【摘要】 目的 探讨经不同的注射途径注射对比剂对颈部CTA成像的影响。方法 将90例患者随机分为三组,分别经左上肢、右上肢及下肢静脉注射对比剂,观察经不同途径注射对比剂时颈部CTA血管显示情况。结果 三种不同的注射途径中,以经下肢静脉注射时为最佳, 经左上肢静脉注射时较差。下肢静脉注射与上肢静脉注射,颈部动脉显示的效果差异有统计学意义。结论 颈部CTA成像,选择经下肢静脉血管注入对比剂, 能显著降低颈部静脉干扰和伪影,可以很好地显示颈部动脉成像,对颈部动脉起始部的观察效果更好。
　　【关键词】 颈部;64层螺旋CT;血管成像;对比剂
　　
　　颈动脉粥样硬化是引起脑卒中的主要原因之一,详细了解头颈部动脉血管的解剖、供血及血管的狭窄情况对脑血管病的临床诊断及治疗具有重要意义。颈部CT血管成像(CTA)已逐步成为颈部动脉检查的首选方法之一[1]。但是现行的CTA成像方案普遍存在注射侧静脉高密度伪影干扰颈部动脉起始段显示。为了更好地显示颈部动脉病变的情况,笔者就此进行了相关的研究。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般资料 选择2008年7月至2009年11月间,本院行颈CTA检查的患者90例,随机分为A、B、C三组,每组30例。A组:经左上肢静脉注射对比剂,男17例,女13例,年龄39～81岁,平均62.2岁;B组:经右上肢静脉注射对比剂,男19例,女11例,年龄40～87岁,平均58.9岁; C组:经下肢静脉注射对比剂,男16例,女14例,年龄42～80岁,平均63.9岁。
　　1.2 扫描方法 Philips Brilliance 64层螺旋CT及Medrad公司Stellant CT高压注射器。对比剂的注入方法: 受检者取自然仰卧位,双上肢置于身体两侧,平静呼吸。A 、B组分别于左右肘静脉、C组于下肢隐静脉留置针,行CTA时经留置针注射非离子型碘对比剂(碘佛醇370 mgI/ml),注射速率为4.0 ml/s。对比剂的量为60～80 ml。
　　1.3 对比剂对颈部血管起始段的影响判断 在工作站行MPR、MIP、VR及AVA等后处理,分别对头臂静脉、锁骨下静脉、颈部动脉起始段(颈动脉、头臂干、颈总动脉)进行观测。主观评价标准:①颈部动脉起始段的静脉显影分3级:Ⅰ级:无强化或略有强化;Ⅱ级:有强化,但不伴有硬束伪影或略有硬束伪影但不影响动脉起始段显示;Ⅲ级:显著强化并有硬束伪影,影响动脉起始段显示。②颈部动脉起始段分3级:好:动脉血管显示清晰,无静脉血管干扰及伪影;一般:动脉血管显示略模糊,无或略有静脉干扰,伪影不影响诊断;差:硬束伪影使动脉血管显示不清、动脉部分被强化的静脉遮挡,影响诊断。采用χ2检验,均以P≤0.05为有统计学意义。
　　2 结果
　　经左侧上肢注药,左侧锁骨下静脉及头臂静脉显影明显,颈总动脉起始段、头臂干及左侧椎动脉起始段显影均有不同程度的影响,注射侧密度增高的静脉在A组中有遮挡动脉血管的现象,且普遍存在干扰性伪影(图1、2),严重影响同侧颈动脉、椎动脉和对侧的头臂干、颈总动脉起始段的显示;经右侧上肢注药,锁骨下静脉、头臂静脉仍然存在伪影(图3、4),密度增高的头臂静脉对同侧的颈总动脉起始段和椎动脉起始段及对侧颈总动脉起始段血管像也仍有部分影响;而经下肢注药时,头臂静脉及锁骨下静脉几乎不显影,对双侧的颈总动脉起始段及椎动脉起始段,几乎不产生影响(图3-5)。经下肢注药能显著降低颈部静脉伪影(表1),能提高颈部动脉起始段的显示效果(表2),经下肢注药与经上肢注药间差异有统计学意义(P<0.01)。
　　表1
　　各组静脉显影情况对照(例)
　　分段
　　A组 B组C组
　　I 0 030
　　II1925 0
　　III 11 5 0
　　注:χ2=94.60,P<0.01
　　表2
　　各组颈总动脉起始段显影情况对照(例)
　　显影情况A组B组C组
　　好24 33 56
　　一般 26 223
　　差10 5 1
　　注:χ2=39.85,P<0.01
