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【摘 要】 子宫切除术（Hysterectomy）是目前治疗子宫疾病最常用的手术方式之一，是抢救孕产妇生命、治疗产科急性子宫出血的一项重要手段和措施。在产科临床中，大出血是较为严重的问题，将直接对产妇的生命造成极大的威胁，而手术切除子宫是止血的有效手段，能够有效的挽救孕产妇的生命。子宫切除术途径有经腹部子宫切除术、经阴道子宫切除术和腹腔镜子宫切除术三种[1]。后两者为微创手术，近年来在临床上的应用越来越多。以下就各种子宫切除术的适应证和子宫切除术的最近进展等方面做介绍简要介绍，并重点介绍腹腔镜子宫切除术。
【关键词】 经腹部子宫切除术 经阴道子宫切除术 腹腔镜子宫切除术
1 经腹子宫切除术的方式
经腹部行切除子宫术（TAH）是一种传统的手术方式。有全子宫切除术、子宫次全切除术和鞘膜内子宫切除术。目前临床上应用较多的是下腹横切口的方式，较为美观并且切口粘连较轻。虽然大力推广和提倡微创手术，但是在我国大多数医院中，TAH在各种子宫切除手术中所占比例仍然较高。以后经腹部子宫切除术的使用将会越来越少，而绝大多数将逐步采用腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术。
经腹子宫切除术适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤、良性子宫内膜疾病、子宫内膜异位症、子宫颈重度不典型性增生或原位癌、严重痛经以及子宫大出血一般治疗无效者。并且不受有无子宫恶性肿瘤、子宫大小和有无粘连等情况的限制。
2 经阴道子宫切除术的方式
经阴道行切除子宫术（TVH）即从阴道切下子宫，关闭阴道断端。手术一般行子宫切除术，技术精湛者可行子宫次全切除术。循证医学资料表明，对于相当于孕12周以下，尤其是无明显的盆腔粘连的子宫，TVH完全可与TAH效果相媲美。但假若有明显的盆腔粘连者或者合并附件肿物需同时处理时，腹腔镜的优点就表现的较为明显了。大量资料表明，无盆腔粘连及合并附件疾病可能性小、经产妇的子宫切除术首选为阴式途径。而对子宫活动度差、大子宫、盆腔粘连严重时一般不选择TVH。另外，至尽仍有不少妇科医生不熟悉TVH术式，发生手术并发症（5.3%）在所难免。有作者建议术毕常规置盆腔引流。
经阴道行切除子宫术适用于子宫腺肌病、良性子宫内膜疾病、子宫肌瘤、子宫颈重度不典型性增生或原位癌和子宫大出血一般治疗无效者。子宫大小在孕12周以下者适合做TVH。
3 腹腔镜子宫切除术的方式
腹腔镜子宫切除术实际上是腹腔镜辅助下的阴道子宫切除术。进过十多年的临床实践，腹腔镜子宫切除术早已经成为了一种比较成熟的手术方式，正在逐步替代大部分的TAH，是治疗子宫良性疾病的一种理想术式之一。根据子宫颈的去留可以将腹腔镜子宫切除术分为两大类。切除子宫颈的手术有腹腔镜全子宫切除术（LTH）和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）两大类。保留子宫颈的手术如腹腔镜子宫次全切除术（LSH）和腹腔镜鞘膜内子宫切除术（LISH）。
3.1 LAVH术式
腹腔镜辅助下阴式子宫切除术需要腹腔镜和经阴道两种途径，可以切除子宫体和全部子宫颈。适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤、良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫大小以不超过妊娠5个月为宜。子宫活动度差、估计患者盆腔粘连严重时一和其他不适合做TAH的情况下，可考虑做LAVH。
LAVH实质上是阴式子宫切除术的改进，可以有效避免避免子宫颈残端癌的发生。如果出现早期子宫内膜癌的漏诊，单纯子宫全切除术亦可以达到治疗的目的[2]。LAVH弥补TVH了的不足，直视下可以分离盆腔粘连的组织，能够有效防止损伤盆腔中的脏器。
3.2 LSH术式
