论文部分内容阅读
摘要：动静脉内瘘是维持血液透析患者的主要血管通路，具有血流量大、易穿刺，可长期使用等优点，是血液透析患者的生命线。近年来，糖尿病肾病患者日益增多，且患者动脉粥样硬化发生率高，自体表浅静脉血管条件差，常难以建立动静脉内。彩色多普勒超声检测糖尿病患者自体动静脉内瘘口内径和血流量均小于非糖尿病患者，提提示在动静脉内瘘术后糖尿病患者自体动静脉内瘘血管建立和成熟时期较非糖尿病患者更长，是临床值得注意的问题[1]。做好患者的术前、围手术期护理及术后健康宣教对内瘘手术的成功有重要。
关键词：糖尿病 内瘘血液透析 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0100-02
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组20例糖尿病肾病尿毒症患者中，男16例，女4例；年龄46-80岁，平均（58.6士6.6）岁。糖尿病累及眼底血管病变的有7例。使用内瘘1-6年，透析3次/周。
1.2 方法。
1.2.1 术前护理。首先向患者说明造瘘手术对治疗的帮助，消除患者心理压增加牵引力度力，解除紧张恐惧心理，强调手术注意事项，提前保护好造瘘手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动、静脉穿刺，以利手术顺利进行，术前1天备皮，彻底清洁皮肤，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。
1.2.2 围手术期护理。术后4～6小时平卧，6小时后自由体位，帮助患者将内瘘侧手臂抬高30，以利静脉血回流，减少肿胀，术后24小时密切观察内瘘通畅情况，同时观察患者是否有胸闷、心悸，术侧手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。如有变化应向医生汇报，观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血，每天用听诊器听造瘘部位有无杂音，音量是否改变，局部敷料包扎不能过紧，防止吻合口及静脉侧受压，影响瘘的成熟。
1.2.3 术后健康指导。注意保持内瘘侧手臂的清洁、干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染，造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，指导睡眠时避免压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物，不能佩戴过紧饰物，教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如有异常通知医生进行处理。术后2周可指导患者功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每天用内瘘侧手臂捏橡皮球3～4次，每次10—15分钟，使静脉适度扩张充盈，内瘘局部肿胀2～3次/日用热毛巾热敷，每次5～10分钟。结果通过护理，20例患者手术均成功，皮下能触及血管震颤，听诊有血管杂音存在，无血肿及血栓形成，未发生伤口感染，内瘘成熟时间及血流量均达到目标，无内瘘堵塞情况发生。
2 临床护理
2.1 内瘘的穿刺方法。
2.1.1 穿刺前的护理。穿刺前应对内瘘进行全面的检查，综合评估，要选择正确的穿刺部位，最佳穿刺点选择距离内瘘吻合口处5cm以上为动脉穿刺点，而静脉的最佳穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心尖方向穿刺，两针之间的距离一般在8～10cm，如侧支血管多，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液在循环，提高透析效果。
2.1.2 穿刺时的护理。然后要提高护理人员的穿刺水平，力争一针穿刺成功。对于狭窄的血管应由有经穿刺时机的选择在手术后2-4周内局部组织肿胀明显，可嘱患者适当抬高术肢，首次穿刺时机一般在4周后为宜。
