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【摘要】目的 探讨急性重度有机磷中毒患者血清cTnI水平变化，并观察判断cTnI升高与严重心律失常之间的关系。 方法 对53例急性重度有机磷中毒患者，在发病1，2，3，7天检查肌钙蛋白（cTnI）水平，观察动态变化，对患者进行24小时心电监护以及每天心电图记录，观察患者是否出现严重心律失常。结果 急性重度有机磷中毒患者第一天就可以观察到cTnI水平升高，第三天的均值天达到峰值，第七天的均值开始降低。出现严重心律失常患者21例，其中17例出现时间在3-14天，4例出现在第一天。通过卡方检验判断cTnI阳性患者与阴性患者出现严重心律失常的几率是否有差别，结果卡方值5.43，P<0.05，有显著性差异。 结论 急性重度有机磷中毒患者因为中毒性心肌病可以出现严重心律失常，多出现在3-14天内，早期观察cTnI水平升高提示之后有较大机会出现严重心律失常。
【关键词】急性有机磷中毒（AOPP）；心律失常（Arrhythmia）；肌钙蛋白（cTnI）
急性有机磷中毒（Acute Organic Phosphorus Poisoning ,AOPP）是临床常见的中毒类型，有机磷农药中毒并发中毒性心肌病可致严重心律失常甚至猝死,是重度有机磷中毒患者中，后期，尤其是病情反跳病例的重要死亡原因。早期预判患者是否有较大几率出现严重致死的心律失常，对治疗重度AOPP患者有积极作用。肌钙蛋白I（cTnI）是心肌细胞损伤特异性最强的标志物之一，本研究通过检测肌钙蛋白水平的变化，探讨肌钙蛋白I的升高和出现严重心律失常之间的关系。
1资料与方法
1.1研究对象 选择2008年到2011年在我院急诊科治疗的急性重度有机磷中毒患者53例，男21例，女32例，年龄18-55岁，平均37.4岁，重度途径均为口服。符合重度有机磷中毒诊断标准：除有毒蕈碱样、烟碱样症状外,出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹及脑水肿等临床表现，胆碱酯酶（ChE）活力30%以下【1】。
1.2研究方法 所有患者均常规检测胆碱酯酶，在中毒发生的第1，2，3，7天检查肌钙蛋白I水平，观察肌钙蛋白I水平的变化。患者进行24小时多功能心电监护，发现异常随时记录心电图，最少每天一次的心电图记录。根据患者是否出现严重心律失常（包括窦性停搏，III度房室传导阻滞，频发室性早搏，室性心动过速，心室纤颤）分为两组，统计两组患者肌钙蛋白I的阳性例数和阴性例数，通过X2检验判断两组之间肌钙蛋白I阳性率是否有所不同。肌钙蛋白I（cTnI）检测：采用法国梅里埃仪器以及配套的VIDAS超敏肌钙蛋白I 试剂，采用酶联荧光分析法测定，正常参考值（0－0.80ng/ML）。
1.3统计学处理 应用SPSS13.0软件包进行统计处理，計量资料用（X±S）表示，计数资料采用 X2 检验。
2结果
2.1不同时间肌钙蛋白I水平（53例患者均值）
表一 肌钙蛋白I水平随时间的变化
2.2严重心律失常类型表二
2.3表三
K2=5.43
0..01 从上表可以看到，中毒患者第一天就能看到肌钙蛋白升高，在第二，第三天达到峰值，一周左右肌钙蛋白水平开始下降。从表三可以看到，
出现严重心律失常组和无严重心律失常组的肌钙蛋白有差异，差异有统计学意义。
3讨论
有机磷农药是一种神经毒物,主要通过抑制乙酰胆碱酯酶活性,引起乙酰胆碱积蓄,使中枢神经系统和胆碱能神经先过度兴奋,继而转入抑制和衰竭。支配心脏的神经包括交感神经和副交感神经,而两者节前纤维均为胆碱能神经,故有机磷农药中毒时可通过影响神经传导而产生心脏毒性。急性有机磷中毒后农药对心肌的直接毒性作用,可以引起中毒性心肌炎,直接损害心肌[2]。在心脏表现为心肌细胞M2胆碱能受体兴奋性增强, 使心肌细胞钾外向电流增大, 细胞过度极化, 除极延迟,电传导减慢, 不应期缩短和不均匀电传导, 易产生折返活动。另外,M2胆碱能受体还通过抑制腺苷环化酶使细胞内cAMP 浓度降低, 钙离子内流减少, 钾离子外流增大, 产生细胞过度极化。急性有机磷中毒还可能通过炎性细胞因子、血小板活化因子, 血栓素A2、前列腺素、氧自由基、白三烯等干扰微循环, 产生心肌细胞的损伤[3]。
