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摘 要本文浅析工伤医疗费用流失的原因,提出了预防工伤医疗费流失的措施。
关键词老工伤医疗;费用流失;预防措施
中图分类号F812.2文献标识码A文章编号1673-9671-(2010)022-0174-01
工伤之所以分为新工伤和老工伤,是以国家实施工伤保险制度之日划分的,在实施工伤保险制度前发生的工伤即为老工伤,在实施工伤保险制度之后发生的工伤即为新工伤。各地因实施《工伤保险条例》时间的不同,新、老工伤划分的时段也各不相同。自2000年元月1日起,淮北市实施工伤保险制度,淮北矿业集团公司率先为所有在职职工办理了市属工伤保险,期间发生的工伤全部纳入淮北市工伤管理范畴。1999年12月31日前发生的工伤(即老工伤),其管理费用(包括医疗费用、津贴等)仍由集团公司各矿(厂)列支。就朔里煤矿而言,该矿参加工伤保险前,共鉴定各类等级工伤(包括矽肺)200余人。
由于礦科室改制原因,工伤管理经由多家分管,后归口社保科管理,在管理上存在着不少漏洞,费用支出负担增幅较快。最突出的是工伤医疗行为不规范,工伤医疗费管理难,造成了工伤医疗费用的流失。这也是集团公司其他各矿(厂)存在的普遍问题,堵住工伤医疗费用的流失,让有限的工伤医疗费用最大限度地发挥其保障作用,是我们面临的一项艰巨的工作。
1工伤医疗费用流失的原因
1)在医院方面,作为工伤医疗服务的提供者—医院和医生,存在着利用信息不对称和诊疗过程的专业性,夸大患者的伤情,推荐患者接受一些不必要的诊疗手段,滥用医疗服务资源,从而出现“制造需求”的不正当经营行为,医院和医生的收入与医疗费用的高低成正比,促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机,他们就会通过增加服务项目和提高服务价格来实现自己目的,在利益驱动下,开大处方、小伤大治等就成了一种必然出现的现象。表现行为多种多样,主要有:(1)不按规定收治工伤患者。部分医院基于创收理念,认为只要工伤患者住院治疗,工伤患者单位社保就得为其支付医疗费用。所以,医生收工伤患者治疗时,很容易放弃原则,本可以在门诊治疗的,为了创收,则要求患者住院。这样就导致患者住院率上升,工伤医疗费用支付额度增大。(2)故意延长工伤患者住院时间。医生通过给工伤患者吃太平药,使工伤患者吃不坏,也好不了,本可以住十天半月的,却要住上二三十天或更长时间。延长住院时间的好处是:医院既多卖了药,又增加了服务性收费。结果势必加大工伤患者单位在工伤护理、工伤医疗费用等方面的负担。(3)让病人搞重复检查、高消费检查。部分医院为了把投资到医疗检查设备的钱尽快赚回来,不管患者需不需要检查,需要做什么样的检查,都一律进行“拉网式”全方位的检查,推荐使用“高、精、尖”设备检查,在收费方面小动作较多,有的收费项目含混不清,重复收费屡见不鲜。甚至个别医生和患者共同设置陷阱,搞搭车检查,以满足各自的需要。
2)在工伤患者方面,患者存在“过度消费”心理,投机行为多。因患者就诊时不需要自己付费,则在部分工伤患者中存在着一种“反正不需自己掏腰包”的心理倾向,助长了其“多多益善”的“过度消费”动机。部分患者会提出一些不合理的要求,相互之间存在攀比心理,往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。从工伤患者心态上讲,一般都追求高、新、尖的检查设备,无论伤情轻重,都愿意去高等级医院,用最好的药,享受最好的待遇,超标准治疗。再加上医生的宣传动员,则医患双方一拍即合。另一方面,医患双方利用医疗费用结算的间接性,搞挂床、挂名住院,小伤大养,非工伤检查治疗等。从而造成医疗费用不合理增长的现象,加大了工伤医疗费用的支出压力。
