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介绍了IMO有关文件对海难中人为因素的调查要求。对照国外事故报告和我国对事故调查的现状，探讨提高我国海难事故中深层人为失误调查能力的途径。
IMO对人为因素调查的相关规定
1993年在IMO的海事安全委员会第62届会议上通过了针对疲劳作为事故原因之一的事故的调查导则:MSC/Circ.621。该导则指出对海事调查人员的正式培训应该包括针对疲劳识别的特殊培训，提出人为因素专家在特定事故调查中的重要性, 并列出了一系列能帮助调查人员收集与疲劳因素相关的事故信息的话题。
1999年发布的对A.849(20)的修正案IMO A.884(21)号决议是IMO目前关于海难中的人为因素调查的最重要的指导性文件，该导则提出了用于海事人为因素调查的系统方法和技术。其中指出了与海难事故有关的人为因素（或可能对人为因素产生影响的其他因素）共包括六个方面：个人因素，船上组织，工作和生活条件，船舶因素，岸上管理因素和对系统中人的外在影响因素及环境。
最新实施的于2010年生效的海安会强制性决议MSC.255(84)《海难调查规则》将海事安全调查的唯一目的定义为：“防止同类事故和事件的再次发生”，并规定海事安全调查报告应包括“对机械、人、组织等这些引起事故发生的因素的分析”。在作为指导性建议的第三部分16.5段中规则提到“海事安全调查不应仅仅辨识事故的直接原因还应包括整个责任链内存在的深层次原因”。
国外典型事故调查报告中对人为因素的分析
美国NTSB（国家交通安全局）对“M/V COSCO BUSAN”碰撞金门大桥事故的调查报告：2007年11月7日，香港籍集装箱货轮“M/V COSCO BUSAN”从旧金山港离泊准备开往韩国时，在大雾中碰撞了金门大桥的桥塔基座，造成船上53500加仑的燃油泄漏。这起污染事故给旧金山湾造成了严重的生态灾难，约26公里的海岸线受到污染，约50个种类的共2500只水鸟死亡，并使一个养殖场临时关闭。直接经济损失7000多万美元。
这是一起涉及人为因素较多的重大事故。从美国NTSB的调查报告来看，美国的海事调查人员从以下几个方面对事故当事人和各相关方进行了调查：当事船员和引航员，船上组织管理的情况，船上生活设施，船上重要航行设备的工作状况，公司安全管理，外部影响。
调查人员发现以下主要的事故原因：引航员有长期的药物使用史，药物已经影响到了他的感知能力，并造成了他在事故发生前的一连串错误；在开航前引航员与船长之间没有完成完整的信息交流、航行途中双方也没有维持有效的沟通；安全管理体系中强调，在开航前如遇大雾，应推迟离泊时间或降低航速，但船长既没有考虑延迟开航，也没有采用降低航速。值班船员没有阅读过体系的第10部分—《能见度受限时的航行程序》。公司提供给船上的安全管理体系文件为英语版本，而由于船上船员都是中国人，船上的工作语言为中文。这也是船员没有认真阅读体系文件的原因之一。
表1-NTSB对“M/V COSCO BUSAN”事故开展调查时所涉及的人为因素范围
表2-NTSB对“M/V COSCO BUSAN”事故中人为失误调查分析的深度
我国对人为因素进行调查分析的现状
中国海事局分别于2004年和2007年出版了《典型海上交通事故调查报告2003-2004》和《典型海上交通事故调查报告2004-2006》，这2本书中的30个调查报告除1个为丹麦海事调查部门制作外，其余均由我国海事调查人员完成。
以IMO A.884(21)号决议第2.3段有关人为因素的话题中所列的人为因素作为标准对这29个海事调查报告进行统计分析后，发现我国目前海事调查中对“违反避碰规则”、“货物系固不良”等人为失误的调查基本实现了全面覆盖，对深层人为失误的调查还存在很多问题：一是对人为失误前提条件的调查还出现空白状态，如：船员个人情绪、精神状态，船员的身体状况（药物、酒精的影响，疲劳等），船员之间的沟通交流、团队协作、娱乐放松的空间和机会等等。二是我国目前的海事调查报告中虽然对组织管理上的人为失误有所涉及，但仍有较多管理上的人为因素没有得到调查，如：船员工作的复杂程度，工作/休息时间安排是否合理，船员工作合同、船员工会和船东组织的影响等。三是调查报告中对发现的管理失误表述上过于笼统，多用一些诸如：“公司安全管理不到位”、“安全管理混乱”等语句，至于公司管理具体在那个环节上出现了问题，未能给出明确的调查结论。很少有海事调查报告可以提供完整准确的类似“驾驶员了望疏忽—--疲劳的影响—--不合理的工作/休息时间安排----船员配备不足（虽然满足最低配员标准）”的事件链来表明整个事故发生的前因后果。