肌钙蛋白（troponin，Tn）是组成横纹肌细丝的结构蛋白，可调节钙介导的肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互反应，本身为多肽，其亚单位I、T和C组成复合物。其中TnI是肌原纤维ATP酶的抑制单位，可抑制肌球蛋白与肌动蛋白结合，阻止肌肉收缩，它有三种亚型:cTnI、慢骨骼肌肌钙蛋白 I（ssTnI）和快骨骼肌肌钙蛋白I（fsTnI），分别定位于成人心肌、慢骨骼肌和快骨骼肌中。cTnI能高度特异敏感地反映心肌损伤和坏死程度，对心肌损害具有很高的诊断价值。有机磷对心肌细胞和传导系统具有直接损伤作用, 病理研究证明, 有机磷中毒可使心外膜点状出血, 心肌间质明显充血,水肿以及有心肌纤维断裂。有机磷中毒可产生机体各组织的不同程度损伤, 因此血清多种酶均有不同程度增高, 由于cTnI只存在与心肌细胞，所以cTnI做为心肌损伤的指标有着极高的特异性。
对急性有机磷中毒预后的判断, 要根据患者服毒的类型、服毒量、治疗时间窗、解毒药物的应用、并发症及个体差异等多方面因素综合分析，对于中毒后期猝死, 心脏损害是一个重要的因素，特别是出现严重心律失常的患者，但目前对判断是否出现严重心律失常尚欠缺良好指标, 主要是观察中毒反跳、ChE 的活力、并发症等, 但中毒反跳表现较复杂不易掌握,ChE 受“老化”因素影响, 为非满意指标。本文资料提示在重度有机磷中毒患者中，肌钙蛋白升高的患者出现严重心律失常的几率明显比肌钙蛋白正常的患者高，两者有统计学差异。这对早期判断重度有机磷中毒患者是否会出现严重心律失常提供一个良好的参考指标，对预防后期严重心律失常甚至猝死有很好的临床意义。
参考文献
[1]陆再英，钟南山，谢毅，胡品津等 内科学第七版，人民卫生出版社 2008，P928.
[2]孙华民,赵洪亚,孙侠.急性有机磷农药中毒特殊并发症88 例临床分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(3)：258.
[3]李青, 詹文涛, 赵怀壁, 等. 三七总皂甙对急性有机磷农药中毒脏器损伤的保护作用研究. 中国危重病急救医学, 2000, 7 (12) : 3922393.
【关键词】急性有机磷中毒（AOPP）；心律失常（Arrhythmia）；肌钙蛋白（cTnI）
急性有机磷中毒（Acute Organic Phosphorus Poisoning ,AOPP）是临床常见的中毒类型，有机磷农药中毒并发中毒性心肌病可致严重心律失常甚至猝死,是重度有机磷中毒患者中，后期，尤其是病情反跳病例的重要死亡原因。早期预判患者是否有较大几率出现严重致死的心律失常，对治疗重度AOPP患者有积极作用。肌钙蛋白I（cTnI）是心肌细胞损伤特异性最强的标志物之一，本研究通过检测肌钙蛋白水平的变化，探讨肌钙蛋白I的升高和出现严重心律失常之间的关系。
1资料与方法
1.1研究对象 选择2008年到2011年在我院急诊科治疗的急性重度有机磷中毒患者53例，男21例，女32例，年龄18-55岁，平均37.4岁，重度途径均为口服。符合重度有机磷中毒诊断标准：除有毒蕈碱样、烟碱样症状外,出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹及脑水肿等临床表现，胆碱酯酶（ChE）活力30%以下【1】。