腹腔镜子宫次全切除术是在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈。适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病。子宫大小以孕5个月以下为宜。若孕3个月以上的大子宫，则可采用LSH，因为若采用LISH、LAVH或LTH等术式，因盆腔操作空间相对来说比较较小，因此手术难度相应的增加，手术并发症也就可能增加。LSH术式操作相对比较简单，出血少。特别是Ligasure、超声刀和PK刀等问世以后，切断双附件容易了许多。由于LSH可以不离断子宫血管，因此只要子宫下段套扎牢固，同时不存在术中、术后的出血问题，仅剪开膀胱腹膜反褶，不易伤及输尿管以及膀胱，术后也就不存在阴道残端的出血问题。
3.3 LISH术式
腹腔镜鞘膜内子宫切除术是在腹腔镜下切除子宫体，然后环行切除宫颈内膜以及其周围的部分组织，保留宫颈的外鞘。LISH是经过特殊器械旋切子宫颈管组织而完成的，适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤和良性子宫内膜疾病。子宫大小以孕3月以下为宜。如若子宫过大，盆腔可操作空间较少，则增加了手术难度，易损伤脏器等。
LISH术中、术后的并发症要高于其它的腹腔镜子宫切除术式。LISH与LSH一样，需要通过粉碎子宫体而取出子宫，因此当子宫内膜癌或子宫肉瘤漏诊时，将会污染盆、腹腔或促使其扩散。
3.4 LTH术式
腹腔镜全子宫切除术是在腹腔镜下切除子宫体和全部子宫颈，并且需要缝合阴道断端。适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤和良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫大小超过妊娠3个月时，因为盆腔空间小，操作更困难，所以并发症的发生率更高一些。因此，当子宫大于孕3个月时，需要慎重选择LTH。
该术式子宫是经阴道取出的，因此保持了子宫体的完整性，即使有早期子宫内膜癌漏诊，亦可以不致污染盆、腹腔等。但是LTH是要在腹腔镜下离断血管和韧带的，而且还要镜下缝合阴道残端，所以是各种腹腔镜子宫切除手术中难度最大、操作技巧最强的一种术式。
参考文献
[1]陈义波，张玲俐，王金美等.三种子宫切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：533-535.DOI：10.3969/j.issn.1009-6612.2010.07.020.
[2]李光仪，陈露诗. 妇科腹腔镜操作手册[M].北京：人民军医出版社，2009.71-175.
【关键词】 经腹部子宫切除术 经阴道子宫切除术 腹腔镜子宫切除术
1 经腹子宫切除术的方式
经腹部行切除子宫术（TAH）是一种传统的手术方式。有全子宫切除术、子宫次全切除术和鞘膜内子宫切除术。目前临床上应用较多的是下腹横切口的方式，较为美观并且切口粘连较轻。虽然大力推广和提倡微创手术，但是在我国大多数医院中，TAH在各种子宫切除手术中所占比例仍然较高。以后经腹部子宫切除术的使用将会越来越少，而绝大多数将逐步采用腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术。
经腹子宫切除术适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤、良性子宫内膜疾病、子宫内膜异位症、子宫颈重度不典型性增生或原位癌、严重痛经以及子宫大出血一般治疗无效者。并且不受有无子宫恶性肿瘤、子宫大小和有无粘连等情况的限制。
2 经阴道子宫切除术的方式
经阴道行切除子宫术（TVH）即从阴道切下子宫，关闭阴道断端。手术一般行子宫切除术，技术精湛者可行子宫次全切除术。循证医学资料表明，对于相当于孕12周以下，尤其是无明显的盆腔粘连的子宫，TVH完全可与TAH效果相媲美。但假若有明显的盆腔粘连者或者合并附件肿物需同时处理时，腹腔镜的优点就表现的较为明显了。大量资料表明，无盆腔粘连及合并附件疾病可能性小、经产妇的子宫切除术首选为阴式途径。而对子宫活动度差、大子宫、盆腔粘连严重时一般不选择TVH。另外，至尽仍有不少妇科医生不熟悉TVH术式，发生手术并发症（5.3%）在所难免。有作者建议术毕常规置盆腔引流。
经阴道行切除子宫术适用于子宫腺肌病、良性子宫内膜疾病、子宫肌瘤、子宫颈重度不典型性增生或原位癌和子宫大出血一般治疗无效者。子宫大小在孕12周以下者适合做TVH。