2.1.3 穿刺方法。由于终末期糖尿病患者动脉粥样硬化，存在广泛的血管病变，血管条件差，给建立血管通路和穿刺带来困难。因此，应保护好手臂血管，避免静脉穿刺和各种注射，以免影响瘩的建立和形成。在进行内瘘穿刺时严格无菌操作，动脉穿刺的方向可以顺血流也可逆血流。
2.1.4 拔针和止血方法。拔针后压迫止血也是保护内痰的重要环节。拔针时沿着血管方向缓慢拔针，在针尖拔出的瞬间沿血管方向按压穿刺点进的部位，压迫力度为可触及血管搏动且不出血为宜，持续压迫10-15min。用指压法，指压法是用食指、中指压迫在穿刺点的上缘及下缘，患者手臂可略微抬高，以减少静脉血回流，加快止血。内瘘压较大患者亦可以用压力止血绑迪，纽扣式止血带或纱布卷止血。血糖控制不佳，血液稠度较高的患者压迫时间可减少。
2.2 预防护理。
2.2.1 内瘘感染的预防护理。因糖尿病患者全身抵抗力差，容易引起局部及全身感染。由于血糖增高，糖代谢紊乱，导致免疫能力缺陷，防御机制降低，这是终末期肾病的一个感染危险因素。为了避免感染，患者应用胰岛素控制好血糖，尤其做好预防皮肤感染的护理，严格穿刺部位的局部消毒，每次更换穿刺部位。加强患者透析期间的自我护理指导，要求患者在穿刺创面尚未愈合的情况下，保持局部皮肤清洁、干燥，且不可淋浴，避免污染穿刺点。
2.2.2 血栓形成的预防护理。血栓形成是最常见的并发症。对于血液过于私稠、处于高凝状态的糖尿病患者，在透析中抗凝剂的应用量要足够（除有出血倾向者），一般首剂为0.3-0.5mg/kg，追加量为8mg/h；使用促红细胞生成素的患者，应根据血红蛋白指标及时调整肝素用量；对于多发性血栓的高危患者，可加用口服药及低分子肝素钠治疗，同时指导患者进低脂饮食，少吃动物内脏和油腻食品，降低血液勃稠度，防止内矮血栓形成。
2.3 健康教育指导。指导患者学会监测血糖，保持内矮侧肢体皮肤清洁，避免抓破皮肤，内续侧肢体勿受压，如测血压、提重物。教会患者每日检查内矮有无震颤，一旦发现异常立即到医院就诊，及时治疗。糖尿病视网膜病变患者可用语音提示的手表来提醒患者及其家属定时打开绷带。
参考文献
[1] 梅红，吕少萍，李俊芳，刘卫侠.彩色多普勒超声检测糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘血管情察[J].泰山医学院学报，2011，7，512-515
[2] 王君梅，姚京鹏.血液透析患者心理状态及家庭支持的调查与分析[J].中国实用护理杂志，2004，20（1）；63-64
关键词：糖尿病 内瘘血液透析 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0100-02
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组20例糖尿病肾病尿毒症患者中，男16例，女4例；年龄46-80岁，平均（58.6士6.6）岁。糖尿病累及眼底血管病变的有7例。使用内瘘1-6年，透析3次/周。
1.2 方法。
1.2.1 术前护理。首先向患者说明造瘘手术对治疗的帮助，消除患者心理压增加牵引力度力，解除紧张恐惧心理，强调手术注意事项，提前保护好造瘘手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动、静脉穿刺，以利手术顺利进行，术前1天备皮，彻底清洁皮肤，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。
1.2.2 围手术期护理。术后4～6小时平卧，6小时后自由体位，帮助患者将内瘘侧手臂抬高30，以利静脉血回流，减少肿胀，术后24小时密切观察内瘘通畅情况，同时观察患者是否有胸闷、心悸，术侧手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。如有变化应向医生汇报，观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血，每天用听诊器听造瘘部位有无杂音，音量是否改变，局部敷料包扎不能过紧，防止吻合口及静脉侧受压，影响瘘的成熟。
