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摘要: 目的：研究硬脑膜重建在后颅脑肿瘤开颅术中的临床价值。方法：选取我院收治的患有后颅脑肿瘤的患者共48名，分为硬脑膜重建组和对照组，硬脑膜重建组31人，对照组17人，采用枕下正中切口、钩形或倒钩型切口进行开颅术。结果：硬脑膜重建组患者恢复良好率达到96.8%，高于对照组的58.8%，无菌性脑膜炎和脑脊液漏的发生情况也低于对照组。结论：后颅脑肿瘤开颅术后进行硬脑膜重建可以有效改善患者的病情和降低并发症的发病率并缩短了术后恢复期。
关键词:后颅脑；硬脑膜重建；脑脊液漏；研究
硬脑膜重建是后颅脑开颅手术中非常重要的步骤之一。一般颅内手术结束后，除了颅内压力过高，为减压目的而不对硬脑膜进行缝合外，都应尽量争取缝合硬脑膜[1]。硬脑膜缝合应尽量紧密，以免形成脑脊液漏或假性囊肿以及蛛网膜下腔出血。我院接受诊断与治疗的31例硬脑膜重建的患者和17例不进行硬脑膜重建的患者进行了对比分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年3月—2013年5月收治的患有后颅脑肿瘤的患者共48名，分为硬脑膜重建组和对照组，其中硬脑膜重建组31人，男性19人，女性12人，年龄19~64岁，平均年龄在44.6岁，其中小脑半球星形细胞瘤5例，小脑蚓部髓母细胞瘤6例，听神经瘤4例，第四脑室室管膜瘤2例，血管网状细胞瘤5例，蛛网膜囊肿6例，桥小脑角表皮样囊肿3例；对照组17人，男性10人，女性7人，年龄21~63岁，平均年龄在47.8岁，其中后颅窝肿瘤11例，蛛网膜囊肿5例，ChiariⅠ型畸形1例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术采用两种切口开颅 患者选好体位，使用龙胆紫划出切口线，开始常规消毒，消毒范围应适当扩大，上至额顶，下到双肩，两侧应到达耳前及颈侧部。铺盖消毒单巾。①枕下正中切口应用最为广泛，自枕外粗隆以上2cm至第3颈椎棘突，此切口适用于颅后窝中线部位和小脑半球肿瘤的切除；②构形或倒钩形切口，自第3颈椎棘突向上至枕外粗隆，平行于横窦外转至乳突根部，此切口适用于一侧颅后窝肿瘤的切除。
1.2.2 硬脑膜重建 肿瘤切除后缝合硬脑膜重建组患者的硬脑膜，由于硬脑膜张力过大，缝合困难或缝合不紧密有缺损时，可以采用肌筋膜或人工硬脑膜进行修补。硬脑膜修补完成后逐层缝合肌肉层、项筋膜及皮下组织。对照组硬脑膜切开切除肿瘤后部队硬脑膜进行重建，直接缝合肌肉层及皮下组织。所有手术操作均在显微镜下完成。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件包对两组患者术后转归情况及并发症的发生情况进行卡方分析，P<0.05具有统计学意义。
2.结果
两组患者术后转归情况如表一，并发症的发生情况如表二。
表一：硬脑膜重建组与对照组转归情况比较
表二：硬脑膜重建组与对照组并发症的发生情况比较
对上述两表中的数据做统计学检验，比较硬脑膜重建组患者恢复良好率与对照组患者恢复良好率，通过卡方检验P=0.011<0.05，结果具有统计学差异；比较硬脑膜重建组与对照组患者无菌性脑膜炎和脑脊液发生率，通过卡方检验P分别为0.023和0.031，均小于0.05，结果具有统计学差异。因此可以得出以下结论：后颅脑肿瘤开颅术后进行硬脑膜重建可以有效改善患者的病情和降低并发症的发病率并缩短了术后恢复期。
3.讨论