建议
1、立法
建议对《海上交通安全法》、《海上交通事故调查处理条例》和《内河交通事故调查处理规定》等法律进行修改，以达到下述目的：
改变对海事调查目的的定义。变“查明原因，判明责任”为单一的“查明事故发生的原因，防止同类事故的再次发生”。这也是已经并入SOLAS公约第XI-1章，于2010年生效的海安会强制性决议MSC.255(84)《海难调查规则》对海事调查的明确定义。
提高对海事调查基础上的安全建议的重视程度。首先要在法律、法规中明确海事调查报告应包括合理的安全管理建议，其次要建立海事管理机构对各相关方履行安全建议的监督机制，可以借鉴英国的闭环监督机制，即定期公布各责任方对安全建议的履行情况，让公众参与到监督活动中来。
扩大海事调查的范围，提高事故调查人员工作的独立性。法律、法规中应明确指出海事调查人员有对包括船长、船员和船舶检验、船舶修造、引航、通航管理的部门工作人员的询问权利和提取证据的权利。在必要的时候，海事调查人员可以在充分调查的基础上对现存不合理的法律条文提出改进建议；海事调查工作人员在调查现场，提取证据以及后期的事故分析，撰写调查报告的过程中应不受任何单位和个人的干扰和引导。
及时公布事故调查报告。海事调查人员应在事故调查工作结束后及时公布调查报告，以便公众从中吸取事故教训，这也是MSC.255(84)《海难调查规则》的要求之一。考虑到某些事故隐患的迫切性，事故调查人员应得到授权，将严重事故隐患以安全建议的形式提早公布出来。
2、工作机制改革
为有利于对事故中人为因素的深入调查分析，并考虑到《海难调查规则》的强制性要求，建议在海事局内部区分对事故的安全调查和行政调查，由不同的工作部门开展上述两种调查，确定安全调查的唯一目的是查明事故原因，防止类似事故再次发生。另外，为提升海事调查的独立性和扩大海事调查的范围，建议安全调查部门在业务上直接由部海事局指导，或完全直属于部海事局。这样的机构设置便于事故调查人员对涉及地方政府部门乃至海事管理部门内部工作的事故开展公正、客观、全面的调查，深入分析事故背后的人为失误。
3、人员培训
建议在部海事局建立一个常设的海事调查培训部门，有计划地对一线海事调查人员轮流进行定期培训,或借鉴其他行业对人为因素的调查经验，如民航、核工业等。另外，按照IMO决议A.849(20)和MSC.255(84)我国要建立海事调查国际合作机制，通过走出去、请进来的方式，也可以促进我国海事调查中人为因素调查分析水平早日与国际接轨。
4、技术支持
改善调查人员装备：对于有些涉及当事人心里和生理能力的人为因素，如酒精、毒品等，海事调查人员需要随身携带必要的初步检测设备，以便在第一时间提取相关证据。
与医疗单位、科研单位等开展合作：事故中的人为因素涉及面非常广阔，而且相互之间往往存在着复杂的关系。这就需要有的实验分析能力的支持，如药物影响的医学鉴定，疲劳原因的综合分析等，开展合作能充分利用其专业的人员、设备及服务网络，节省海事部门的资金投入；人为因素的调查和研究属于新兴科研领域，与科研单位开展合作不但能够随时跟踪国际上的研究动态，而且还能够开发我国自己的人为因素调查分析方法和工具。
5、开展示范性调查并对调查人员进行引导和奖励
可以考虑在部海事局成立一个深层人为失误调查专家组，每年选取一到两个涉及人为因素较多的且具有代表性的事故开展深入的调查分析，并将调查过程和结果制成人为失误调查培训教材，在培训中讲解或制成光盘分发到一线海事调查人员手中。这样既能提升海事调查人员培训的效果，又能带动各地海事调查人员逐步开展事故中深层人为失误的调查。除《指南》等指导性文件外，可以举办深层人为失误优秀调查报告评比活动，对人为因素调查深入、分析全面的调查报告作者（调查人员）给予奖励。
