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【摘要】目的探讨牛致胸腹联合伤（TACI）的临床特点。方法回顾性分析2000年1月~2010年12月到我院就诊的9例因牛致胸腹联合伤的病人病情特点，并与同期因其他原因致胸腹联合伤的病人比较。结果死亡4例，总死亡率为 44.4%，明显高于同期因其他原因致胸腹联合伤而到我院就诊的病人，两者比较有统计学意义（P﹤0.05）。结论胸腹联合伤伤情复杂、严重，死亡率高，而因牛致胸腹联合伤的病情更重，预后更差。
【关键词】牛；胸腹联合伤；临床特点
在我国的广大农村地区，特别是在经济较不发达的省份，牛仍是农民朋友的重要劳动工具，在与牛的接触中，不少人因牛发狂、打架等原因而受伤。现回顾性分析2000年1月~2010年12月到我院就诊的9例因牛致胸腹联合伤的病人的病情特点，希望能给临床工作带来一些帮助。
1临床资料
1.1一般资料本组9例中，男性6例，女性3例，年龄30~75岁，平均62岁。致伤原因：牛角刺伤5例，占55.6%；撞击伤2例，占22.2%；踩踏伤2例，占22.2%。受伤后至就诊时间为1~3小时。所有患者在伤后均有不同程度胸闷，呼吸困难。
1.2损伤情况
1.2.1胸部损伤单侧血气胸6例，占66.7%；单侧血胸1例，占11.1%；双侧血气胸2例，占22.2%；肋骨骨折6例，占,66.7%。所有病例均有不同程度的膈肌损伤及肺损伤（有2例死亡后床边X线报告有膈疝，其余7例均在术中证实有膈肌损伤）。
1.2.2腹部损伤单个腹腔脏器损伤3例，占33.3%；2个腹腔脏器损伤2例，占22.2%；3个及以上腹腔脏器损伤4例，占44.4%。腹腔脏器损伤分别为肝破裂7例，脾破裂4例，空肠及结肠损伤3例，胃裂伤1例，胰尾损伤1例。其中失血性休克8例。
1.3治疗方法
1.3.1一般处理入院后迅速建立两条以上静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，输注晶体液、代血浆、血浆或浓缩红细胞等抗休克治疗，并监测呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等。视病情进行胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流。抗休克的同时及时行床边X线、B超等检查。
1.3.2手术处理本组9例患者中有7例行手术治疗，其中开胸+剖腹手术4例，胸腔闭式引流+剖腹手术3例，所有手术病例均行膈肌修补术。
2结果
9例患者中， 2例未能行手术在就诊后半小时内死亡，1例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，其余5例均治愈出院。而同期因其他原因致胸腹联合伤而到我院就诊的39例病人中，死亡4例。两者比较有统计学意义（X2=3.9385，P﹤0.05）。
3讨论
胸部损伤同时伤及腹部器官，伴有膈肌损伤者称为胸腹联合伤（Thoracoabdominal combined injuries，TACI）。此类损伤伤情复杂，多存在不同程度休克，生理紊乱严重，症状相互影响, 对生命威胁大。徐国开曾报道约50%的患者死于创伤现场，25%~35%就诊后死于病情重,变化急剧,呼吸、循环功能紊乱[1]。国内较大宗此类损伤病例的死亡率为11.7%~15.2%[2] [3]。在本组9例患者中， 2例在就诊后半小时内死亡，未能行手术，1例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，总死亡率为 44.4%，较其他此类损伤病例报告的死亡率高，而且同期因其他原因致胸腹联合伤而到我院就诊的39例病人中，死亡4例，死亡率为 10.3%。两者比较有统计学意义（X2=3.9385，P﹤0.05）。究其原因，我们考虑是因牛致胸腹联合伤的病人在受伤时均在农村地区，病人在受伤后先送到基层卫生院再转送到上级医院，受伤后至就诊时间为1~3小时，院前时间较长，病人早期没有得到及时有效的治疗所致。鲍军等也分析指出对胸腹联合伤抢救成功与否的关键是早期诊断及治疗[4]，万亚红等通过分析指出院前时间和术前院内时间在生存组和死亡组之间差异有显著性意义[5]。