硬脑膜是双层结构，厚而坚韧。外层是一层骨膜，位于颅骨的内面，仅仅是疏松地附着在颅盖上，尤其是在枕部和颞部附着更加疏松，因此又称为骨膜层。但是在颅骨的缝隙和颅底则附着得十分牢固，很难将其分离。颅内没有硬膜内腔，硬脑膜内层比外层厚而且更加坚韧，在枕骨大孔处与硬脊膜续连，称为脑膜层。硬脑膜的主要作用就是保护大脑[2-4]。
传统的后颅脑开颅术中切开硬脑膜完成颅内操作后为了达到减低颅内压力的目的而不对切开的硬脑膜进行缝合，因此手术后脑组织直接与肌组织接触，紊乱了正常的生理结构，从而造成了无菌性脑膜炎、脑脊液漏、局部积液、感染发热等许多并发症的发生。手术后患者恢复缓慢，恢复效果不好，住院时间大量延长[5-7]。因此在处理复杂的颅底病变行开颅手术时不仅要切除病变的组织，还要对切开的硬脑膜进行缝合。硬脑膜重建的原则就是在颅内外结构之间建立可靠的屏障，以避免脑脊液漏出及引发颅内感染。其关键是硬脑膜的修补，要尽量做到密不透水[8-10]。本研究中硬脑膜重建组出现无菌性脑膜炎和脑脊液漏各1例，其可能原因就是硬脑膜重建时修补不完整。
目前采用的硬脑膜重建的材料非常多：①自体筋膜材料，以颞筋膜、阔筋膜和骨膜最为常用，自体筋膜使用安全，没有传播疾病的危险。②异体生物膜，目前应用最多的是来源尸体的冻干人体硬脑膜，其柔韧性良好，比较易于严密缝合。③异种生物膜，天然的生物膜材料如猪羊腹膜、牛羊心包膜和猪小肠粘膜下层等采用冷冻干燥技术和低浓度戊二醛处理而成。④人工有机合成材料，膨胀聚四氟乙烯具有良好的组织相容性，与组织无粘连、无排斥反应，安全可靠。⑤半合成材料，利用天然材料进行特殊加工制成，克服了天然材料的不足并保留了天然材料的优点，应用前景十分广泛，如双层人胶原纤维膜、胶原海绵硬膜修补材料、可吸收性材料等。
本研究充分阐释了硬脑膜重建相比传统后颅窝开颅术的优越性，明显减少了传统后颅窝开颅术后会出现的一系列并发症，将为提高临床开颅手术治愈率提供坚实的基础。
参考文献：
[1] 蒋键, 王嵘, 刘志坚, 等. 后颅窝手术硬脑膜重建研究[J]. 临床神经外科杂志, 2010, 23 (4): 158-159.
[2] 周玉峰, 黄梅, 邓聪颖, 等. 人工硬脑膜材料的生物相容性[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 16(15): 119-120.
[3] 伊志强, 莫大鹏, 孔鲁, 等. 颅底重建方法及材料的选择[J]. 中华神经外科杂志, 2009, 24(12): 890-892.
[4] 田道锋, 陈谦学, 吴立权, 等. 幕上肿瘤开颅术中硬膜下压力的测定及其意义[J]. 中国临床神经外科杂志, 2011, 16(02): 109-110.
[5] 王莹, 雷霆. 人工硬脑膜与自体筋膜用于后颅窝重建术后脑脊液漏的疗效观察[J]. 医药论坛杂志, 2013, 34(01): 109-110.
[6] 王林甫, 李良芳, 金彩辉, 等. 后颅窝肿瘤切除术后并发颅内感染的治疗[J]. 临床神经外科杂志, 2011, 16(06): 366-367.
[7] 蔡学坚, 王东军. 重型颅脑损伤救治中标准大骨瓣开颅术的临床应用现状[J]. 中国医学创新, 2011, 8(17): 190-191.
[8] 叶宏权, 朱永正, 谢峥, 等. 标准外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤78例[J]. 安徽医学, 2009, 30(9): 1072-1073.
