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【摘要】 目的 探讨副肿瘤性小脑变性的临床表现、诊断和治疗。方法 报告副肿瘤性小脑变性2例并对相关文献进行复习。结果 2例均诊断为肺癌，表现为小脑综合征，亚急性起病，进行性加重。结论 综上所述，为早期诊诊断，及时治疗，可使一部分患者的病情症状缓解更能早期发现潜在的肿瘤形成，及时给与早期治疗，从而可以提高患者的生命质量，增强信心，延长寿命。
【关键词】 副肿瘤小脑变性；文献
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306158 文章编号：1004-7484（2013）-06-2942-02
副肿瘤性小脑变性（PCD）是癌症病变引起的神经系统远隔效应，较罕见。而非肿瘤转移或直接浸润所致。在20世纪70年代前期，仅41例经病理证实此病最终诊断，据以后的很多文献追踪报告，明确显示出约半数非家族性迟发性小脑皮质萎缩患者迟早会发生肿瘤。
1 病例资料
11 例1 患者，女，60岁，明确诊断肺癌4月，口服“易瑞沙”治疗，3天前出现头晕，恶心、呕吐，视物双影，语言笨拙，反应迟钝，查体：血压140/90mmHg，意识清，构音障碍，记忆力减退，反应迟钝，听力下降。双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，软腭抬举对称有力，悬雍垂居中，转头、耸肩对称有力，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射减弱，指鼻试验欠稳、准。痛温觉正常，双侧病理反射未引出。腰穿：脑脊液压力正常，头颅核磁：双侧放射冠肌半卵圆中心可见多发斑点状、斑片状长T1长T2及FLAIR高信号影。复查肺CT病灶较4月前无明显缩小，结合病史、症状、体征，诊断为副肿瘤小脑变性，给予改善循环、营养神经治疗，症状短期稍有缓解，之后逐渐加重，几乎不能進食，家属放弃治疗，出院。
12 例2 患者女，53岁，以头晕、恶心、呕吐4天入院。诊断肺癌伴骨转移10月，口服“特罗凯”治疗。查体：构音障碍，记忆力减退，反应迟钝，无眼震。双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，软腭抬举对称有力，悬雍垂居中，转头、耸肩对称有力，四肢肌力正常，双侧肱二头肌，肱三头肌反射正常，痛温觉正常，指鼻试验欠稳、准。双侧巴氏征阴性。头颅核磁：未见异常。给予改善循环、对症治疗，病情无缓解。给予B族维生素营养神经，症状略缓解。
2 文献复习
21 临床表现 多见于成年人，女性稍多。可呈急性起病，数小时至数日即达高峰，多系血清抗-Yo抗体阳性的乳腺、卵巢等癌肿患者。也可表现为亚急性起病，进行性加重，患者在数周或数月内卧床不起，病变可发生在癌肿之前、或者同时发生，也有部分病人之后发生的。主要表现是小脑综合征：双侧对称性肢体共济失调、造成步态不稳、及其构音障碍及眼震，也可能出现神经性听力丧失及眼球运动障碍，复视、眩晕，很少数人会出现精神症状、认知功能障碍、锥体束征、眼睑下垂、眼肌麻痹、周围性面瘫、肌肉萎缩、腱反射迟钝。眼球震颤则少见。少数病例出现情感及精神障碍。据有关报道有些病人病程也可呈现稳定状态，及时对原发肿瘤进行明确诊断和及时治疗，小脑受损的症状会出现明显的缓解状态。
22 病因 PCD常由小细胞肺癌、卵巢癌、或霍奇金病以及乳腺癌引起，以前有关文献报道认为PCD发生可能和肿瘤细胞分泌的一些物质会损害神经系统有关，但经过实践和研究发现PCD是由免疫因素介导的神经系统损害。[1]很多文献证据表明PCD的发病与自身免疫有关，患者在患病期间体内出现多种对癌肿细胞及小脑Purkinje细胞起交叉反应的抗体，其中以抗-Yo抗体最具特异性，但这些抗体只有PCD表现的女性乳腺、卵巢等癌肿的患者。[2]病因倾向于肿瘤细胞与宿主神经元存在共同交叉抗原而导致产生多种自身抗体，在补体的参与下，特异性地与小脑皮质中浦肯野细胞质内的小脑变性相关抗原发生自身免疫反应。如在PCD患者血清中检测到抗-Yo抗体常提示存在妇科癌肿。但至今抗-Yo抗体导致PCD的机制尚不清楚。其他与小脑变性有关的抗体还有抗-Tr抗体（Hodgkin病），抗-Hu抗体（小细胞肺癌）和抗-Ma抗体（几种不同的癌瘤）。吴建民[3]等对41例小细胞肺癌行抗-Hu抗体检查，具有病理阳性率50%，具国外相关文献证实伴神经副癌综合征的小细胞肺癌抗-Hu抗体阳性率可达75-80%。本院因条件有限，未行抗-Hu抗体检查。
