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【摘 要】 "允许性低能量喂养"是在危重症患者的应激早期，合并有全身炎症反应的情况下，给予低于正常需要量的能量。其目的在于避免营养治疗相关并发症，充分发挥机体能量与蛋白质的贮备机制，促进肠功能的康复以及肠道微生态平衡，有利于减轻机体受损脏器代谢负担以控制病情。
【关键词】 危重症应激早期 低能量喂养 肠内营养 肠外营养
【中图分类号】 R459.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0230-01
针对危重疾病患者，营养治疗只能通过减轻负能量-蛋白质平衡，起到一定的补偿作用，不能扭转机体分解代谢状态。在应激早期可给予“允许性低能量喂养”，在恢复阶段，逐渐增加能量及营养素的摄入。
1 危重患者营养治疗开始时机
对危重病患者来说，维持机体水、电解质平衡属于挽救生命的治疗。而营养治疗不是急诊治疗，必须在血流动力学稳定（包括药物等治疗措施控制下）的情况下才能进行。危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。
危重病患者（如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHE II>10住院患者）应激期内的代谢反应可导致瘦体组织（LBM）的急剧消耗，引起内脏功能受损和修复功能与免疫功能显著下降。严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.5～1.0 kg/d，发生营养不良（体重丢失≥10%）。多个RCT研究及系统评价证明，早期营养治疗有助于改善危重病患者的临床结局，在入住ICU后24小时～48小时开始营养治疗。临床研究资料表明，延迟营养治疗将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以为以后的营养治疗所纠正。营养治疗不足及蛋白质能量负平衡，将直接导致营养不良发生，并与血源性感染相关，影响ICU患者预后。因此，连续5天～7天无法经口摄食达到营养需要量的危重病患者，应当给予营养治疗。而一旦早期EN不能改善营养不良，即可于3天～5天起添加PN。
2 营养治疗的途径及方法
2.1 肠内营养指经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素。其原则是当胃肠道功能允许及安全前提下， 首选肠内营养。通常早期EN是指进入ICU后24小时～48小时内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌证的情况下开始的肠道喂养。
2.2 肠外营养指经中心静脉或外周静脉途径为不能经肠内或肠内营养供给不足的病人提供代谢需要的营养素。不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择TPN支持的途径。
2.3 营养治疗在近40年的发展经历了四个阶段：20世纪70年代 ：“当病人需要营养时，首选静脉营养”，1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它”；21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用”。
3 现有的理论与理念正接受挑战：营养支持是否越早越足量越好？
3.1 证据一：早期足量补充PN效果并不好，一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症病人，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。
3.2 证据二：早期补充足量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院Rice等ARDS临床研究组发表的1000例ICU呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养（10ml/h 48小时内），第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期TEN（25ml/h，第6小时增加量，直至热量需要达到目标量）。看似更积极的EN支持，但并未给病人带来生存益处，相反出现更多的胃肠道相关并发症。
临床资料：
患者女，87岁，因“脑梗死后意识丧失2天”于 2014 年1月19日入院。入院诊断：1急性发作性血管性痴呆2心力衰竭 3褥疮 4 高血压病 5糖尿病。患者目前神志不轻，呼之不应，四肢凹陷性水肿，已安置鼻胃管，已进食少量米汤，未解大便。临床已给予抗感染等对症治疗。营养评价：1 中度贫血 2 中度蛋白质营养不良3低钾血症。患者营养风险筛查总评分5分，患者在应激早期需总能量约1000千卡，蛋白质50克、脂肪22.5克、碳水化合物150克，临床给予复方氨基酸注射液500ml，供能138kal，pro34.5g。肠内营养经鼻胃管给予22%立适康短肽型200毫升，谷氨酰胺3克，乳清蛋白粉5克，缓滴 bid.谷氨酰胺以维护患者肠道粘膜正常屏障功能。EN供能345.68千卡，蛋白质19.7克，全日共供能483.68kal，pro54.2g。营养治疗第四天，患者神志不清，呼之不应，四肢凹陷性水肿。管饲后无不适，解少量棕黄色糊状便1次。综合治疗第五天，患者神志不清，呼之不应，双下肢凹陷性水肿。综合治疗第六天，患者神志欠清，呼之能转头，管饲后无不适反应，自解黄软便1次。两月后，患者转为普通流质饮食，临床营养治疗结束。
應激早期对危重症患者进行“低能量喂养” 在临床治疗中是合理有效的。“允许性低能量喂养”考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力，从而减轻机体受损脏器代谢负担以利于控制病情。谷氨酰胺等特殊营养物质维护肠粘膜细胞的正常屏障功能，有助于增强免疫功能、增强机体抗病能力，改善了患者预后。
参考文献
临床诊疗指南 临床营养科分册（2010版） 中国医师协会编著
江志伟 黎介寿 “危重症病人适度营养支持的概念——越简单越好”
肠外与肠内营养 2014.9
黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势”
李宁 于健春《临床肠内营养支持治疗》2011版
于健春 中华临床营养杂志 2011；19（ 3）： 146-149
【关键词】 危重症应激早期 低能量喂养 肠内营养 肠外营养
【中图分类号】 R459.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0230-01
针对危重疾病患者，营养治疗只能通过减轻负能量-蛋白质平衡，起到一定的补偿作用，不能扭转机体分解代谢状态。在应激早期可给予“允许性低能量喂养”，在恢复阶段，逐渐增加能量及营养素的摄入。
1 危重患者营养治疗开始时机
对危重病患者来说，维持机体水、电解质平衡属于挽救生命的治疗。而营养治疗不是急诊治疗，必须在血流动力学稳定（包括药物等治疗措施控制下）的情况下才能进行。危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。
危重病患者（如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHE II>10住院患者）应激期内的代谢反应可导致瘦体组织（LBM）的急剧消耗，引起内脏功能受损和修复功能与免疫功能显著下降。严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.5～1.0 kg/d，发生营养不良（体重丢失≥10%）。多个RCT研究及系统评价证明，早期营养治疗有助于改善危重病患者的临床结局，在入住ICU后24小时～48小时开始营养治疗。临床研究资料表明，延迟营养治疗将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以为以后的营养治疗所纠正。营养治疗不足及蛋白质能量负平衡，将直接导致营养不良发生，并与血源性感染相关，影响ICU患者预后。因此，连续5天～7天无法经口摄食达到营养需要量的危重病患者，应当给予营养治疗。而一旦早期EN不能改善营养不良，即可于3天～5天起添加PN。
2 营养治疗的途径及方法
2.1 肠内营养指经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素。其原则是当胃肠道功能允许及安全前提下， 首选肠内营养。通常早期EN是指进入ICU后24小时～48小时内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌证的情况下开始的肠道喂养。
2.2 肠外营养指经中心静脉或外周静脉途径为不能经肠内或肠内营养供给不足的病人提供代谢需要的营养素。不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择TPN支持的途径。
2.3 营养治疗在近40年的发展经历了四个阶段：20世纪70年代 ：“当病人需要营养时，首选静脉营养”，1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它”；21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用”。
3 现有的理论与理念正接受挑战：营养支持是否越早越足量越好？
3.1 证据一：早期足量补充PN效果并不好，一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症病人，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。
3.2 证据二：早期补充足量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院Rice等ARDS临床研究组发表的1000例ICU呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养（10ml/h 48小时内），第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期TEN（25ml/h，第6小时增加量，直至热量需要达到目标量）。看似更积极的EN支持，但并未给病人带来生存益处，相反出现更多的胃肠道相关并发症。
临床资料：
患者女，87岁，因“脑梗死后意识丧失2天”于 2014 年1月19日入院。入院诊断：1急性发作性血管性痴呆2心力衰竭 3褥疮 4 高血压病 5糖尿病。患者目前神志不轻，呼之不应，四肢凹陷性水肿，已安置鼻胃管，已进食少量米汤，未解大便。临床已给予抗感染等对症治疗。营养评价：1 中度贫血 2 中度蛋白质营养不良3低钾血症。患者营养风险筛查总评分5分，患者在应激早期需总能量约1000千卡，蛋白质50克、脂肪22.5克、碳水化合物150克，临床给予复方氨基酸注射液500ml，供能138kal，pro34.5g。肠内营养经鼻胃管给予22%立适康短肽型200毫升，谷氨酰胺3克，乳清蛋白粉5克，缓滴 bid.谷氨酰胺以维护患者肠道粘膜正常屏障功能。EN供能345.68千卡，蛋白质19.7克，全日共供能483.68kal，pro54.2g。营养治疗第四天，患者神志不清，呼之不应，四肢凹陷性水肿。管饲后无不适，解少量棕黄色糊状便1次。综合治疗第五天，患者神志不清，呼之不应，双下肢凹陷性水肿。综合治疗第六天，患者神志欠清，呼之能转头，管饲后无不适反应，自解黄软便1次。两月后，患者转为普通流质饮食，临床营养治疗结束。
應激早期对危重症患者进行“低能量喂养” 在临床治疗中是合理有效的。“允许性低能量喂养”考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力，从而减轻机体受损脏器代谢负担以利于控制病情。谷氨酰胺等特殊营养物质维护肠粘膜细胞的正常屏障功能，有助于增强免疫功能、增强机体抗病能力，改善了患者预后。
参考文献
临床诊疗指南 临床营养科分册（2010版） 中国医师协会编著
江志伟 黎介寿 “危重症病人适度营养支持的概念——越简单越好”
肠外与肠内营养 2014.9
黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势”
李宁 于健春《临床肠内营养支持治疗》2011版
于健春 中华临床营养杂志 2011；19（ 3）： 146-149