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【摘要】 目的：探讨输尿管上段结石的微创治疗方法选择。方法：将100例输尿管上段结石患者随机分成两组，每组50例，分别行后腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜取石术治疗，比较两组结石清除率、并发症发生情况以及相关的临床资料。结果：两组结石清除率、手术时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组和经皮肾镜组术后平均出血量分别为（26.88±3.24） ml和（74.49±11.24） ml，并发症发生率分别为4%和18%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：两种方法治疗嵌顿性输尿管上段结石都是有效的微创治疗策略，经皮肾镜组术后并发症显著高于腹腔镜组，后腹腔镜输尿管切开取石术安全性高于微创经皮肾镜取石术。
【关键词】 输尿管上段结石； 经皮肾镜取石术； 后腹腔镜输尿管切开取石术
输尿管结石是泌尿外科常见病，结石形状一般为枣核状，好发位置与其解剖结构有关[1]。正常输尿管有5个狭窄部位：肾盂输尿管移行处、输尿管跨髂血管处、输尿管与输精管或女性阔韧带交叉处、输尿管膀胱壁段起始处、输尿管膀胱壁段[2]。由于输尿管的蠕动和管内尿液流动速度较快，直径小于0.4 cm的结石容易自动降入膀胱随尿排出。输尿管上段是输尿管结石中常见部位，输尿管结石男性多于女性，好发年龄为20～40岁[3]。手术方法的选择是保证输尿管上段结石手术成功的关键。自20世纪90年代微创技术在泌尿外科得到广泛应用以来，传统的开放性手术基本为经皮肾镜取石（PCNL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）等所替代[4]。2010年7月—2012年7月笔者分别采用后腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜取石治疗输尿管上段结石并将治疗结果进行对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次临床研究共纳入符合标准的患者100例，所有病例均为单纯输尿管上段结石，病程≥3周，最长1年病史。根据入院时间，征得患者及家属同意的前提下，随机分为两组。后腹腔镜组50例，其中男28例，女22例，年龄22～58岁，平均年龄（38.34±3.16）岁，其中左侧26例，右侧24例；结石停留在L3横突上方12例，L3～L4椎体之间18例，L4～L5横突水平之间11例，L5横突下骶髂关节上方9例，结石大小平均15 mm×10 mm。经皮肾镜取石组50例，其中男29例，女21例，年龄20～59岁，平均年龄（37.63±3.71）岁，其中左侧27例，右侧23例；结石停留在L3横突上方12例，L3～L4椎体之间18例，L4～L5横突水平之间12例，L5横突下骶髂关节上方8例，结石平均大小16 mm×8 mm。两组患者的性别、年龄、结石情况经过统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 后腹腔镜输尿管切开取石术 患者要处于完全的90°侧卧位，身体与手术台的角度要正确。要遵循在这种体位时垫衬的所有适合的操作规程。垫起肾区并使手术台在患者髋部成角（弯折）以凸显和增加第12肋与髂嵴间的距离[5]，使这个距离最大化对于置入穿刺套管是至关重要的。手术野应包括从肋缘到髂嵴和从脐到脊柱的范围。术者和扶镜头的助手都站在患者的背侧。刷手护士/技师站在患者的腹侧，相应地，器械要跨越患者来传递[6]。采用stroz腹腔镜器械，经后腹腔途径，取患侧向上侧卧位，抬高腰桥[7]。先沿腋后线第12肋缘下作平行肋缘的2 cm切口，钝性分开各肌层、腰背筋膜，伸入手指推开后腹膜，置入自制囊，注水或空气400～600 ml扩张建立后腹腔。在手指引导下分别建立髂嵴以上2 cm处10 mm曲卡、腋前线肋缘下5 mm曲卡。缝合腋后线12肋缘下切口，置入10 mm曲卡，持续注入CO2气体。以肾下极、腰大肌为标志，在其前方切开肾周筋膜，游离并找到肾盂、输尿管，纵行切开结石处及其近段输尿管，取出结石，输尿管内留置双J管，术后1～2个月拔除。
