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摘 要：在研究国内外成本精细化管理研究成果基础上，对县级公立医院成本管理原有状况进行分析，针对其成本管理存在的问题，引入精细化理论，设计出其成本精细化管理体系，通过成本预算、成本效益分析等手段进行成本事前、事中控制，建立合理有效的成本控制程序，使医院成本得到有效降低，从而使得医院医疗增加值有较大幅度的提升。通过医院成本精细化管理体系的建设及保障实施的探讨，为医院成本管理提供意见建议，相信在县级公立医院改革转型期间保障医院可持续发展也是具有一定参考和借鉴意义的。
关键词：医院；成本管理；精细化
中图分类号：R197.32 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）02-0189-02
一、武义县中医院成本管理原有状况分析
（一）成本管理情况调研
1999年1月1日，根据财政部、卫生部颁布的医院财务会计制度要求，该院实行较简单的成本核算，包括医疗成本核算和药品成本核算，其成本费用分为直接费用和间接费用（管理费用）。将医院责任成本科室分为医疗、药品及行政职能部门等三大类，支出按发生内容，分为医疗支出、药品支出、管理费用等。
（二）成本管理存在的问题
1999年以来，医院本着做精做强、服务一流，打造群众公认“亲民医院”的办院宗旨，医院发展较快，业务收入和经济效益也迈上了新台阶。2011全年取得业务收入6 635万元，共接待门急诊病人18.3万人次，出院病人5 946人次。
但随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院对经济管理要求不断提升，原有的成本管理活动已不能很好满足各级部门及管理层对医院管理的需求，由此产生的弊端及存在问题凸现，主要表现在以下方面。
1.成本管理模式落后。受传统的成本管理模式影响，盲目增收节支给医院、患者带来负面影响；另外，未能在事前事中实行成本控制，使得我们的成本管理缺乏科学性。
2.单位责任成本不清。由于原有的成本分配比较粗糙，医院内部科室成本不能精确核算，导致绩效分配不尽合理，影响了职工的工作积极性，不利于医院医疗增加值的提升。
3.无法满足医疗保险结算对医院的需求。国家新农合制度已覆盖全国所有行政村，随着医疗保险范围的逐步扩大，按病种支付的结算方式也正在逐步推开，而原有的成本核算是无法核算治疗某一病种所耗费的医疗成本费用。
4.医院业务发展停滞不前。长期以来，医院经济管理由于缺乏科学的成本核算手段，高投入低效率，在这种粗放的管理模式下，医院业务发展已出现瓶颈，并制约了医院的可持续发展。
二、中医院成本精细化管理体系构建
2010年，卫生部新颁布实施的医院财务会计制度适时地对医院管理提出了全成本核算的明确要求，修订的医院财会制度明确要求开展科室、诊次和床日成本核算。医院于2012年1月起在传统成本核算基础上构建该院的成本精细化管理体系。
（一）构建原则
医院根据可预见性、全员性、客观公正、动态监测等原则构建成本精细化管理体系。
（二）方法步骤
成本精细化管理的方法步骤分为六步，具体步骤如图1。
（三）管理机构确定
自2012年推行全成本核算以后，医院成立以分管院长担任组长的成本精细化管理委员会，为我们的成本精细化管理部门配置了成本会计、财务、信息科、采购、资产管理、后勤、人力资源等管理人员及各责任部门的科主任、护士长等成员，以新思路、新观念、新举措开创工作新局面，推行以医疗增加值为考量目标的经济运行精细化管理措施。
根据科室服务功能，把该院的成本科室划分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤等四大类。
（四）制度建设
规章制度是医院成本精细化管理得以开展的依据，能保证医院成本管理工作有序进行。制订了成本管理手册、控制程序及流程以及各种明细规定和计划。
（五）信息平台
随着科技的发展，医院的许多工作都依赖于信息系统来完成，目前医院在用的信息系统主要有：HIS系统主要用于医院的日常运营，包括门诊、住院业务；金蝶K3系统用于医院后勤物资的收发和人事考勤工作；用友财务软件用于日常财务的核算工作。
（六）成本核算流程
1.成本预算。医院预算是成本精细化管理的重要环节，是医院控制与考核成本的重要依据。通过预算，医院上下明确各自目标责任，实现成本管理的事前决策，从而进一步推动医院实现成本精细化管理。
2.成本分析。医院的成本分析是指通过收集和利用成本信息及其他有关的资料，分析医疗服务成本的发生、构成及成本水平变动规律，满足管理层的管理需求。