因牛致伤的病人病史一般较为明确，对于被牛角刺伤上腹部的病人，因牛角较长而且尖，应特别注意胸腹联合伤的发生，同时因牛的体重、力量均较大，被牛撞伤、踩踏伤的病人，也应警惕胸腹联合伤的发生。傅仁勇等对诊断胸腹贯通伤较有意义的几种临床表现进行了总结[6]，我们也认为对临床比较有帮助：(1)有腹膜炎症状同时伴有血胸、血气胸、纵隔向健侧移位，同时伴有呼吸困难，伤侧呼吸音减弱或消失，或可听到肠鸣音，气管偏移等；(2)胸腹结合部外伤者伤侧膈影模糊并中断，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位；(3)血胸、血气胸者同时伴有膈下游离气体；(4)对高度怀疑有胸腹联合伤而又不能立即确诊的病人，可根据伤情，行胸腔或腹腔穿刺，对于胸腔抽出消化道液体的可确诊。
入院后应遵循边治疗边检查或先治疗后检查的抢救原则，尽早建立2条以上静脉输液通道，同时马上配血送检，力争缩短病人休克时间。在治疗的同时尽快进行必要检查，明确诊断。对于胸腹联合伤的病人在积极进行抗休克等治疗的同时，首先要纠正胸腔的生理紊乱，如有开放性胸部伤口的, 应立即用多层无菌纱布覆盖，防止血气胸加重；对于行胸腔穿刺后考虑为张力性气胸或血胸的，立即行胸腔闭式引流。对腹内脏器外露者因考虑污染所以立即不能还纳，先以无菌纱布浸湿生理盐水后包裹，以防干燥和污染加重。牛角所致的刺伤口污染均较重，如合并空腔脏器损伤则污染更重，故在积极抗休克的同时，早期应用足量的广谱抗生素预防感染。本组5例病人的平均住院天数为45天，而同期因其他原因致胸腹联合伤的病人的平均住院天数为26天，原因就是因为术后引流及抗感染的时间较长，同时也因为受伤的患者多为老年人，受伤后机体抵抗力下降，器官的修复功能较差所致。
在现在医疗纠纷逐渐增多，医患关系较为紧张的情况下，入院时在不影响救治的情况下保留一份辅助检查资料是非常必要的，同时也可以了解病情及出血情况，指导治疗。由于胸腹联合伤伤情严重，常伴有严重的失血性休克，病情变化快，所以不允许做过多的复杂辅助检查。尽管CT 检查对腹部损伤诊断比较准确，对膈肌损伤诊断也有一定帮助，但因需离开急诊室，不易观察病情变化，在病情变化时抢救也较困难，所以一般不行CT 检查。X 线检查可确定血胸、气胸、纵隔气肿、肺萎陷和膈下游离气体等胸部损伤，但对膈肌损伤的诊断无特异性，若已有胃肠疝入胸腔则可确诊。而B超则可以确定肝脾损伤、腹水和气腹等。这两种检查可床边进行，一般不影响抗休克及观察病情，故在在抗休克的同时可及时申请行床边X 线及B超检查。
胸腹联合伤除有多脏器受损外同时合并呼吸、循环系统的改变，病情变化快，所以一经诊断胸腹联合伤，均应积极手术治疗。手术方案可参考唐继超等提出分型治疗胸腹联合伤的经验[7]，根据胸部和腹部的具体情况而定，按先重后轻的原则, 首先处理致命伤。本组有7例患者行手术治疗，在牛角刺伤的4例患者中，因牛角从上腹部刺入向上穿透膈肌进入胸腔，腹部的损伤均较胸部损伤重，在3例闭合性损伤的患者中，在行闭式引流后呼吸明显改善，所以7例病人均先行腹部手术，有4例行剖腹手术后因胸腔闭式引流出血量大(≥200 mL/h)再行剖胸探查。7例患者中有1例死于急诊室手术过程中，1例死于术后多器官功能衰竭，其余5例均治愈出院。
终上所述可知，胸腹联合伤伤情复杂、严重，死亡率高，而因牛致胸腹联合伤的病情更重，预后更差。进一步提高基层卫生院对胸腹联合伤的认识及早期处理能力，对病人的病情恢复及预后有很大的帮助。
参考文献
[1] 徐国开.胸腹联合损伤的诊治[J].安徽医学,2002，23(6)：53-54
[2] 张波,骆学全,张文,等.179例胸腹联合伤的早期诊治[J].中国医师杂志,2002,4(11):1243-1244
[3] 李受南,张福高,白春高,等.胸腹联合伤198例临床分析[J].中国现代医生,2009, 47(27)：179-180
[4] 鲍军,蔡高翔,薛洁皓,等.52例胸腹联合伤早期诊治的临床分析[J].安徽医学,2008，29（4）：462-463
[5] 万亚红,石应康,杨建,等.胸部穿透性损伤解剖评分重伤值的探讨[J].中华创伤杂志,2001，17(3)：135-137