1.2.2 经皮肾镜取石术 先取截石位，采用连续硬膜外麻醉，患侧插人F7输尿管导管并固定于导尿管，将结石推入肾。改俯卧位，患侧肾区抬高，在B超声引导下于腋后线第12肋尖或者第11肋下穿刺肾中盏，见尿后扩张通道至20 F，然后置入stroz肾镜，直视下经肾盂进入到输尿管结石嵌顿处，然后行气压弹道碎石，将结石取出。术后留置16 F肾造瘘管，1周后复查KUB没有较大碎石残留则拔除，否则可再次腔内碎石、取石。术后常规留置6 F双J管，4周后复诊时拔除。常规留置导尿管1～3 d，术后1个月复查KUB。
1.3 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均无严重并发症发生，能够耐受手术。两组结石清除率分别为97.5%和95%，两组结石清除率、手术时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后平均出血量和并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
输尿管结石引起上中段堵塞可出现典型的患侧腰痛，多为绞痛性质，可放射至患侧下腹部、腹内侧、睾丸及阴唇，疼痛发作时常伴有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状。与肾结石一样，输尿管结石引起的血尿多为镜下血尿，疼痛发作后可加重。但有时绞痛发作后第1次排出尿液未见红细胞，而在第2次排尿后可找到，这是由于输尿管痉挛使上尿路尿液未进入膀胱所致。无血尿病例约占20%。输尿管结石位于膀胱壁段常出现尿频、尿急。这可能与输尿管下端肌肉与膀胱三角区相连并直接附着于后尿道有关。膀胱结石也有尿路刺激症状，但膀胱结石常伴有排尿困难及尿线中断[8]。
体格检查，肾绞痛发作时患侧可有肌痉挛和肌紧张，肾区有叩痛，引起肾积水时，右肾区可能触及包块，其大小与积水程度有关。并发感染时有肾区叩痛，有时沿输尿管径路有压痛。腹部体检一般触及不到输尿管结石，但结石位于输尿管下端近膀胱时，男性经直肠指检，女性经阴道可能触及结石。由于与肾结石的同源性，输尿管结石的实验室检查与肾结石相同。
输尿管结石的治疗可以有多种选择，逆行输尿管镜碎石取石术、顺行经皮肾镜取石术或者ESWL。影响手术方式的选择因素主要有输尿管结石的部位、结石的大小、输尿管的直径、输尿管镜直径以及操作者的经验、肾积水的情况等。
综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜取石都具有痛苦少、创伤轻、恢复快的优点，都是治疗嵌顿性输尿管上段结石的可行、有效的微创技术。但两种方法均有各自的优点与缺点，结合患者具体情况以及手术者的技术掌握情况和医院的设备，并充分评估手术难度和风险，制定出个体化的治疗方案。
参考文献
[1] 薛健，丰琅，田野.微创经皮肾镜取石术及输尿管镜碎石术治疗输尿管上段梗阻性结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2010，15（4）：267—269.
[2] 伍季，李云祥，范俊，等.嵌顿性输尿管上段结石的两种微创治疗方法对比研究[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（4）：328—331.
[3] 周杰，毛登久，李扬，等.后腹腔镜下和微创经皮肾镜术治疗输尿管上段特殊性结石的比较[J].医学临床研究，2011，28（5）：992—993.
[4] 文卫军，石宇强，郭晓辉，等.三种输尿管上段结石治疗方法的临床比较[J].国际医药卫生导报，2011，17（11）：1310—1312.
[5] 黄恒前，付杰新，谢光宇，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术的临床价值（附312例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（9）：658—660.
[6] 范永毅.输尿管钛激光治疗合并输尿管梗阻病变结石67例分析[J].实用医学杂志，2010，26（3）：425—427.