23 病理 实验室病理学出现的特征是Purkinje细胞大量消失，造成脑实质炎性细胞浸润发生不明显。细胞发病最突出的改变是小脑半球及蚓部广泛而严重的Purkinje细胞脱失，残存者也多发生变性。其次为胶质细胞增生、神经纤维脱髓鞘，并伴有广泛的血管周围淋巴细胞浸润。
24 辅助检查 发病初期CSF呈炎性改变，淋巴细胞及IgG增高或正常。颅内压力正常。早期头部CT、MRI检查正常。血清、脑脊液中抗浦肯野细胞抗体，如抗-Yo抗体（卵巢和乳腺肿瘤）或抗-Tr抗体（霍奇金病）；抗核抗体，如抗-Hu（小细胞肺癌）和抗-Ri（乳腺癌）抗体。晚期MRI可见小脑白质T2WI高信号，晚期就会出现小脑和脑干广泛发生萎缩。CSF中可有中等程度的淋巴细胞增多以及蛋白的升高。
25 疾病的诊断及疾病的鉴别诊断 副肿瘤性小脑变性的临床诊断，如果仅有病人神经系统受损的临床表现，并没有原发肿瘤的所出现的临床症状和发病体征时非常困难。未发现原发性肿瘤前易误诊。
26 关于治疗措施 据文献报道目前没有特效疗法。可试用一下几种药物和方法进行治疗，如血浆置换、维生素类药物、皮质类固醇及免疫抑制剂等，这些药物的疗效都没有证实。早期对癌肿手术治疗及血浆交换可能对PCD症状有所缓解。所以发现发病早期诊治回使部分患者的发病症状缓解，并在治疗种及早发现潜在的肿瘤，及时早期诊断，及时治疗，来提高患者的生命质量，延长患者寿命，争取得到更好的后续康复保健治疗。
参考文献
[1] 李四强，刘伯英，韩红满，等以副肿瘤小脑变性为首发表现的小细胞肺癌[J]临床误诊误治，2010，23（5）：468
[2] 李书新，杨明华，马宝庆以肺外表现为首发症状的肺癌32例误诊分析[J]临床误诊误治，2006，19（4）：28
[3] 谢俊丽，吴健民，崔天盆，等小细胞肺癌与抗神经元抗体的关系[J]中华检验医学杂志，2005，28（1）：70-72
【关键词】 副肿瘤小脑变性；文献
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306158 文章编号：1004-7484（2013）-06-2942-02
副肿瘤性小脑变性（PCD）是癌症病变引起的神经系统远隔效应，较罕见。而非肿瘤转移或直接浸润所致。在20世纪70年代前期，仅41例经病理证实此病最终诊断，据以后的很多文献追踪报告，明确显示出约半数非家族性迟发性小脑皮质萎缩患者迟早会发生肿瘤。
1 病例资料
11 例1 患者，女，60岁，明确诊断肺癌4月，口服“易瑞沙”治疗，3天前出现头晕，恶心、呕吐，视物双影，语言笨拙，反应迟钝，查体：血压140/90mmHg，意识清，构音障碍，记忆力减退，反应迟钝，听力下降。双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，软腭抬举对称有力，悬雍垂居中，转头、耸肩对称有力，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射减弱，指鼻试验欠稳、准。痛温觉正常，双侧病理反射未引出。腰穿：脑脊液压力正常，头颅核磁：双侧放射冠肌半卵圆中心可见多发斑点状、斑片状长T1长T2及FLAIR高信号影。复查肺CT病灶较4月前无明显缩小，结合病史、症状、体征，诊断为副肿瘤小脑变性，给予改善循环、营养神经治疗，症状短期稍有缓解，之后逐渐加重，几乎不能進食，家属放弃治疗，出院。