[9] 刘万荣, 魏忠, 方有利, 等. 标准化外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤临床体会[J]. 安徽医学, 2010, 31(12): 1479-1480.
[10] 贺伟旗, 屈廷, 匡永勤, 等. 儿童重型开放性颅脑损伤颅骨处理的经验[J]. 临床神经外科杂志, 2009, 6(02): 60-62.
关键词:后颅脑；硬脑膜重建；脑脊液漏；研究
硬脑膜重建是后颅脑开颅手术中非常重要的步骤之一。一般颅内手术结束后，除了颅内压力过高，为减压目的而不对硬脑膜进行缝合外，都应尽量争取缝合硬脑膜[1]。硬脑膜缝合应尽量紧密，以免形成脑脊液漏或假性囊肿以及蛛网膜下腔出血。我院接受诊断与治疗的31例硬脑膜重建的患者和17例不进行硬脑膜重建的患者进行了对比分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年3月—2013年5月收治的患有后颅脑肿瘤的患者共48名，分为硬脑膜重建组和对照组，其中硬脑膜重建组31人，男性19人，女性12人，年龄19~64岁，平均年龄在44.6岁，其中小脑半球星形细胞瘤5例，小脑蚓部髓母细胞瘤6例，听神经瘤4例，第四脑室室管膜瘤2例，血管网状细胞瘤5例，蛛网膜囊肿6例，桥小脑角表皮样囊肿3例；对照组17人，男性10人，女性7人，年龄21~63岁，平均年龄在47.8岁，其中后颅窝肿瘤11例，蛛网膜囊肿5例，ChiariⅠ型畸形1例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术采用两种切口开颅 患者选好体位，使用龙胆紫划出切口线，开始常规消毒，消毒范围应适当扩大，上至额顶，下到双肩，两侧应到达耳前及颈侧部。铺盖消毒单巾。①枕下正中切口应用最为广泛，自枕外粗隆以上2cm至第3颈椎棘突，此切口适用于颅后窝中线部位和小脑半球肿瘤的切除；②构形或倒钩形切口，自第3颈椎棘突向上至枕外粗隆，平行于横窦外转至乳突根部，此切口适用于一侧颅后窝肿瘤的切除。
1.2.2 硬脑膜重建 肿瘤切除后缝合硬脑膜重建组患者的硬脑膜，由于硬脑膜张力过大，缝合困难或缝合不紧密有缺损时，可以采用肌筋膜或人工硬脑膜进行修补。硬脑膜修补完成后逐层缝合肌肉层、项筋膜及皮下组织。对照组硬脑膜切开切除肿瘤后部队硬脑膜进行重建，直接缝合肌肉层及皮下组织。所有手术操作均在显微镜下完成。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件包对两组患者术后转归情况及并发症的发生情况进行卡方分析，P<0.05具有统计学意义。
2.结果
两组患者术后转归情况如表一，并发症的发生情况如表二。
表一：硬脑膜重建组与对照组转归情况比较
表二：硬脑膜重建组与对照组并发症的发生情况比较
对上述两表中的数据做统计学检验，比较硬脑膜重建组患者恢复良好率与对照组患者恢复良好率，通过卡方检验P=0.011<0.05，结果具有统计学差异；比较硬脑膜重建组与对照组患者无菌性脑膜炎和脑脊液发生率，通过卡方检验P分别为0.023和0.031，均小于0.05，结果具有统计学差异。因此可以得出以下结论：后颅脑肿瘤开颅术后进行硬脑膜重建可以有效改善患者的病情和降低并发症的发病率并缩短了术后恢复期。
3.讨论
硬脑膜是双层结构，厚而坚韧。外层是一层骨膜，位于颅骨的内面，仅仅是疏松地附着在颅盖上，尤其是在枕部和颞部附着更加疏松，因此又称为骨膜层。但是在颅骨的缝隙和颅底则附着得十分牢固，很难将其分离。颅内没有硬膜内腔，硬脑膜内层比外层厚而且更加坚韧，在枕骨大孔处与硬脊膜续连，称为脑膜层。硬脑膜的主要作用就是保护大脑[2-4]。