（第一作者单位：世界海事大学）
IMO对人为因素调查的相关规定
1993年在IMO的海事安全委员会第62届会议上通过了针对疲劳作为事故原因之一的事故的调查导则:MSC/Circ.621。该导则指出对海事调查人员的正式培训应该包括针对疲劳识别的特殊培训，提出人为因素专家在特定事故调查中的重要性, 并列出了一系列能帮助调查人员收集与疲劳因素相关的事故信息的话题。
1999年发布的对A.849(20)的修正案IMO A.884(21)号决议是IMO目前关于海难中的人为因素调查的最重要的指导性文件，该导则提出了用于海事人为因素调查的系统方法和技术。其中指出了与海难事故有关的人为因素（或可能对人为因素产生影响的其他因素）共包括六个方面：个人因素，船上组织，工作和生活条件，船舶因素，岸上管理因素和对系统中人的外在影响因素及环境。
最新实施的于2010年生效的海安会强制性决议MSC.255(84)《海难调查规则》将海事安全调查的唯一目的定义为：“防止同类事故和事件的再次发生”，并规定海事安全调查报告应包括“对机械、人、组织等这些引起事故发生的因素的分析”。在作为指导性建议的第三部分16.5段中规则提到“海事安全调查不应仅仅辨识事故的直接原因还应包括整个责任链内存在的深层次原因”。
国外典型事故调查报告中对人为因素的分析
美国NTSB（国家交通安全局）对“M/V COSCO BUSAN”碰撞金门大桥事故的调查报告：2007年11月7日，香港籍集装箱货轮“M/V COSCO BUSAN”从旧金山港离泊准备开往韩国时，在大雾中碰撞了金门大桥的桥塔基座，造成船上53500加仑的燃油泄漏。这起污染事故给旧金山湾造成了严重的生态灾难，约26公里的海岸线受到污染，约50个种类的共2500只水鸟死亡，并使一个养殖场临时关闭。直接经济损失7000多万美元。
这是一起涉及人为因素较多的重大事故。从美国NTSB的调查报告来看，美国的海事调查人员从以下几个方面对事故当事人和各相关方进行了调查：当事船员和引航员，船上组织管理的情况，船上生活设施，船上重要航行设备的工作状况，公司安全管理，外部影响。
调查人员发现以下主要的事故原因：引航员有长期的药物使用史，药物已经影响到了他的感知能力，并造成了他在事故发生前的一连串错误；在开航前引航员与船长之间没有完成完整的信息交流、航行途中双方也没有维持有效的沟通；安全管理体系中强调，在开航前如遇大雾，应推迟离泊时间或降低航速，但船长既没有考虑延迟开航，也没有采用降低航速。值班船员没有阅读过体系的第10部分—《能见度受限时的航行程序》。公司提供给船上的安全管理体系文件为英语版本，而由于船上船员都是中国人，船上的工作语言为中文。这也是船员没有认真阅读体系文件的原因之一。
表1-NTSB对“M/V COSCO BUSAN”事故开展调查时所涉及的人为因素范围
表2-NTSB对“M/V COSCO BUSAN”事故中人为失误调查分析的深度
我国对人为因素进行调查分析的现状
中国海事局分别于2004年和2007年出版了《典型海上交通事故调查报告2003-2004》和《典型海上交通事故调查报告2004-2006》，这2本书中的30个调查报告除1个为丹麦海事调查部门制作外，其余均由我国海事调查人员完成。
以IMO A.884(21)号决议第2.3段有关人为因素的话题中所列的人为因素作为标准对这29个海事调查报告进行统计分析后，发现我国目前海事调查中对“违反避碰规则”、“货物系固不良”等人为失误的调查基本实现了全面覆盖，对深层人为失误的调查还存在很多问题：一是对人为失误前提条件的调查还出现空白状态，如：船员个人情绪、精神状态，船员的身体状况（药物、酒精的影响，疲劳等），船员之间的沟通交流、团队协作、娱乐放松的空间和机会等等。二是我国目前的海事调查报告中虽然对组织管理上的人为失误有所涉及，但仍有较多管理上的人为因素没有得到调查，如：船员工作的复杂程度，工作/休息时间安排是否合理，船员工作合同、船员工会和船东组织的影响等。三是调查报告中对发现的管理失误表述上过于笼统，多用一些诸如：“公司安全管理不到位”、“安全管理混乱”等语句，至于公司管理具体在那个环节上出现了问题，未能给出明确的调查结论。很少有海事调查报告可以提供完整准确的类似“驾驶员了望疏忽—--疲劳的影响—--不合理的工作/休息时间安排----船员配备不足（虽然满足最低配员标准）”的事件链来表明整个事故发生的前因后果。