12 例2 患者女，53岁，以头晕、恶心、呕吐4天入院。诊断肺癌伴骨转移10月，口服“特罗凯”治疗。查体：构音障碍，记忆力减退，反应迟钝，无眼震。双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，软腭抬举对称有力，悬雍垂居中，转头、耸肩对称有力，四肢肌力正常，双侧肱二头肌，肱三头肌反射正常，痛温觉正常，指鼻试验欠稳、准。双侧巴氏征阴性。头颅核磁：未见异常。给予改善循环、对症治疗，病情无缓解。给予B族维生素营养神经，症状略缓解。
2 文献复习
21 临床表现 多见于成年人，女性稍多。可呈急性起病，数小时至数日即达高峰，多系血清抗-Yo抗体阳性的乳腺、卵巢等癌肿患者。也可表现为亚急性起病，进行性加重，患者在数周或数月内卧床不起，病变可发生在癌肿之前、或者同时发生，也有部分病人之后发生的。主要表现是小脑综合征：双侧对称性肢体共济失调、造成步态不稳、及其构音障碍及眼震，也可能出现神经性听力丧失及眼球运动障碍，复视、眩晕，很少数人会出现精神症状、认知功能障碍、锥体束征、眼睑下垂、眼肌麻痹、周围性面瘫、肌肉萎缩、腱反射迟钝。眼球震颤则少见。少数病例出现情感及精神障碍。据有关报道有些病人病程也可呈现稳定状态，及时对原发肿瘤进行明确诊断和及时治疗，小脑受损的症状会出现明显的缓解状态。
22 病因 PCD常由小细胞肺癌、卵巢癌、或霍奇金病以及乳腺癌引起，以前有关文献报道认为PCD发生可能和肿瘤细胞分泌的一些物质会损害神经系统有关，但经过实践和研究发现PCD是由免疫因素介导的神经系统损害。[1]很多文献证据表明PCD的发病与自身免疫有关，患者在患病期间体内出现多种对癌肿细胞及小脑Purkinje细胞起交叉反应的抗体，其中以抗-Yo抗体最具特异性，但这些抗体只有PCD表现的女性乳腺、卵巢等癌肿的患者。[2]病因倾向于肿瘤细胞与宿主神经元存在共同交叉抗原而导致产生多种自身抗体，在补体的参与下，特异性地与小脑皮质中浦肯野细胞质内的小脑变性相关抗原发生自身免疫反应。如在PCD患者血清中检测到抗-Yo抗体常提示存在妇科癌肿。但至今抗-Yo抗体导致PCD的机制尚不清楚。其他与小脑变性有关的抗体还有抗-Tr抗体（Hodgkin病），抗-Hu抗体（小细胞肺癌）和抗-Ma抗体（几种不同的癌瘤）。吴建民[3]等对41例小细胞肺癌行抗-Hu抗体检查，具有病理阳性率50%，具国外相关文献证实伴神经副癌综合征的小细胞肺癌抗-Hu抗体阳性率可达75-80%。本院因条件有限，未行抗-Hu抗体检查。
23 病理 实验室病理学出现的特征是Purkinje细胞大量消失，造成脑实质炎性细胞浸润发生不明显。细胞发病最突出的改变是小脑半球及蚓部广泛而严重的Purkinje细胞脱失，残存者也多发生变性。其次为胶质细胞增生、神经纤维脱髓鞘，并伴有广泛的血管周围淋巴细胞浸润。
24 辅助检查 发病初期CSF呈炎性改变，淋巴细胞及IgG增高或正常。颅内压力正常。早期头部CT、MRI检查正常。血清、脑脊液中抗浦肯野细胞抗体，如抗-Yo抗体（卵巢和乳腺肿瘤）或抗-Tr抗体（霍奇金病）；抗核抗体，如抗-Hu（小细胞肺癌）和抗-Ri（乳腺癌）抗体。晚期MRI可见小脑白质T2WI高信号，晚期就会出现小脑和脑干广泛发生萎缩。CSF中可有中等程度的淋巴细胞增多以及蛋白的升高。
25 疾病的诊断及疾病的鉴别诊断 副肿瘤性小脑变性的临床诊断，如果仅有病人神经系统受损的临床表现，并没有原发肿瘤的所出现的临床症状和发病体征时非常困难。未发现原发性肿瘤前易误诊。
26 关于治疗措施 据文献报道目前没有特效疗法。可试用一下几种药物和方法进行治疗，如血浆置换、维生素类药物、皮质类固醇及免疫抑制剂等，这些药物的疗效都没有证实。早期对癌肿手术治疗及血浆交换可能对PCD症状有所缓解。所以发现发病早期诊治回使部分患者的发病症状缓解，并在治疗种及早发现潜在的肿瘤，及时早期诊断，及时治疗，来提高患者的生命质量，延长患者寿命，争取得到更好的后续康复保健治疗。
参考文献
[1] 李四强，刘伯英，韩红满，等以副肿瘤小脑变性为首发表现的小细胞肺癌[J]临床误诊误治，2010，23（5）：468
[2] 李书新，杨明华，马宝庆以肺外表现为首发症状的肺癌32例误诊分析[J]临床误诊误治，2006，19（4）：28
[3] 谢俊丽，吴健民，崔天盆，等小细胞肺癌与抗神经元抗体的关系[J]中华检验医学杂志，2005，28（1）：70-72