论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.181
急性左心衰是慢性肾衰竭(CRF)非常严重的急性并发症，是CRF主要死亡原因［1］。急性左心衰也是CRF的可逆因素之一，因而积极有效地控制急性左心衰对改善CRF的预后，提高患者的生存质量，延长生命具有重要临床意义。现对近6年来进行维持性血透的CRF患者进行回顾性分析如下。
资料与方法
2005年6月～2011年6月收治CRF患者51例，进行维持性血液透析。其中39例患者发生过急性左心衰，共78次；其中男22例，女17例，年龄21～74岁，平均48.2岁。维持性血液透析时间3个月～10年，透析间隔时间2～7天。所有39例患者均出现明显浮肿，体重增加2～7kg；均有不同程度贫血，Hb 51～105g/L。其中28例Hb＜90g/L；8例病前有肺部感染。42例次心电图提示ST-T改变，3例次阵发性心房纤颤，3例次频发室早；72例次血压控制不良，BP 160～220/100～130mmHg，22例次BP＞200/120mmHg。
临床表现：患者表现为水肿出现或加重，心悸，突发性呼吸困难，阵发性咳嗽，胸闷，咳白色或者粉红色泡沫痰，口唇发绀，双肺布满湿啰音，哮鸣音，心率增快，呼吸急促，血压升高。心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级。
治疗方法：⑴抢救措施：①予坐位或半卧位，双腿下垂；②高流量吸氧；③心率＞120次/分，予西地兰缓慢静推；④控制血压，根据病情，轻者予舌下含服硝苯地平，硝酸甘油，重者静脉泵入硝普钠或硝酸甘油，把血压降低到130～150/80～90mmHg左右；⑤明显喘憋或精神紧张者，可肌注吗啡5mg。⑵紧急透析：无透析禁忌证均尽快安排血透，以可调超滤先快后慢的模式进行，在透析开始的0.5～1.0小时内先单纯超滤，脱水量视心衰症状是否改善而具体调节。一般在1000～2000ml。后改为常规透析。贫血严重者在透析过程中予输血治疗。⑶后续治疗：①增加透析次数，1次/日，连续2～3天。调整干体重；②纠正贫血，补充促红细胞生成素EPO、铁剂、维生素B12、叶酸等；③调整降压药物，使血压达标。④补钙降磷，合理使用活性维生素D3；⑤合并感染，尽快控制感染。
结 果
经上述治疗后，患者心衰症状明显缓解，经后续治疗，能改善全身症状。有2例因来院时间过晚，合并严重呼吸衰竭，在抢救过程中死亡。治疗有效率98.1%。
讨论
终末期CRF患者因体液潴留，高血压、贫血、电解质紊乱、酸中毒、动静脉内瘘、肺部感染、冠脉病变、尿毒症性心肌病、甲旁亢，氧化应激等是导致心力衰竭的主要原因［2］。我院地处我国西南地区，经济欠发达，所以维持性血透患者由于经济原因多数每周只能透析2次，透析不充分，间隔时间长，导致慢性容量负荷过重，每次透析都不能达到干体重。有的患者不节制饮食，水钠摄入过多，也容易导致水钠潴留，诱发心衰。而由于经济原因，部分患者不能坚持使用EPO，静脉用铁剂，活性维生素D3，降压药等药物，导致贫血，甲旁亢等并发症发病率高，也是诱发心衰的主要原因。所以，充分透析，积极有效控制血压平稳达标，纠正贫血和电解质紊乱，控制水钠摄入，控制体重增长，是预防并发心衰的有效措施。
血液透析可清除体内积聚的水和有害物质，可调超滤先快后慢的模式早期快速超滤脱水，能在短时间内减少体内循环血量，有效减少左心室舒张期容量，迅速减轻肺水肿，缓解急性左心衰症状［3］。所以一旦确诊CRF并急性左心衰，只要患者无透析禁忌证，即应尽快进行超滤脱水，在心衰症状纠正后及时转为常规血液透析，清除体内代谢产物，调节水电解质及酸碱平衡。
经过抢救，患者心衰症状控制，但后续治疗至关重要：保证透析的充分性；控制体重增长，透析间期体重＜5%，每次透析均能达到干体重，保持肺间质干燥；积极控制血压达标，纠正贫血，使血红蛋白达标；维持电解质酸碱平衡；改善患者营养状态，提高机体抵抗力，预防感染；调节钙磷代谢，预防甲旁亢；加强对患者的宣教，使患者能积极配合治疗等措施是有效防治终末期CRF患者并发急性左心衰的综合对策。
参考文献
1 王海燕.肾脏病学［ M］.北京:人民卫生出版社,2009.
2 梅长林,马熠熠.透析患者心血管疾病的临床疾病实践指南［J］.中国血液净化,2006,5(6):291-294.
3 Ronco C,Ricci Z,et al.Ultrafiltration in patient with hypervokmia and congestive heart failure blood purify［J］.2004,22:150-163.