3 腹腔镜子宫切除术的方式
腹腔镜子宫切除术实际上是腹腔镜辅助下的阴道子宫切除术。进过十多年的临床实践，腹腔镜子宫切除术早已经成为了一种比较成熟的手术方式，正在逐步替代大部分的TAH，是治疗子宫良性疾病的一种理想术式之一。根据子宫颈的去留可以将腹腔镜子宫切除术分为两大类。切除子宫颈的手术有腹腔镜全子宫切除术（LTH）和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）两大类。保留子宫颈的手术如腹腔镜子宫次全切除术（LSH）和腹腔镜鞘膜内子宫切除术（LISH）。
3.1 LAVH术式
腹腔镜辅助下阴式子宫切除术需要腹腔镜和经阴道两种途径，可以切除子宫体和全部子宫颈。适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤、良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫大小以不超过妊娠5个月为宜。子宫活动度差、估计患者盆腔粘连严重时一和其他不适合做TAH的情况下，可考虑做LAVH。
LAVH实质上是阴式子宫切除术的改进，可以有效避免避免子宫颈残端癌的发生。如果出现早期子宫内膜癌的漏诊，单纯子宫全切除术亦可以达到治疗的目的[2]。LAVH弥补TVH了的不足，直视下可以分离盆腔粘连的组织，能够有效防止损伤盆腔中的脏器。
3.2 LSH术式
腹腔镜子宫次全切除术是在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈。适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病。子宫大小以孕5个月以下为宜。若孕3个月以上的大子宫，则可采用LSH，因为若采用LISH、LAVH或LTH等术式，因盆腔操作空间相对来说比较较小，因此手术难度相应的增加，手术并发症也就可能增加。LSH术式操作相对比较简单，出血少。特别是Ligasure、超声刀和PK刀等问世以后，切断双附件容易了许多。由于LSH可以不离断子宫血管，因此只要子宫下段套扎牢固，同时不存在术中、术后的出血问题，仅剪开膀胱腹膜反褶，不易伤及输尿管以及膀胱，术后也就不存在阴道残端的出血问题。
3.3 LISH术式
腹腔镜鞘膜内子宫切除术是在腹腔镜下切除子宫体，然后环行切除宫颈内膜以及其周围的部分组织，保留宫颈的外鞘。LISH是经过特殊器械旋切子宫颈管组织而完成的，适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤和良性子宫内膜疾病。子宫大小以孕3月以下为宜。如若子宫过大，盆腔可操作空间较少，则增加了手术难度，易损伤脏器等。
LISH术中、术后的并发症要高于其它的腹腔镜子宫切除术式。LISH与LSH一样，需要通过粉碎子宫体而取出子宫，因此当子宫内膜癌或子宫肉瘤漏诊时，将会污染盆、腹腔或促使其扩散。
3.4 LTH术式
腹腔镜全子宫切除术是在腹腔镜下切除子宫体和全部子宫颈，并且需要缝合阴道断端。适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤和良性子宫内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫大小超过妊娠3个月时，因为盆腔空间小，操作更困难，所以并发症的发生率更高一些。因此，当子宫大于孕3个月时，需要慎重选择LTH。
该术式子宫是经阴道取出的，因此保持了子宫体的完整性，即使有早期子宫内膜癌漏诊，亦可以不致污染盆、腹腔等。但是LTH是要在腹腔镜下离断血管和韧带的，而且还要镜下缝合阴道残端，所以是各种腹腔镜子宫切除手术中难度最大、操作技巧最强的一种术式。
参考文献
[1]陈义波，张玲俐，王金美等.三种子宫切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：533-535.DOI：10.3969/j.issn.1009-6612.2010.07.020.
[2]李光仪，陈露诗. 妇科腹腔镜操作手册[M].北京：人民军医出版社，2009.71-175.