传统的后颅脑开颅术中切开硬脑膜完成颅内操作后为了达到减低颅内压力的目的而不对切开的硬脑膜进行缝合，因此手术后脑组织直接与肌组织接触，紊乱了正常的生理结构，从而造成了无菌性脑膜炎、脑脊液漏、局部积液、感染发热等许多并发症的发生。手术后患者恢复缓慢，恢复效果不好，住院时间大量延长[5-7]。因此在处理复杂的颅底病变行开颅手术时不仅要切除病变的组织，还要对切开的硬脑膜进行缝合。硬脑膜重建的原则就是在颅内外结构之间建立可靠的屏障，以避免脑脊液漏出及引发颅内感染。其关键是硬脑膜的修补，要尽量做到密不透水[8-10]。本研究中硬脑膜重建组出现无菌性脑膜炎和脑脊液漏各1例，其可能原因就是硬脑膜重建时修补不完整。
目前采用的硬脑膜重建的材料非常多：①自体筋膜材料，以颞筋膜、阔筋膜和骨膜最为常用，自体筋膜使用安全，没有传播疾病的危险。②异体生物膜，目前应用最多的是来源尸体的冻干人体硬脑膜，其柔韧性良好，比较易于严密缝合。③异种生物膜，天然的生物膜材料如猪羊腹膜、牛羊心包膜和猪小肠粘膜下层等采用冷冻干燥技术和低浓度戊二醛处理而成。④人工有机合成材料，膨胀聚四氟乙烯具有良好的组织相容性，与组织无粘连、无排斥反应，安全可靠。⑤半合成材料，利用天然材料进行特殊加工制成，克服了天然材料的不足并保留了天然材料的优点，应用前景十分广泛，如双层人胶原纤维膜、胶原海绵硬膜修补材料、可吸收性材料等。
本研究充分阐释了硬脑膜重建相比传统后颅窝开颅术的优越性，明显减少了传统后颅窝开颅术后会出现的一系列并发症，将为提高临床开颅手术治愈率提供坚实的基础。
参考文献：
[1] 蒋键, 王嵘, 刘志坚, 等. 后颅窝手术硬脑膜重建研究[J]. 临床神经外科杂志, 2010, 23 (4): 158-159.
[2] 周玉峰, 黄梅, 邓聪颖, 等. 人工硬脑膜材料的生物相容性[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 16(15): 119-120.
[3] 伊志强, 莫大鹏, 孔鲁, 等. 颅底重建方法及材料的选择[J]. 中华神经外科杂志, 2009, 24(12): 890-892.
[4] 田道锋, 陈谦学, 吴立权, 等. 幕上肿瘤开颅术中硬膜下压力的测定及其意义[J]. 中国临床神经外科杂志, 2011, 16(02): 109-110.
[5] 王莹, 雷霆. 人工硬脑膜与自体筋膜用于后颅窝重建术后脑脊液漏的疗效观察[J]. 医药论坛杂志, 2013, 34(01): 109-110.
[6] 王林甫, 李良芳, 金彩辉, 等. 后颅窝肿瘤切除术后并发颅内感染的治疗[J]. 临床神经外科杂志, 2011, 16(06): 366-367.
[7] 蔡学坚, 王东军. 重型颅脑损伤救治中标准大骨瓣开颅术的临床应用现状[J]. 中国医学创新, 2011, 8(17): 190-191.
[8] 叶宏权, 朱永正, 谢峥, 等. 标准外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤78例[J]. 安徽医学, 2009, 30(9): 1072-1073.
[9] 刘万荣, 魏忠, 方有利, 等. 标准化外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤临床体会[J]. 安徽医学, 2010, 31(12): 1479-1480.
[10] 贺伟旗, 屈廷, 匡永勤, 等. 儿童重型开放性颅脑损伤颅骨处理的经验[J]. 临床神经外科杂志, 2009, 6(02): 60-62.