建议
1、立法
建议对《海上交通安全法》、《海上交通事故调查处理条例》和《内河交通事故调查处理规定》等法律进行修改，以达到下述目的：
改变对海事调查目的的定义。变“查明原因，判明责任”为单一的“查明事故发生的原因，防止同类事故的再次发生”。这也是已经并入SOLAS公约第XI-1章，于2010年生效的海安会强制性决议MSC.255(84)《海难调查规则》对海事调查的明确定义。
提高对海事调查基础上的安全建议的重视程度。首先要在法律、法规中明确海事调查报告应包括合理的安全管理建议，其次要建立海事管理机构对各相关方履行安全建议的监督机制，可以借鉴英国的闭环监督机制，即定期公布各责任方对安全建议的履行情况，让公众参与到监督活动中来。
扩大海事调查的范围，提高事故调查人员工作的独立性。法律、法规中应明确指出海事调查人员有对包括船长、船员和船舶检验、船舶修造、引航、通航管理的部门工作人员的询问权利和提取证据的权利。在必要的时候，海事调查人员可以在充分调查的基础上对现存不合理的法律条文提出改进建议；海事调查工作人员在调查现场，提取证据以及后期的事故分析，撰写调查报告的过程中应不受任何单位和个人的干扰和引导。
及时公布事故调查报告。海事调查人员应在事故调查工作结束后及时公布调查报告，以便公众从中吸取事故教训，这也是MSC.255(84)《海难调查规则》的要求之一。考虑到某些事故隐患的迫切性，事故调查人员应得到授权，将严重事故隐患以安全建议的形式提早公布出来。
2、工作机制改革
为有利于对事故中人为因素的深入调查分析，并考虑到《海难调查规则》的强制性要求，建议在海事局内部区分对事故的安全调查和行政调查，由不同的工作部门开展上述两种调查，确定安全调查的唯一目的是查明事故原因，防止类似事故再次发生。另外，为提升海事调查的独立性和扩大海事调查的范围，建议安全调查部门在业务上直接由部海事局指导，或完全直属于部海事局。这样的机构设置便于事故调查人员对涉及地方政府部门乃至海事管理部门内部工作的事故开展公正、客观、全面的调查，深入分析事故背后的人为失误。
3、人员培训
建议在部海事局建立一个常设的海事调查培训部门，有计划地对一线海事调查人员轮流进行定期培训,或借鉴其他行业对人为因素的调查经验，如民航、核工业等。另外，按照IMO决议A.849(20)和MSC.255(84)我国要建立海事调查国际合作机制，通过走出去、请进来的方式，也可以促进我国海事调查中人为因素调查分析水平早日与国际接轨。
4、技术支持
改善调查人员装备：对于有些涉及当事人心里和生理能力的人为因素，如酒精、毒品等，海事调查人员需要随身携带必要的初步检测设备，以便在第一时间提取相关证据。
与医疗单位、科研单位等开展合作：事故中的人为因素涉及面非常广阔，而且相互之间往往存在着复杂的关系。这就需要有的实验分析能力的支持，如药物影响的医学鉴定，疲劳原因的综合分析等，开展合作能充分利用其专业的人员、设备及服务网络，节省海事部门的资金投入；人为因素的调查和研究属于新兴科研领域，与科研单位开展合作不但能够随时跟踪国际上的研究动态，而且还能够开发我国自己的人为因素调查分析方法和工具。
5、开展示范性调查并对调查人员进行引导和奖励
可以考虑在部海事局成立一个深层人为失误调查专家组，每年选取一到两个涉及人为因素较多的且具有代表性的事故开展深入的调查分析，并将调查过程和结果制成人为失误调查培训教材，在培训中讲解或制成光盘分发到一线海事调查人员手中。这样既能提升海事调查人员培训的效果，又能带动各地海事调查人员逐步开展事故中深层人为失误的调查。除《指南》等指导性文件外，可以举办深层人为失误优秀调查报告评比活动，对人为因素调查深入、分析全面的调查报告作者（调查人员）给予奖励。
（第一作者单位：世界海事大学）