1.2研究方法 所有患者均常规检测胆碱酯酶，在中毒发生的第1，2，3，7天检查肌钙蛋白I水平，观察肌钙蛋白I水平的变化。患者进行24小时多功能心电监护，发现异常随时记录心电图，最少每天一次的心电图记录。根据患者是否出现严重心律失常（包括窦性停搏，III度房室传导阻滞，频发室性早搏，室性心动过速，心室纤颤）分为两组，统计两组患者肌钙蛋白I的阳性例数和阴性例数，通过X2检验判断两组之间肌钙蛋白I阳性率是否有所不同。肌钙蛋白I（cTnI）检测：采用法国梅里埃仪器以及配套的VIDAS超敏肌钙蛋白I 试剂，采用酶联荧光分析法测定，正常参考值（0－0.80ng/ML）。
1.3统计学处理 应用SPSS13.0软件包进行统计处理，計量资料用（X±S）表示，计数资料采用 X2 检验。
2结果
2.1不同时间肌钙蛋白I水平（53例患者均值）
表一 肌钙蛋白I水平随时间的变化
2.2严重心律失常类型表二
2.3表三
K2=5.43
0..01
出现严重心律失常组和无严重心律失常组的肌钙蛋白有差异，差异有统计学意义。
3讨论
有机磷农药是一种神经毒物,主要通过抑制乙酰胆碱酯酶活性,引起乙酰胆碱积蓄,使中枢神经系统和胆碱能神经先过度兴奋,继而转入抑制和衰竭。支配心脏的神经包括交感神经和副交感神经,而两者节前纤维均为胆碱能神经,故有机磷农药中毒时可通过影响神经传导而产生心脏毒性。急性有机磷中毒后农药对心肌的直接毒性作用,可以引起中毒性心肌炎,直接损害心肌[2]。在心脏表现为心肌细胞M2胆碱能受体兴奋性增强, 使心肌细胞钾外向电流增大, 细胞过度极化, 除极延迟,电传导减慢, 不应期缩短和不均匀电传导, 易产生折返活动。另外,M2胆碱能受体还通过抑制腺苷环化酶使细胞内cAMP 浓度降低, 钙离子内流减少, 钾离子外流增大, 产生细胞过度极化。急性有机磷中毒还可能通过炎性细胞因子、血小板活化因子, 血栓素A2、前列腺素、氧自由基、白三烯等干扰微循环, 产生心肌细胞的损伤[3]。
肌钙蛋白（troponin，Tn）是组成横纹肌细丝的结构蛋白，可调节钙介导的肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互反应，本身为多肽，其亚单位I、T和C组成复合物。其中TnI是肌原纤维ATP酶的抑制单位，可抑制肌球蛋白与肌动蛋白结合，阻止肌肉收缩，它有三种亚型:cTnI、慢骨骼肌肌钙蛋白 I（ssTnI）和快骨骼肌肌钙蛋白I（fsTnI），分别定位于成人心肌、慢骨骼肌和快骨骼肌中。cTnI能高度特异敏感地反映心肌损伤和坏死程度，对心肌损害具有很高的诊断价值。有机磷对心肌细胞和传导系统具有直接损伤作用, 病理研究证明, 有机磷中毒可使心外膜点状出血, 心肌间质明显充血,水肿以及有心肌纤维断裂。有机磷中毒可产生机体各组织的不同程度损伤, 因此血清多种酶均有不同程度增高, 由于cTnI只存在与心肌细胞，所以cTnI做为心肌损伤的指标有着极高的特异性。
对急性有机磷中毒预后的判断, 要根据患者服毒的类型、服毒量、治疗时间窗、解毒药物的应用、并发症及个体差异等多方面因素综合分析，对于中毒后期猝死, 心脏损害是一个重要的因素，特别是出现严重心律失常的患者，但目前对判断是否出现严重心律失常尚欠缺良好指标, 主要是观察中毒反跳、ChE 的活力、并发症等, 但中毒反跳表现较复杂不易掌握,ChE 受“老化”因素影响, 为非满意指标。本文资料提示在重度有机磷中毒患者中，肌钙蛋白升高的患者出现严重心律失常的几率明显比肌钙蛋白正常的患者高，两者有统计学差异。这对早期判断重度有机磷中毒患者是否会出现严重心律失常提供一个良好的参考指标，对预防后期严重心律失常甚至猝死有很好的临床意义。
参考文献
[1]陆再英，钟南山，谢毅，胡品津等 内科学第七版，人民卫生出版社 2008，P928.
[2]孙华民,赵洪亚,孙侠.急性有机磷农药中毒特殊并发症88 例临床分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(3)：258.
[3]李青, 詹文涛, 赵怀壁, 等. 三七总皂甙对急性有机磷农药中毒脏器损伤的保护作用研究. 中国危重病急救医学, 2000, 7 (12) : 3922393.