3)社保经办人员监督不严,存在着不同程度的管理漏洞,这也是造成工伤医疗基金流失的原因之一。
2预防工伤医疗费流失的措施
2.1强化矿(厂)劳动医疗鉴定委员会的职能和作用
集团公司各矿(厂)均设立了劳动医疗鉴定委员会,劳动医疗鉴定委员会要充分发挥其职能作用,明确分工和责任,研究制定和完善工伤医疗管理的具体规定及办法,对工伤患者的医疗康复情况进行会诊鉴定。
2.2完善配套政策,制定管理办法
要管理好工伤医疗费用支出,就要有一系列的配套政策和管理办法。
1)要制定医疗行为的管理办法。加强定点医院收治病人的责任,确保医疗机构做到因伤施治、合理检查、合理用药、合理收费。
2)规范定点管理。实行工伤定点医院准入制度,非定点医院发生的医疗费用不予报销;对发生医疗违规行为的医院责令限期整改;多次发生严重违规的,取缔工伤医疗服务资格。杜绝冒名住院,挂床住院等违规现象。
3)实行住院费用清单签名制度。工伤患者住院费用清单需经患者或家属签字认可。四是建立旧伤复发审批制度。工伤旧伤复发治疗的人员,需填写《工伤旧伤复发审批表》,住院标准、药品剂量等项目要符合复诊的相关规定。在此基础上,进一步明强化定点医院、社保部门及工伤患者之间的责任意识。
定点医院在收治工伤过程中应坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则,杜绝超范围用药、进行与伤情无关的检查或重复检查、任意延长医疗期、挂空床治疗等现象的发生。工伤患者进行阶段性治疗后不需要继续住院治疗,可出院休养观察的,医院应及时予以办理出院手续。因医院方面原因造成的不合理检查、用药、治疗、工伤患者医疗期过长而发生的医疗费用,矿(厂)不予支付,由医院方面承担。
矿(厂)社保部门抽派专人到矿职工医院蹲点,深入到医院门诊、病房监督检查,通过核对病人、抽查病历等方式,有效监督医方的医疗行为,实施全过程动态管理,全面了解、掌握工伤患者健康恢复情况。
工伤患者在医治期间要遵守医疗秩序,积极配合治疗,不得以任何借口无理取闹、任意滋事、小伤大养,否则其发生的不合理医疗费用由本人承担,并视情节轻重予以行政及经济处罚;凡检查两次不在院的或从病历检查中发现连续三次未到医院接受治疗的,视为自动出院,自动出院后发生的医疗费用,矿(厂)不予支付。
工伤职工因伤需转上级医院治疗的,必须经矿劳动鉴定委员会进行医务鉴定、确认,方可办理转诊上级医院手续。否则,不予报销医疗费及其他相关费用。
2.3不断摸索医疗费用结算新办法
尝试工伤医疗费用定额包干结算办法,即按职业病和旧伤发复人均医疗费用标准与医院结算。根据近几年实际人均医疗费情况,测算出职业病和旧伤复发人均医疗费用,以此为标准按季度与定点医院结算医疗费用,或者按实际就诊人数与定点医院结算费用。这种方法的弊端是医院可能对重伤患者进行推委,必须建立相应的约束机制。
2.4健全举报制度,发挥监督作用
建立健全监督举报制度,发挥社会监督作用,通过向社会公开举报电话、设立举报信箱等方式,接受社会的监督。举报的范围包括患者骗取工伤医疗费、医疗工作人员骗取或参与骗取工伤医疗费,社保工作人员在审核过程中徇私舞弊或贪污、挪用工伤医疗费等行为。
2.5建立一支高素质的管理队伍
通过选拔、专业培训、素质教育,建立一支业务素质高、专业能力强、职业素质好、责任心强的工伤管理队伍,只有把队伍建设好了,使管理人员成了内行且原则性强,才能有效地杜绝工伤医疗费用的流失。使有限的工伤医疗金更好地服务于矿区广大工伤职工,更好地维护矿区发展和和谐稳定。
作者简介:
马涛,男,1965(-),1989年7月毕业于华北煤炭医学院,经济师,现在淮北矿业集团朔里煤矿从事职工社会保险工作。
关键词老工伤医疗;费用流失;预防措施
中图分类号F812.2文献标识码A文章编号1673-9671-(2010)022-0174-01
工伤之所以分为新工伤和老工伤,是以国家实施工伤保险制度之日划分的,在实施工伤保险制度前发生的工伤即为老工伤,在实施工伤保险制度之后发生的工伤即为新工伤。各地因实施《工伤保险条例》时间的不同,新、老工伤划分的时段也各不相同。自2000年元月1日起,淮北市实施工伤保险制度,淮北矿业集团公司率先为所有在职职工办理了市属工伤保险,期间发生的工伤全部纳入淮北市工伤管理范畴。1999年12月31日前发生的工伤(即老工伤),其管理费用(包括医疗费用、津贴等)仍由集团公司各矿(厂)列支。就朔里煤矿而言,该矿参加工伤保险前,共鉴定各类等级工伤(包括矽肺)200余人。
由于礦科室改制原因,工伤管理经由多家分管,后归口社保科管理,在管理上存在着不少漏洞,费用支出负担增幅较快。最突出的是工伤医疗行为不规范,工伤医疗费管理难,造成了工伤医疗费用的流失。这也是集团公司其他各矿(厂)存在的普遍问题,堵住工伤医疗费用的流失,让有限的工伤医疗费用最大限度地发挥其保障作用,是我们面临的一项艰巨的工作。
1工伤医疗费用流失的原因
1)在医院方面,作为工伤医疗服务的提供者—医院和医生,存在着利用信息不对称和诊疗过程的专业性,夸大患者的伤情,推荐患者接受一些不必要的诊疗手段,滥用医疗服务资源,从而出现“制造需求”的不正当经营行为,医院和医生的收入与医疗费用的高低成正比,促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机,他们就会通过增加服务项目和提高服务价格来实现自己目的,在利益驱动下,开大处方、小伤大治等就成了一种必然出现的现象。表现行为多种多样,主要有:(1)不按规定收治工伤患者。部分医院基于创收理念,认为只要工伤患者住院治疗,工伤患者单位社保就得为其支付医疗费用。所以,医生收工伤患者治疗时,很容易放弃原则,本可以在门诊治疗的,为了创收,则要求患者住院。这样就导致患者住院率上升,工伤医疗费用支付额度增大。(2)故意延长工伤患者住院时间。医生通过给工伤患者吃太平药,使工伤患者吃不坏,也好不了,本可以住十天半月的,却要住上二三十天或更长时间。延长住院时间的好处是:医院既多卖了药,又增加了服务性收费。结果势必加大工伤患者单位在工伤护理、工伤医疗费用等方面的负担。(3)让病人搞重复检查、高消费检查。部分医院为了把投资到医疗检查设备的钱尽快赚回来,不管患者需不需要检查,需要做什么样的检查,都一律进行“拉网式”全方位的检查,推荐使用“高、精、尖”设备检查,在收费方面小动作较多,有的收费项目含混不清,重复收费屡见不鲜。甚至个别医生和患者共同设置陷阱,搞搭车检查,以满足各自的需要。
2)在工伤患者方面,患者存在“过度消费”心理,投机行为多。因患者就诊时不需要自己付费,则在部分工伤患者中存在着一种“反正不需自己掏腰包”的心理倾向,助长了其“多多益善”的“过度消费”动机。部分患者会提出一些不合理的要求,相互之间存在攀比心理,往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。从工伤患者心态上讲,一般都追求高、新、尖的检查设备,无论伤情轻重,都愿意去高等级医院,用最好的药,享受最好的待遇,超标准治疗。再加上医生的宣传动员,则医患双方一拍即合。另一方面,医患双方利用医疗费用结算的间接性,搞挂床、挂名住院,小伤大养,非工伤检查治疗等。从而造成医疗费用不合理增长的现象,加大了工伤医疗费用的支出压力。