1.2.3 术后健康指导。注意保持内瘘侧手臂的清洁、干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染，造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，指导睡眠时避免压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物，不能佩戴过紧饰物，教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如有异常通知医生进行处理。术后2周可指导患者功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每天用内瘘侧手臂捏橡皮球3～4次，每次10—15分钟，使静脉适度扩张充盈，内瘘局部肿胀2～3次/日用热毛巾热敷，每次5～10分钟。结果通过护理，20例患者手术均成功，皮下能触及血管震颤，听诊有血管杂音存在，无血肿及血栓形成，未发生伤口感染，内瘘成熟时间及血流量均达到目标，无内瘘堵塞情况发生。
2 临床护理
2.1 内瘘的穿刺方法。
2.1.1 穿刺前的护理。穿刺前应对内瘘进行全面的检查，综合评估，要选择正确的穿刺部位，最佳穿刺点选择距离内瘘吻合口处5cm以上为动脉穿刺点，而静脉的最佳穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心尖方向穿刺，两针之间的距离一般在8～10cm，如侧支血管多，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液在循环，提高透析效果。
2.1.2 穿刺时的护理。然后要提高护理人员的穿刺水平，力争一针穿刺成功。对于狭窄的血管应由有经穿刺时机的选择在手术后2-4周内局部组织肿胀明显，可嘱患者适当抬高术肢，首次穿刺时机一般在4周后为宜。
2.1.3 穿刺方法。由于终末期糖尿病患者动脉粥样硬化，存在广泛的血管病变，血管条件差，给建立血管通路和穿刺带来困难。因此，应保护好手臂血管，避免静脉穿刺和各种注射，以免影响瘩的建立和形成。在进行内瘘穿刺时严格无菌操作，动脉穿刺的方向可以顺血流也可逆血流。
2.1.4 拔针和止血方法。拔针后压迫止血也是保护内痰的重要环节。拔针时沿着血管方向缓慢拔针，在针尖拔出的瞬间沿血管方向按压穿刺点进的部位，压迫力度为可触及血管搏动且不出血为宜，持续压迫10-15min。用指压法，指压法是用食指、中指压迫在穿刺点的上缘及下缘，患者手臂可略微抬高，以减少静脉血回流，加快止血。内瘘压较大患者亦可以用压力止血绑迪，纽扣式止血带或纱布卷止血。血糖控制不佳，血液稠度较高的患者压迫时间可减少。
2.2 预防护理。
2.2.1 内瘘感染的预防护理。因糖尿病患者全身抵抗力差，容易引起局部及全身感染。由于血糖增高，糖代谢紊乱，导致免疫能力缺陷，防御机制降低，这是终末期肾病的一个感染危险因素。为了避免感染，患者应用胰岛素控制好血糖，尤其做好预防皮肤感染的护理，严格穿刺部位的局部消毒，每次更换穿刺部位。加强患者透析期间的自我护理指导，要求患者在穿刺创面尚未愈合的情况下，保持局部皮肤清洁、干燥，且不可淋浴，避免污染穿刺点。
2.2.2 血栓形成的预防护理。血栓形成是最常见的并发症。对于血液过于私稠、处于高凝状态的糖尿病患者，在透析中抗凝剂的应用量要足够（除有出血倾向者），一般首剂为0.3-0.5mg/kg，追加量为8mg/h；使用促红细胞生成素的患者，应根据血红蛋白指标及时调整肝素用量；对于多发性血栓的高危患者，可加用口服药及低分子肝素钠治疗，同时指导患者进低脂饮食，少吃动物内脏和油腻食品，降低血液勃稠度，防止内矮血栓形成。
2.3 健康教育指导。指导患者学会监测血糖，保持内矮侧肢体皮肤清洁，避免抓破皮肤，内续侧肢体勿受压，如测血压、提重物。教会患者每日检查内矮有无震颤，一旦发现异常立即到医院就诊，及时治疗。糖尿病视网膜病变患者可用语音提示的手表来提醒患者及其家属定时打开绷带。
参考文献
[1] 梅红，吕少萍，李俊芳，刘卫侠.彩色多普勒超声检测糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘血管情察[J].泰山医学院学报，2011，7，512-515
[2] 王君梅，姚京鹏.血液透析患者心理状态及家庭支持的调查与分析[J].中国实用护理杂志，2004，20（1）；63-64