[7] 孙路，彭芳丽，余知灵，等.后腹腔镜联合经皮肾镜无管化治疗复杂性上尿路结石[J].实用医学杂志，2011，27（2）：266—267.
[8] 张小平，刘凤祝，何学松，等.后腹腔镜微创治疗输尿管上段结石的体会[J].中国医药导报，2010，5（31）：158—159.
（收稿日期：2012—08—10） （本文编辑：王曼）
【关键词】 输尿管上段结石； 经皮肾镜取石术； 后腹腔镜输尿管切开取石术
输尿管结石是泌尿外科常见病，结石形状一般为枣核状，好发位置与其解剖结构有关[1]。正常输尿管有5个狭窄部位：肾盂输尿管移行处、输尿管跨髂血管处、输尿管与输精管或女性阔韧带交叉处、输尿管膀胱壁段起始处、输尿管膀胱壁段[2]。由于输尿管的蠕动和管内尿液流动速度较快，直径小于0.4 cm的结石容易自动降入膀胱随尿排出。输尿管上段是输尿管结石中常见部位，输尿管结石男性多于女性，好发年龄为20～40岁[3]。手术方法的选择是保证输尿管上段结石手术成功的关键。自20世纪90年代微创技术在泌尿外科得到广泛应用以来，传统的开放性手术基本为经皮肾镜取石（PCNL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）等所替代[4]。2010年7月—2012年7月笔者分别采用后腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜取石治疗输尿管上段结石并将治疗结果进行对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次临床研究共纳入符合标准的患者100例，所有病例均为单纯输尿管上段结石，病程≥3周，最长1年病史。根据入院时间，征得患者及家属同意的前提下，随机分为两组。后腹腔镜组50例，其中男28例，女22例，年龄22～58岁，平均年龄（38.34±3.16）岁，其中左侧26例，右侧24例；结石停留在L3横突上方12例，L3～L4椎体之间18例，L4～L5横突水平之间11例，L5横突下骶髂关节上方9例，结石大小平均15 mm×10 mm。经皮肾镜取石组50例，其中男29例，女21例，年龄20～59岁，平均年龄（37.63±3.71）岁，其中左侧27例，右侧23例；结石停留在L3横突上方12例，L3～L4椎体之间18例，L4～L5横突水平之间12例，L5横突下骶髂关节上方8例，结石平均大小16 mm×8 mm。两组患者的性别、年龄、结石情况经过统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 后腹腔镜输尿管切开取石术 患者要处于完全的90°侧卧位，身体与手术台的角度要正确。要遵循在这种体位时垫衬的所有适合的操作规程。垫起肾区并使手术台在患者髋部成角（弯折）以凸显和增加第12肋与髂嵴间的距离[5]，使这个距离最大化对于置入穿刺套管是至关重要的。手术野应包括从肋缘到髂嵴和从脐到脊柱的范围。术者和扶镜头的助手都站在患者的背侧。刷手护士/技师站在患者的腹侧，相应地，器械要跨越患者来传递[6]。采用stroz腹腔镜器械，经后腹腔途径，取患侧向上侧卧位，抬高腰桥[7]。先沿腋后线第12肋缘下作平行肋缘的2 cm切口，钝性分开各肌层、腰背筋膜，伸入手指推开后腹膜，置入自制囊，注水或空气400～600 ml扩张建立后腹腔。在手指引导下分别建立髂嵴以上2 cm处10 mm曲卡、腋前线肋缘下5 mm曲卡。缝合腋后线12肋缘下切口，置入10 mm曲卡，持续注入CO2气体。以肾下极、腰大肌为标志，在其前方切开肾周筋膜，游离并找到肾盂、输尿管，纵行切开结石处及其近段输尿管，取出结石，输尿管内留置双J管，术后1～2个月拔除。
1.2.2 经皮肾镜取石术 先取截石位，采用连续硬膜外麻醉，患侧插人F7输尿管导管并固定于导尿管，将结石推入肾。改俯卧位，患侧肾区抬高，在B超声引导下于腋后线第12肋尖或者第11肋下穿刺肾中盏，见尿后扩张通道至20 F，然后置入stroz肾镜，直视下经肾盂进入到输尿管结石嵌顿处，然后行气压弹道碎石，将结石取出。术后留置16 F肾造瘘管，1周后复查KUB没有较大碎石残留则拔除，否则可再次腔内碎石、取石。术后常规留置6 F双J管，4周后复诊时拔除。常规留置导尿管1～3 d，术后1个月复查KUB。