成本效益分析是一种综合的分析方法，通过比较项目的全部成本和效益来评估项目价值。从成本与效益的比较中，对投资方案可行性提出意见。
3.成本核算。
（1）成本核算对象：根据不同的需求将成本核算对象进行分类：以医院整体的收入支出为核算对象、以科室的收入支出为核算对象、以某个项目的收入支出为核算对象。
（2）成本计算：成本计算是把费用按成本项目归集和分配到成本对象的过程，最后归集到某个成本对象上的直接成本和间接成本之和就是其总成本。
（3）医疗服务项目的成本核算：按病人来院就诊到出院整个流程的费用归集。
4.成本控制。成本控制是医院成本管理的重要环节，对于医院的管理具有十分重要的意义，建立合理有效的成本控制程序，有利于医院降低成本，整合医院资源。
（1）药品成本控制：目前，医院的成本构成中，药品成本占比最大，加强医院药品成本控制具有重要意义。
①药比管控：针对药比居高不下的情况，医院除了强化运用合理用药手段外，还制定了较为严格的药比考核指标，使药比与科室绩效考核挂钩。 ②药品采购成本管控：对于采购成本管控，一是健全组织机构，明确相关人员职责；二是健全采购流程，明确药品采购的相应环节；三要加强监管，院务监督委员会加强药品采购的监督。
③药品存储成本管控：严格控制药品的存储成本，建立高值药品管理的数据库，便于随时查看；按批次、价格建立药品条码，利于日常管理，方便盘存。
（2）材料成本控制：有研究表明，病人支付的医疗费用中，材料费用占20%—30%，可见材料费用已经成为继药品费用外影响医院成本的主要因素。
①建立卫生材料审批管理制度：将全院卫生材料分成必备、限制使用、零售三类进行管理。
②卫材使用重点科室实行二级库管理制度：将全院卫生材料使用科室分成二类，一类科室为重点监控科室，在以上科室实行卫生材料二级库管理，从而提高医院成本管理水平。
③对科室材料占比实行考核：制订各科卫生材料占医药收入比例指标，按月进行考核，结果与科室绩效考核挂钩。
（3）设备成本控制：近几年来为了医院发展要求，采购了大批高价医疗设备，医院的固定资产折旧费也有了较大涨幅。
①设备采购前需要进行充分的可行性分析：相关科室提出采购设备的申请，并说明理由，交由设备科询价，然后对该设备的采购可能带来的收益和产生的费用进行预评，充分考量后交由院务会审议。
②提高设备的使用率：定期对大型设备作成本效益分析，根据设备使用情况出具评估报告；针对使用率较低的设备，向相关科室提出合理化建议；科室在合理时间应制定举措提高设备使用率，否则3年内不得新购设备。
（4）人力成本控制：医院的人员经费支出维持在一个较稳定水平，但总体占比过高，为此需对人力成本进行控制。
①提高人员利用率：精简非一线科室人员，简化后勤科室流程，提高工作效率，减少人力成本。
②建立合理聘用制度：做到按岗招聘，实行新员工考核制度；对于高精技术人才，则加大引进力度。
（5）水电费等其他费用的控制：包括水电费在内的医院其他费用数额有所提升，除了医院经营面积扩大，业务量加大等原因外，与医院员工的节约意识不强有关。
①提高成本管理意识：在医院内部加强宣传力度，水龙头处、复印机旁张贴节能降耗提示。
②定期开展节能降耗情况分析：定期开展节能降耗实施情况分析，找出需要改进的地方。
三、总结
医院自2012年实行成本精细化管理以来，简化服务流程，提高工作效率，同时合理配置医院资源，挖掘潜在使用率，减少不必要消耗，有效降低了医院成本，实现低耗高效，医疗增加值从2011年的2 420万元增长到2014年的4 222万元，4年期间共增长了75%，同时也取得了较好的社会效益。
医院2011—2014年度医疗成果比较如表1，图2。
参考文献：
[1] 胡守惠.公立医院成本管理理论与实务[M].北京：中国财政经济出版社，2012.
[2] 金玲.医院财务管理理论与实务[M].北京：中国财政经济出版社，2010.
[3] 王秋平.成本费用控制精细化管理全案[M].北京：经济管理出版社，2011.
[4] 张灿松.成本精细化管理[M].北京：科学出版社，2011.
[5] 易利华.医院精细化管理概论[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[6] 张晨.医院新财务制度下成本管理工作问题的探讨[J].中国病案，2013，（2）.
[7] 苗润生.论医院的成本精细化管理[J].医院院长论坛，2007，（5）.
[8] 李萍，刘鹏.加强医院精细化管理的思考[J].现代医院管理，2011，（5）.