3)社保经办人员监督不严,存在着不同程度的管理漏洞,这也是造成工伤医疗基金流失的原因之一。
2预防工伤医疗费流失的措施
2.1强化矿(厂)劳动医疗鉴定委员会的职能和作用
集团公司各矿(厂)均设立了劳动医疗鉴定委员会,劳动医疗鉴定委员会要充分发挥其职能作用,明确分工和责任,研究制定和完善工伤医疗管理的具体规定及办法,对工伤患者的医疗康复情况进行会诊鉴定。
2.2完善配套政策,制定管理办法
要管理好工伤医疗费用支出,就要有一系列的配套政策和管理办法。
1)要制定医疗行为的管理办法。加强定点医院收治病人的责任,确保医疗机构做到因伤施治、合理检查、合理用药、合理收费。
2)规范定点管理。实行工伤定点医院准入制度,非定点医院发生的医疗费用不予报销;对发生医疗违规行为的医院责令限期整改;多次发生严重违规的,取缔工伤医疗服务资格。杜绝冒名住院,挂床住院等违规现象。
3)实行住院费用清单签名制度。工伤患者住院费用清单需经患者或家属签字认可。四是建立旧伤复发审批制度。工伤旧伤复发治疗的人员,需填写《工伤旧伤复发审批表》,住院标准、药品剂量等项目要符合复诊的相关规定。在此基础上,进一步明强化定点医院、社保部门及工伤患者之间的责任意识。
定点医院在收治工伤过程中应坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则,杜绝超范围用药、进行与伤情无关的检查或重复检查、任意延长医疗期、挂空床治疗等现象的发生。工伤患者进行阶段性治疗后不需要继续住院治疗,可出院休养观察的,医院应及时予以办理出院手续。因医院方面原因造成的不合理检查、用药、治疗、工伤患者医疗期过长而发生的医疗费用,矿(厂)不予支付,由医院方面承担。
矿(厂)社保部门抽派专人到矿职工医院蹲点,深入到医院门诊、病房监督检查,通过核对病人、抽查病历等方式,有效监督医方的医疗行为,实施全过程动态管理,全面了解、掌握工伤患者健康恢复情况。
工伤患者在医治期间要遵守医疗秩序,积极配合治疗,不得以任何借口无理取闹、任意滋事、小伤大养,否则其发生的不合理医疗费用由本人承担,并视情节轻重予以行政及经济处罚;凡检查两次不在院的或从病历检查中发现连续三次未到医院接受治疗的,视为自动出院,自动出院后发生的医疗费用,矿(厂)不予支付。
工伤职工因伤需转上级医院治疗的,必须经矿劳动鉴定委员会进行医务鉴定、确认,方可办理转诊上级医院手续。否则,不予报销医疗费及其他相关费用。
2.3不断摸索医疗费用结算新办法
尝试工伤医疗费用定额包干结算办法,即按职业病和旧伤发复人均医疗费用标准与医院结算。根据近几年实际人均医疗费情况,测算出职业病和旧伤复发人均医疗费用,以此为标准按季度与定点医院结算医疗费用,或者按实际就诊人数与定点医院结算费用。这种方法的弊端是医院可能对重伤患者进行推委,必须建立相应的约束机制。
2.4健全举报制度,发挥监督作用
建立健全监督举报制度,发挥社会监督作用,通过向社会公开举报电话、设立举报信箱等方式,接受社会的监督。举报的范围包括患者骗取工伤医疗费、医疗工作人员骗取或参与骗取工伤医疗费,社保工作人员在审核过程中徇私舞弊或贪污、挪用工伤医疗费等行为。
2.5建立一支高素质的管理队伍
通过选拔、专业培训、素质教育,建立一支业务素质高、专业能力强、职业素质好、责任心强的工伤管理队伍,只有把队伍建设好了,使管理人员成了内行且原则性强,才能有效地杜绝工伤医疗费用的流失。使有限的工伤医疗金更好地服务于矿区广大工伤职工,更好地维护矿区发展和和谐稳定。
作者简介:
马涛,男,1965(-),1989年7月毕业于华北煤炭医学院,经济师,现在淮北矿业集团朔里煤矿从事职工社会保险工作。