[6] 傅仁勇,董 昕,杨 明,等.穿透性胸腹联合伤诊治体会[J]，创伤外科杂志，2008，10（1）：75
[7] 唐继超，李常青，马天民，等.分型治疗胸腹联合伤56例报告[J].川北医学院学报，2000，15（3）：25-26
【关键词】牛；胸腹联合伤；临床特点
在我国的广大农村地区，特别是在经济较不发达的省份，牛仍是农民朋友的重要劳动工具，在与牛的接触中，不少人因牛发狂、打架等原因而受伤。现回顾性分析2000年1月~2010年12月到我院就诊的9例因牛致胸腹联合伤的病人的病情特点，希望能给临床工作带来一些帮助。
1临床资料
1.1一般资料本组9例中，男性6例，女性3例，年龄30~75岁，平均62岁。致伤原因：牛角刺伤5例，占55.6%；撞击伤2例，占22.2%；踩踏伤2例，占22.2%。受伤后至就诊时间为1~3小时。所有患者在伤后均有不同程度胸闷，呼吸困难。
1.2损伤情况
1.2.1胸部损伤单侧血气胸6例，占66.7%；单侧血胸1例，占11.1%；双侧血气胸2例，占22.2%；肋骨骨折6例，占,66.7%。所有病例均有不同程度的膈肌损伤及肺损伤（有2例死亡后床边X线报告有膈疝，其余7例均在术中证实有膈肌损伤）。
1.2.2腹部损伤单个腹腔脏器损伤3例，占33.3%；2个腹腔脏器损伤2例，占22.2%；3个及以上腹腔脏器损伤4例，占44.4%。腹腔脏器损伤分别为肝破裂7例，脾破裂4例，空肠及结肠损伤3例，胃裂伤1例，胰尾损伤1例。其中失血性休克8例。
1.3治疗方法
1.3.1一般处理入院后迅速建立两条以上静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，输注晶体液、代血浆、血浆或浓缩红细胞等抗休克治疗，并监测呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等。视病情进行胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流。抗休克的同时及时行床边X线、B超等检查。
1.3.2手术处理本组9例患者中有7例行手术治疗，其中开胸+剖腹手术4例，胸腔闭式引流+剖腹手术3例，所有手术病例均行膈肌修补术。
2结果
9例患者中， 2例未能行手术在就诊后半小时内死亡，1例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，其余5例均治愈出院。而同期因其他原因致胸腹联合伤而到我院就诊的39例病人中，死亡4例。两者比较有统计学意义（X2=3.9385，P﹤0.05）。
3讨论
胸部损伤同时伤及腹部器官，伴有膈肌损伤者称为胸腹联合伤（Thoracoabdominal combined injuries，TACI）。此类损伤伤情复杂，多存在不同程度休克，生理紊乱严重，症状相互影响, 对生命威胁大。徐国开曾报道约50%的患者死于创伤现场，25%~35%就诊后死于病情重,变化急剧,呼吸、循环功能紊乱[1]。国内较大宗此类损伤病例的死亡率为11.7%~15.2%[2] [3]。在本组9例患者中， 2例在就诊后半小时内死亡，未能行手术，1例死于急诊室手术过程中，死因均为严重失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，总死亡率为 44.4%，较其他此类损伤病例报告的死亡率高，而且同期因其他原因致胸腹联合伤而到我院就诊的39例病人中，死亡4例，死亡率为 10.3%。两者比较有统计学意义（X2=3.9385，P﹤0.05）。究其原因，我们考虑是因牛致胸腹联合伤的病人在受伤时均在农村地区，病人在受伤后先送到基层卫生院再转送到上级医院，受伤后至就诊时间为1~3小时，院前时间较长，病人早期没有得到及时有效的治疗所致。鲍军等也分析指出对胸腹联合伤抢救成功与否的关键是早期诊断及治疗[4]，万亚红等通过分析指出院前时间和术前院内时间在生存组和死亡组之间差异有显著性意义[5]。