[9] 程薇.新医院财务制度下的成本管理[J].中国医院，2011，（15）.
[10] 高广颖，李月明.医院财务管理[M].北京：中国人民大学出版社，2006.
[11] 段建丽.新医院财务制度下成本核算的若干问题[J].卫生经济研究，2012，（1）.
[责任编辑 安 琪]
关键词：医院；成本管理；精细化
中图分类号：R197.32 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）02-0189-02
一、武义县中医院成本管理原有状况分析
（一）成本管理情况调研
1999年1月1日，根据财政部、卫生部颁布的医院财务会计制度要求，该院实行较简单的成本核算，包括医疗成本核算和药品成本核算，其成本费用分为直接费用和间接费用（管理费用）。将医院责任成本科室分为医疗、药品及行政职能部门等三大类，支出按发生内容，分为医疗支出、药品支出、管理费用等。
（二）成本管理存在的问题
1999年以来，医院本着做精做强、服务一流，打造群众公认“亲民医院”的办院宗旨，医院发展较快，业务收入和经济效益也迈上了新台阶。2011全年取得业务收入6 635万元，共接待门急诊病人18.3万人次，出院病人5 946人次。
但随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院对经济管理要求不断提升，原有的成本管理活动已不能很好满足各级部门及管理层对医院管理的需求，由此产生的弊端及存在问题凸现，主要表现在以下方面。
1.成本管理模式落后。受传统的成本管理模式影响，盲目增收节支给医院、患者带来负面影响；另外，未能在事前事中实行成本控制，使得我们的成本管理缺乏科学性。
2.单位责任成本不清。由于原有的成本分配比较粗糙，医院内部科室成本不能精确核算，导致绩效分配不尽合理，影响了职工的工作积极性，不利于医院医疗增加值的提升。
3.无法满足医疗保险结算对医院的需求。国家新农合制度已覆盖全国所有行政村，随着医疗保险范围的逐步扩大，按病种支付的结算方式也正在逐步推开，而原有的成本核算是无法核算治疗某一病种所耗费的医疗成本费用。
4.医院业务发展停滞不前。长期以来，医院经济管理由于缺乏科学的成本核算手段，高投入低效率，在这种粗放的管理模式下，医院业务发展已出现瓶颈，并制约了医院的可持续发展。
二、中医院成本精细化管理体系构建
2010年，卫生部新颁布实施的医院财务会计制度适时地对医院管理提出了全成本核算的明确要求，修订的医院财会制度明确要求开展科室、诊次和床日成本核算。医院于2012年1月起在传统成本核算基础上构建该院的成本精细化管理体系。
（一）构建原则
医院根据可预见性、全员性、客观公正、动态监测等原则构建成本精细化管理体系。
（二）方法步骤
成本精细化管理的方法步骤分为六步，具体步骤如图1。
（三）管理机构确定
自2012年推行全成本核算以后，医院成立以分管院长担任组长的成本精细化管理委员会，为我们的成本精细化管理部门配置了成本会计、财务、信息科、采购、资产管理、后勤、人力资源等管理人员及各责任部门的科主任、护士长等成员，以新思路、新观念、新举措开创工作新局面，推行以医疗增加值为考量目标的经济运行精细化管理措施。
根据科室服务功能，把该院的成本科室划分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤等四大类。
（四）制度建设
规章制度是医院成本精细化管理得以开展的依据，能保证医院成本管理工作有序进行。制订了成本管理手册、控制程序及流程以及各种明细规定和计划。
（五）信息平台
随着科技的发展，医院的许多工作都依赖于信息系统来完成，目前医院在用的信息系统主要有：HIS系统主要用于医院的日常运营，包括门诊、住院业务；金蝶K3系统用于医院后勤物资的收发和人事考勤工作；用友财务软件用于日常财务的核算工作。
（六）成本核算流程
1.成本预算。医院预算是成本精细化管理的重要环节，是医院控制与考核成本的重要依据。通过预算，医院上下明确各自目标责任，实现成本管理的事前决策，从而进一步推动医院实现成本精细化管理。
2.成本分析。医院的成本分析是指通过收集和利用成本信息及其他有关的资料，分析医疗服务成本的发生、构成及成本水平变动规律，满足管理层的管理需求。
成本效益分析是一种综合的分析方法，通过比较项目的全部成本和效益来评估项目价值。从成本与效益的比较中，对投资方案可行性提出意见。
3.成本核算。