急性左心衰是慢性肾衰竭(CRF)非常严重的急性并发症，是CRF主要死亡原因［1］。急性左心衰也是CRF的可逆因素之一，因而积极有效地控制急性左心衰对改善CRF的预后，提高患者的生存质量，延长生命具有重要临床意义。现对近6年来进行维持性血透的CRF患者进行回顾性分析如下。
资料与方法
2005年6月～2011年6月收治CRF患者51例，进行维持性血液透析。其中39例患者发生过急性左心衰，共78次；其中男22例，女17例，年龄21～74岁，平均48.2岁。维持性血液透析时间3个月～10年，透析间隔时间2～7天。所有39例患者均出现明显浮肿，体重增加2～7kg；均有不同程度贫血，Hb 51～105g/L。其中28例Hb＜90g/L；8例病前有肺部感染。42例次心电图提示ST-T改变，3例次阵发性心房纤颤，3例次频发室早；72例次血压控制不良，BP 160～220/100～130mmHg，22例次BP＞200/120mmHg。
临床表现：患者表现为水肿出现或加重，心悸，突发性呼吸困难，阵发性咳嗽，胸闷，咳白色或者粉红色泡沫痰，口唇发绀，双肺布满湿啰音，哮鸣音，心率增快，呼吸急促，血压升高。心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级。
治疗方法：⑴抢救措施：①予坐位或半卧位，双腿下垂；②高流量吸氧；③心率＞120次/分，予西地兰缓慢静推；④控制血压，根据病情，轻者予舌下含服硝苯地平，硝酸甘油，重者静脉泵入硝普钠或硝酸甘油，把血压降低到130～150/80～90mmHg左右；⑤明显喘憋或精神紧张者，可肌注吗啡5mg。⑵紧急透析：无透析禁忌证均尽快安排血透，以可调超滤先快后慢的模式进行，在透析开始的0.5～1.0小时内先单纯超滤，脱水量视心衰症状是否改善而具体调节。一般在1000～2000ml。后改为常规透析。贫血严重者在透析过程中予输血治疗。⑶后续治疗：①增加透析次数，1次/日，连续2～3天。调整干体重；②纠正贫血，补充促红细胞生成素EPO、铁剂、维生素B12、叶酸等；③调整降压药物，使血压达标。④补钙降磷，合理使用活性维生素D3；⑤合并感染，尽快控制感染。
结 果
经上述治疗后，患者心衰症状明显缓解，经后续治疗，能改善全身症状。有2例因来院时间过晚，合并严重呼吸衰竭，在抢救过程中死亡。治疗有效率98.1%。
讨论
终末期CRF患者因体液潴留，高血压、贫血、电解质紊乱、酸中毒、动静脉内瘘、肺部感染、冠脉病变、尿毒症性心肌病、甲旁亢，氧化应激等是导致心力衰竭的主要原因［2］。我院地处我国西南地区，经济欠发达，所以维持性血透患者由于经济原因多数每周只能透析2次，透析不充分，间隔时间长，导致慢性容量负荷过重，每次透析都不能达到干体重。有的患者不节制饮食，水钠摄入过多，也容易导致水钠潴留，诱发心衰。而由于经济原因，部分患者不能坚持使用EPO，静脉用铁剂，活性维生素D3，降压药等药物，导致贫血，甲旁亢等并发症发病率高，也是诱发心衰的主要原因。所以，充分透析，积极有效控制血压平稳达标，纠正贫血和电解质紊乱，控制水钠摄入，控制体重增长，是预防并发心衰的有效措施。
血液透析可清除体内积聚的水和有害物质，可调超滤先快后慢的模式早期快速超滤脱水，能在短时间内减少体内循环血量，有效减少左心室舒张期容量，迅速减轻肺水肿，缓解急性左心衰症状［3］。所以一旦确诊CRF并急性左心衰，只要患者无透析禁忌证，即应尽快进行超滤脱水，在心衰症状纠正后及时转为常规血液透析，清除体内代谢产物，调节水电解质及酸碱平衡。
经过抢救，患者心衰症状控制，但后续治疗至关重要：保证透析的充分性；控制体重增长，透析间期体重＜5%，每次透析均能达到干体重，保持肺间质干燥；积极控制血压达标，纠正贫血，使血红蛋白达标；维持电解质酸碱平衡；改善患者营养状态，提高机体抵抗力，预防感染；调节钙磷代谢，预防甲旁亢；加强对患者的宣教，使患者能积极配合治疗等措施是有效防治终末期CRF患者并发急性左心衰的综合对策。
参考文献
1 王海燕.肾脏病学［ M］.北京:人民卫生出版社,2009.
2 梅长林,马熠熠.透析患者心血管疾病的临床疾病实践指南［J］.中国血液净化,2006,5(6):291-294.
3 Ronco C,Ricci Z,et al.Ultrafiltration in patient with hypervokmia and congestive heart failure blood purify［J］.2004,22:150-163.