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目的：探讨孕产妇产科出血原因。为制定降低孕产妇死亡率的干预措施提供依据。方法：对产科出血致孕产妇死亡个案及评审结果进行分析。结果：产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。产妇在家中分娩、农村接生婆接生、孕妇未接受孕期保健管理、未住院分娩、乡村医生医技水平低等因素影响了死亡率的下降。结论：取缔农村不合格接生员、禁止家庭接生、加强孕期保健管理、提高高危筛查率和农村贫困孕产妇住院分娩率，强化妇幼保健人员适宜技术培训，提高县乡级产科质量和急救能力，降低产科出血发生率，方能降低孕产妇死亡率。