的外形、质地和色泽等，患指及腕关节活动度是否恢复，指腹修复处及腕部供处的瘢痕情况，以此来判断患者术后的恢复程度。
2 典型病例
患者男性，36岁，右手中指指腹被机械损伤2h。进入急诊后，给予急诊行创面清创。在术前，可见右手中指的末端指腹大部分缺损，伴有骨质外露， 屈肌腱止点无损伤，见图1。清创后， 于腕横纹处划出桡动脉及桡动脉掌浅支， 及划出皮瓣形状，见图2。皮瓣切取成功， 并标记掌浅支动脉及皮瓣静脉，见图3。移植后，将游离后皮瓣缝至创面， 腕部供区直接缝合，见图4。术后六个月时，侧位见皮瓣不臃肿， 未见明显色素沉者，并且手指主动屈伸功能正常，见图5、图6。
3 结果
30例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣周缘部分坏死，通过伤口换药的方式让瘢痕愈合了。术后随访1～6个月，皮瓣逐渐饱满不臃肿，皮瓣有部分感觉，未见明显有色素的沉着，手掌背部感觉未见异常，供区均一期愈合，患指各关节及腕关节活动正常，无需二次手术矫正，效果十分满意。
4 讨论
4.1桡动脉掌浅支及其穿支解剖基础研究 桡动脉掌浅支的起始处在距离桡骨茎突约1～3 cm 处，Gellman[3]及张亚斌[4]等解剖均认为腕部桡动脉掌浅支恒定出现，且张亚斌在解剖中指出桡动脉掌浅支走行的过程中会分别向尺桡侧发出穿支血管发向腕掌侧皮肤，这是皮瓣切取的解剖基础。
4.2皮瓣的切取 设计好皮瓣之后就是皮瓣的切取。首先标记皮瓣轴线，使皮瓣轴线尽量位于样布中央。直视下切开皮肤，保留穿过皮瓣的浅静脉，并保留一定长度，显微镜下深层解剖探查确定桡动脉并寻找桡动脉掌浅支，观察其走向，随时调整皮瓣位置。皮瓣切取过程均在显微镜下操作，显微镜下操作有以下优点：①避免损伤血管；②能发现十分细小出血点，并予以结扎，防止术后出现血肿；③皮瓣切取过程要在不伤及血管的情况下将过剩的脂肪减出，使皮瓣减重；④可依据掌浅支分之走形及时调整皮瓣。皮瓣游离完成后，首先不割断蒂部，而是要将止血带松一些，仔细观察皮瓣血运，如果血运良好，则断蒂，将皮瓣覆盖创面，调整皮瓣将桡动脉掌浅支与一侧指固有动脉吻合，然后在显微镜的技术下对伴行静脉及浅表静脉进行比较，依据情况选取最优。 4.3皮瓣的特点 皮瓣之中不包含神经，在皮瓣切取过程中，若皮瓣设计将正中神经掌皮支包含在内，在皮瓣切取过程将其分离并予以保护。孙长胜、李文君等[5]报道将神经带入可使皮瓣恢复感觉功能。然而有的学者认为如果设计成包含神经的皮瓣进行修复，那么对正中神经掌皮支的损害是致残性的，损害了掌皮支就导致患者手掌部感觉迟钝或彻底失去，甚至痛性神经瘤等。蒋贤领[6]等在小切口治疗腕管综合征手术中，也强调避免损伤掌皮支。由此可见，正中神经掌皮支在此起着十分重要的作用。
4.4失神经皮瓣感觉恢复 在搜索文献后，发现失神经皮瓣感觉的恢复状态，目前临床未见明确报道。刘芳[7]等以大白鼠为实验材料， 作右下腹腹壁皮瓣切除手术， 原位缝合免疫组化方法染色观察术后不同时期及正常皮瓣内感觉神经末梢再生的情况，发现失神经皮瓣移植术后感觉神经末梢可以再生， 其再生一般从边缘开始向中央生长。张铁柱[8]通过临床游离不带神经腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损，游离不带神经前臂皮瓣修复舌缺损，通过对术后6～18个月皮瓣的感觉恢复情况，认为失神经游离皮瓣修复口腔癌术后缺损感觉功能可自行恢复。神经皮瓣与失神经皮瓣在感觉恢复上究竟有多大差异。荣存敏[12]等，认为携带掌皮神经的游离掌浅支的皮瓣是优于失神经皮瓣的，甚至可以达到“生理性修复”的目的。目前能够重新出现皮瓣感觉功能最理想的方法是带神经的皮瓣移植，但该方法对供区的损害较大，使得供区以远感觉丧失、甚或影响供区以远肌肉活动。我们临床切取桡动脉掌浅支均不带正中神经掌皮支，这使得皮瓣感觉恢复受到一定程度的影响，所以说如果能寻找促进皮瓣神经再生的方式，那么对于完善手术后的恢复状态显得尤为重要。
桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指创面，其质地较薄、术后雅观，供区不易发现可直接缝合无需植皮，患指不再增加多余的瘢痕，已广泛应用于修复手部创面。对于末节受区静脉条件差或者无可供 吻合静脉的情况，与其浪费时间寻找静脉或者在显微镜下艰难的地吻合，不如采用本手术进行处理。这是我们手术的经验，但是更多的临床经验和机制仍需进一步研究。
参考文献
[1] 应志国， 邱开松 桡动脉掌浅支高位起始1例[J]. 中国临床解剖学杂志， 2006， 24（2）： 118-118.
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[6] 蒋贤领， 陈晶. 小切口治疗腕管综合征的临床疗效分析[J]. 当代医学， 2019， 25（23）： 138-139.
[7] 刘芳， 常增林. 失神经皮瓣移植术后感觉神经再生的研究[J]. 中国现代医学杂志， 2002， 12（7）： 28-31.
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[9] 荣存敏， 李印龙， 王芳， 等. 携带正中神经掌皮支的游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指损伤感觉恢复的评价[J]. 中华显微外科杂志， 2016， 41（5）： 446-449.
作者简介：郭小明（1986.02-），男，研究生，主治医师，研究方向：手足外科疾病的诊断与治疗。