因牛致伤的病人病史一般较为明确，对于被牛角刺伤上腹部的病人，因牛角较长而且尖，应特别注意胸腹联合伤的发生，同时因牛的体重、力量均较大，被牛撞伤、踩踏伤的病人，也应警惕胸腹联合伤的发生。傅仁勇等对诊断胸腹贯通伤较有意义的几种临床表现进行了总结[6]，我们也认为对临床比较有帮助：(1)有腹膜炎症状同时伴有血胸、血气胸、纵隔向健侧移位，同时伴有呼吸困难，伤侧呼吸音减弱或消失，或可听到肠鸣音，气管偏移等；(2)胸腹结合部外伤者伤侧膈影模糊并中断，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位；(3)血胸、血气胸者同时伴有膈下游离气体；(4)对高度怀疑有胸腹联合伤而又不能立即确诊的病人，可根据伤情，行胸腔或腹腔穿刺，对于胸腔抽出消化道液体的可确诊。
入院后应遵循边治疗边检查或先治疗后检查的抢救原则，尽早建立2条以上静脉输液通道，同时马上配血送检，力争缩短病人休克时间。在治疗的同时尽快进行必要检查，明确诊断。对于胸腹联合伤的病人在积极进行抗休克等治疗的同时，首先要纠正胸腔的生理紊乱，如有开放性胸部伤口的, 应立即用多层无菌纱布覆盖，防止血气胸加重；对于行胸腔穿刺后考虑为张力性气胸或血胸的，立即行胸腔闭式引流。对腹内脏器外露者因考虑污染所以立即不能还纳，先以无菌纱布浸湿生理盐水后包裹，以防干燥和污染加重。牛角所致的刺伤口污染均较重，如合并空腔脏器损伤则污染更重，故在积极抗休克的同时，早期应用足量的广谱抗生素预防感染。本组5例病人的平均住院天数为45天，而同期因其他原因致胸腹联合伤的病人的平均住院天数为26天，原因就是因为术后引流及抗感染的时间较长，同时也因为受伤的患者多为老年人，受伤后机体抵抗力下降，器官的修复功能较差所致。
在现在医疗纠纷逐渐增多，医患关系较为紧张的情况下，入院时在不影响救治的情况下保留一份辅助检查资料是非常必要的，同时也可以了解病情及出血情况，指导治疗。由于胸腹联合伤伤情严重，常伴有严重的失血性休克，病情变化快，所以不允许做过多的复杂辅助检查。尽管CT 检查对腹部损伤诊断比较准确，对膈肌损伤诊断也有一定帮助，但因需离开急诊室，不易观察病情变化，在病情变化时抢救也较困难，所以一般不行CT 检查。X 线检查可确定血胸、气胸、纵隔气肿、肺萎陷和膈下游离气体等胸部损伤，但对膈肌损伤的诊断无特异性，若已有胃肠疝入胸腔则可确诊。而B超则可以确定肝脾损伤、腹水和气腹等。这两种检查可床边进行，一般不影响抗休克及观察病情，故在在抗休克的同时可及时申请行床边X 线及B超检查。
胸腹联合伤除有多脏器受损外同时合并呼吸、循环系统的改变，病情变化快，所以一经诊断胸腹联合伤，均应积极手术治疗。手术方案可参考唐继超等提出分型治疗胸腹联合伤的经验[7]，根据胸部和腹部的具体情况而定，按先重后轻的原则, 首先处理致命伤。本组有7例患者行手术治疗，在牛角刺伤的4例患者中，因牛角从上腹部刺入向上穿透膈肌进入胸腔，腹部的损伤均较胸部损伤重，在3例闭合性损伤的患者中，在行闭式引流后呼吸明显改善，所以7例病人均先行腹部手术，有4例行剖腹手术后因胸腔闭式引流出血量大(≥200 mL/h)再行剖胸探查。7例患者中有1例死于急诊室手术过程中，1例死于术后多器官功能衰竭，其余5例均治愈出院。
终上所述可知，胸腹联合伤伤情复杂、严重，死亡率高，而因牛致胸腹联合伤的病情更重，预后更差。进一步提高基层卫生院对胸腹联合伤的认识及早期处理能力，对病人的病情恢复及预后有很大的帮助。
参考文献
[1] 徐国开.胸腹联合损伤的诊治[J].安徽医学,2002，23(6)：53-54
[2] 张波,骆学全,张文,等.179例胸腹联合伤的早期诊治[J].中国医师杂志,2002,4(11):1243-1244
[3] 李受南,张福高,白春高,等.胸腹联合伤198例临床分析[J].中国现代医生,2009, 47(27)：179-180
[4] 鲍军,蔡高翔,薛洁皓,等.52例胸腹联合伤早期诊治的临床分析[J].安徽医学,2008，29（4）：462-463
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[6] 傅仁勇,董 昕,杨 明,等.穿透性胸腹联合伤诊治体会[J]，创伤外科杂志，2008，10（1）：75
[7] 唐继超，李常青，马天民，等.分型治疗胸腹联合伤56例报告[J].川北医学院学报，2000，15（3）：25-26