　　图1 经左侧上肢静脉注射对比剂时,左锁骨下静脉内高密度对比剂对动脉成像干扰明显(箭)
　　图2、4 经左侧上肢静脉注射对比剂时,横断面图像,静脉内高密度对比剂产生放射状干扰影像(箭)
　　图3经右侧上肢静脉注射对比剂时,静脉内高密度对比剂对右侧颈总动脉起始部产生部分干扰(箭)
　　图5、6 经下肢静脉注射对比剂动脉成像清楚,颈部静脉未见明显增强,动脉成像无静脉干扰
　　3 讨论
　　颈部血管CTA可以给脑血管病的颈部血管病变的诊断和治疗提供动脉血管的病变、解剖及供血信息,为临床治疗方案的拟订及预后的评估提供重要依据。64层螺旋CT凭借其高速及各向同性扫描的优势,实现了从主动脉弓到脑底动脉环以上大范围的容积数据采集[2]。可以利用原始图像数据,根据需要采用不同的重建方法对头颈部血管病变进行显示,尤其对血管病变好发部位的颈部血管起始部的状况的显示更为直观。但是,分别经左、右上肢及下肢静脉注射对比剂行颈部血管CTA时,颈部动脉血管的显影的效果不尽相同。本研究显示,经上肢注入对比剂时,注射侧静脉显影明显。经左侧上肢静脉注射对比剂时,密度增高的静脉对颈部动脉起始段血管像的干扰最为严重(图1、2)。而经下肢静脉注射对比剂时,颈部静脉的显影对颈部动脉起始段观察几乎没有干扰(图5、6)。选择合理的对比剂注入途径可提高动脉血管图像成像的质量,能有效地提高颈部血管病变的诊断质量。由于左侧头臂静脉在主动脉弓上、前方呈横向走行,而右头臂静脉在主动脉弓右上、前方垂直汇入上腔静脉,当对比剂经左侧上肢注射时,左侧的锁骨下静脉及头臂静脉将严重地影响到颈部动脉及椎动脉起始段的显影。采取右侧上肢注射对比剂时, 头臂静脉内对比剂所形成的高密度及其产生的伪影对颈部动脉显影的影响较经左侧注射为轻(图3、4)。本研究发现, 由于血管解剖位置及体循环的原因,经下肢静脉注入对比剂时,在对比剂注入后,颈部静脉不显影,颈部动脉血管不受静脉的影响,因此颈部动脉及椎动脉起始段的显影没有影响(见图5、6)。本研究中也发现,经下肢注入对比剂时个别患者的颈部动脉的显影不够清晰、血管的亮度差。对对比剂注入后,血管成像不佳的可能因素笔者认为:①由于经下肢注入对比剂的循环时间相对较长,可能造成对比剂的集团浓度下降,从而造成颈部动脉的显影不够清晰;③当患者本来就存在外周血管的循环不佳时, 更可能会延长对比剂的循环时间,进而会对颈部血管成像产生影响;③对比剂注入后,扫描的触发点的选择也可能存在一定的误差。国内周建军、梁长虎等认为:对比剂注射流率也影响着血管成像的质量[3,4]。但这些因素可以通过扫描参数的设定来解决。笔者认为,虽然影响颈部动脉CTA成像质量的因素很多,但是选择合适的对比剂注入位置对获得良好的血管图像影响较大。选择下肢注入对比剂可以避开经上肢注入对比剂时因锁骨下静脉及头臂静脉的高密度及其所产生的伪影对颈部动脉血管的干扰。可以为临床提供较好的影像资料。
　　
　　参考文献
　　[1] Patel SG,Collie DA,Wardlaw JM,et al.Outcome,observerreliability,andpatientpreferencesif CTA,MRA,or Dopplerultrasoundwere used,individuallyortogether,instead of digital subtraction angiography before carotid endarterectomy .JNeurolNeurosurgPsychiatry. 2002,73(1):21-28.
　　[2] 王彬,付强,许开元,等.64层螺旋CT头、颈部动脉扫描技术的应用.放射学实践,2009, 24(1):91-93.
　　[3] 梁长虎,于富华,柳澄.多层螺旋CT颈动脉颅外段血管成像的方法学研究.中国医学影像技术,2004,5:797.
　　[4] 周建军,周康荣,陈祖望,等.多层螺旋CT颈动脉成像:层厚与成像方法的相关性研究.临床放射学杂志,2003,22:14.