（1）成本核算对象：根据不同的需求将成本核算对象进行分类：以医院整体的收入支出为核算对象、以科室的收入支出为核算对象、以某个项目的收入支出为核算对象。
（2）成本计算：成本计算是把费用按成本项目归集和分配到成本对象的过程，最后归集到某个成本对象上的直接成本和间接成本之和就是其总成本。
（3）医疗服务项目的成本核算：按病人来院就诊到出院整个流程的费用归集。
4.成本控制。成本控制是医院成本管理的重要环节，对于医院的管理具有十分重要的意义，建立合理有效的成本控制程序，有利于医院降低成本，整合医院资源。
（1）药品成本控制：目前，医院的成本构成中，药品成本占比最大，加强医院药品成本控制具有重要意义。
①药比管控：针对药比居高不下的情况，医院除了强化运用合理用药手段外，还制定了较为严格的药比考核指标，使药比与科室绩效考核挂钩。 ②药品采购成本管控：对于采购成本管控，一是健全组织机构，明确相关人员职责；二是健全采购流程，明确药品采购的相应环节；三要加强监管，院务监督委员会加强药品采购的监督。
③药品存储成本管控：严格控制药品的存储成本，建立高值药品管理的数据库，便于随时查看；按批次、价格建立药品条码，利于日常管理，方便盘存。
（2）材料成本控制：有研究表明，病人支付的医疗费用中，材料费用占20%—30%，可见材料费用已经成为继药品费用外影响医院成本的主要因素。
①建立卫生材料审批管理制度：将全院卫生材料分成必备、限制使用、零售三类进行管理。
②卫材使用重点科室实行二级库管理制度：将全院卫生材料使用科室分成二类，一类科室为重点监控科室，在以上科室实行卫生材料二级库管理，从而提高医院成本管理水平。
③对科室材料占比实行考核：制订各科卫生材料占医药收入比例指标，按月进行考核，结果与科室绩效考核挂钩。
（3）设备成本控制：近几年来为了医院发展要求，采购了大批高价医疗设备，医院的固定资产折旧费也有了较大涨幅。
①设备采购前需要进行充分的可行性分析：相关科室提出采购设备的申请，并说明理由，交由设备科询价，然后对该设备的采购可能带来的收益和产生的费用进行预评，充分考量后交由院务会审议。
②提高设备的使用率：定期对大型设备作成本效益分析，根据设备使用情况出具评估报告；针对使用率较低的设备，向相关科室提出合理化建议；科室在合理时间应制定举措提高设备使用率，否则3年内不得新购设备。
（4）人力成本控制：医院的人员经费支出维持在一个较稳定水平，但总体占比过高，为此需对人力成本进行控制。
①提高人员利用率：精简非一线科室人员，简化后勤科室流程，提高工作效率，减少人力成本。
②建立合理聘用制度：做到按岗招聘，实行新员工考核制度；对于高精技术人才，则加大引进力度。
（5）水电费等其他费用的控制：包括水电费在内的医院其他费用数额有所提升，除了医院经营面积扩大，业务量加大等原因外，与医院员工的节约意识不强有关。
①提高成本管理意识：在医院内部加强宣传力度，水龙头处、复印机旁张贴节能降耗提示。
②定期开展节能降耗情况分析：定期开展节能降耗实施情况分析，找出需要改进的地方。
三、总结
医院自2012年实行成本精细化管理以来，简化服务流程，提高工作效率，同时合理配置医院资源，挖掘潜在使用率，减少不必要消耗，有效降低了医院成本，实现低耗高效，医疗增加值从2011年的2 420万元增长到2014年的4 222万元，4年期间共增长了75%，同时也取得了较好的社会效益。
医院2011—2014年度医疗成果比较如表1，图2。
参考文献：
[1] 胡守惠.公立医院成本管理理论与实务[M].北京：中国财政经济出版社，2012.
[2] 金玲.医院财务管理理论与实务[M].北京：中国财政经济出版社，2010.
[3] 王秋平.成本费用控制精细化管理全案[M].北京：经济管理出版社，2011.
[4] 张灿松.成本精细化管理[M].北京：科学出版社，2011.
[5] 易利华.医院精细化管理概论[M].北京：人民卫生出版社，2010.
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[8] 李萍，刘鹏.加强医院精细化管理的思考[J].现代医院管理，2011，（5）.
[9] 程薇.新医院财务制度下的成本管理[J].中国医院，2011，（15）.
[10] 高广颖，李月明.医院财务管理[M].北京：中国人民大学出版社，2006.
[11] 段建丽.新医院财务制度下成本核算的若干问题[J].卫生经济研究，2012，（1）.
[责任编辑 安 琪]