1.3 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均无严重并发症发生，能够耐受手术。两组结石清除率分别为97.5%和95%，两组结石清除率、手术时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后平均出血量和并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
输尿管结石引起上中段堵塞可出现典型的患侧腰痛，多为绞痛性质，可放射至患侧下腹部、腹内侧、睾丸及阴唇，疼痛发作时常伴有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状。与肾结石一样，输尿管结石引起的血尿多为镜下血尿，疼痛发作后可加重。但有时绞痛发作后第1次排出尿液未见红细胞，而在第2次排尿后可找到，这是由于输尿管痉挛使上尿路尿液未进入膀胱所致。无血尿病例约占20%。输尿管结石位于膀胱壁段常出现尿频、尿急。这可能与输尿管下端肌肉与膀胱三角区相连并直接附着于后尿道有关。膀胱结石也有尿路刺激症状，但膀胱结石常伴有排尿困难及尿线中断[8]。
体格检查，肾绞痛发作时患侧可有肌痉挛和肌紧张，肾区有叩痛，引起肾积水时，右肾区可能触及包块，其大小与积水程度有关。并发感染时有肾区叩痛，有时沿输尿管径路有压痛。腹部体检一般触及不到输尿管结石，但结石位于输尿管下端近膀胱时，男性经直肠指检，女性经阴道可能触及结石。由于与肾结石的同源性，输尿管结石的实验室检查与肾结石相同。
输尿管结石的治疗可以有多种选择，逆行输尿管镜碎石取石术、顺行经皮肾镜取石术或者ESWL。影响手术方式的选择因素主要有输尿管结石的部位、结石的大小、输尿管的直径、输尿管镜直径以及操作者的经验、肾积水的情况等。
综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜取石都具有痛苦少、创伤轻、恢复快的优点，都是治疗嵌顿性输尿管上段结石的可行、有效的微创技术。但两种方法均有各自的优点与缺点，结合患者具体情况以及手术者的技术掌握情况和医院的设备，并充分评估手术难度和风险，制定出个体化的治疗方案。
参考文献
[1] 薛健，丰琅，田野.微创经皮肾镜取石术及输尿管镜碎石术治疗输尿管上段梗阻性结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2010，15（4）：267—269.
[2] 伍季，李云祥，范俊，等.嵌顿性输尿管上段结石的两种微创治疗方法对比研究[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（4）：328—331.
[3] 周杰，毛登久，李扬，等.后腹腔镜下和微创经皮肾镜术治疗输尿管上段特殊性结石的比较[J].医学临床研究，2011，28（5）：992—993.
[4] 文卫军，石宇强，郭晓辉，等.三种输尿管上段结石治疗方法的临床比较[J].国际医药卫生导报，2011，17（11）：1310—1312.
[5] 黄恒前，付杰新，谢光宇，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术的临床价值（附312例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（9）：658—660.
[6] 范永毅.输尿管钛激光治疗合并输尿管梗阻病变结石67例分析[J].实用医学杂志，2010，26（3）：425—427.
[7] 孙路，彭芳丽，余知灵，等.后腹腔镜联合经皮肾镜无管化治疗复杂性上尿路结石[J].实用医学杂志，2011，27（2）：266—267.
[8] 张小平，刘凤祝，何学松，等.后腹腔镜微创治疗输尿管上段结石的体会[J].中国医药导报，2010，5（31）：158—159.
（收稿日期：2012—08—10） （本文编辑：王曼）