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【摘要】 目的：总结分析本院腹腔镜胆囊切除术（LC）3008例治疗经验。方法：回顾分析2003年11月-2012年4月笔者所在医院腹腔镜胆囊切除术3008例患者的临床资料。结果：3001例在腹腔下完成手术，中转开腹7例，1例胆囊息肉术后诊断胆囊癌，3例并发切口感染，1例发生切口疝，1例术后3 d发生腹腔出血，1例发生胆漏，1例术后出现盆腔积液，2例术后出现胆总管结石。结论：腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快。对术前肝功酶异常者，B超提示胆总内径>0.9 cm者行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查。合理掌握适应证，精细操作是手术成功及预防并发症的关键。
【关键词】 腹腔镜术； 胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术创伤小、疼痛轻、术后恢复快，已在临床广泛开展和使用。2003年11月-2012年4月笔者所在医院共行腹腔镜胆囊切除术3008例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男1113例，女1895例，年龄17～78岁。其中急性结石性胆囊炎904例，慢性结石性胆囊炎2025例。胆囊息肉79例。病例中合并高血压病382例，糖尿病102例，心脏疾病98例，有腹部手术史62例。
1.2 方法 全部病例采用气管插管全麻，患者取仰卧位，对下腹部有纵形切口瘢痕的患者，采取脐上缘穿刺或开放法建立气腹，反之，在脐下缘穿刺建立气腹，压力维持12～14 mm Hg，置入腹腔镜。探查腹腔及肝胆周围情况，先采用三孔法施术，如果暴露困难改四孔法，并取头高脚低位。胆囊张力不大，三角解剖清晰可按常规顺行切除胆囊；胆囊张力大，胆囊壁厚，先行胆囊底部穿刺减压；遇胆囊周围粘连，用分离钳和电钩交替分离粘连的网膜或肠管，解剖胆囊后前三角，如遇三角结构粘连严重，胆囊管难以确认，可顺逆结合切除胆囊。胆囊管胆囊动脉用可吸收生物夹夹闭。
2 结果
本组3001例在腹腔镜下完成手术，手术时间20～150 min。胆囊急性炎症明显、粘连重者、止血不十分满意者置放引流管48 h拔管。中转开腹7例（2例胆总管结石。1例胆囊缺如。3例胆囊严重粘连，胆囊三角解剖不清。1例术中损伤胆总管，行胆肠吻合）。1例胆囊息肉术后诊断胆囊癌。3例并发切口感染。1例发生切口疝。1例术后3 d发生腹腔出血，剖腹探查证实生物夹脱落。1例术后5 d出现发热、右上腹痛、胆囊床周围积液，考虑胆漏。经抗炎，B超引导下穿刺引流治愈。1例术后3 d出现腹部胀痛，B超提示盆腔积液经穿刺证实淡红色液体经抗炎、穿刺抽吸治愈。2例术后1～3周发现胆总管结石，行内镜乳头括约肌切开术（EST）治愈。本组无胃肠道损伤及死亡病例。
3 讨论
3.1 LC操作的重点 （1）解剖Calot三角（尤其后三角）是LC最重要的初始步骤[1]。也是LC成功的关键。（2）遵循沿胆囊壁找胆囊壶腹与胆囊管的交界处，辨认出这个“交界处”开始解剖扩大胆囊后三角。以Rouviere沟（肝门右侧的肝裂）为导向的胆囊三角区解剖方法[2]有一定参考意义。在胆囊后三角解剖分离时确保所有操作均在Rouviere沟平面以上[2]。当胆囊后三角解剖后，然后解剖胆囊三角，使胆囊管与肝总管汇合部的上方呈现空虚，此时可确认胆囊管。（3）“三角区内”结构以钝性分离为主，对细条索样组织予以电凝切断。对较粗的管状组织应仔细解剖，确认进入胆囊，靠近胆囊夹闭后切断。（4）解剖分离胆囊管过程中，始终坚持紧靠胆囊壶腹，从胆囊壶腹向胆囊管方向分离的原则。切忌把胆囊颈向上推，造成胆囊管与肝总管及胆总管的T字形解剖关系变成Y字形，导致误切误扎胆总管或肝总管[3]。（5）处理胆囊管时警惕损伤后方和胆囊管内侧的血管，当胆囊管剪断一半有明显渗血时，应警惕后方可能存在有小动脉分支，此时，在其后再补一夹，最后全部剪断[4]。剪刀开口不宜过大，以免损伤靠近胆囊管的胆囊动脉。如果胆囊管与胆囊动脉粘连紧密，分离困难必要时合并处理。本组2例剪断胆囊管后发生后方出血。1例剪断胆囊管过程中损伤内侧胆囊动脉。给手术操作带来麻烦。（6）由于肝中静脉和迷走Luschka管在胆囊床分布[1]，胆囊切除后地毯式烧灼处理肝床面，可预防毛细胆管漏和出血。也有报道普遍烧灼肝床，热传导至肝总管致管壁坏死，引起胆漏[5]。本组病例仅将胆囊肝床渗血处用电凝止血并非普遍电凝一遍。
3.2 LC中一些困难情况处理
3.2.1 右上腹粘连 置入腹腔镜发现右上腹粘连，尤其剑突下、右肋缘下均有粘连时，此时可将剑突下穿刺孔放在左肋缘下，先插入一把分离钳，分离开右肋缘下粘连的组织，然后经右锁中线肋缘下穿刺，置入抓钳，交替分离胆囊周围粘连的组织，完成胆囊切除。本组1例置入腹腔镜后发现右上腹广泛粘连，肝脏与壁层腹膜粘连，结肠网膜与壁层腹膜粘连，肝镰状韧带周围粘连，胆囊被包囊于粘连之中，经以上处理完成胆囊切除。
3.2.2 急性胆囊炎 （1）胆囊壁张力大充血水肿常与邻近大网膜，胃肠粘连。此时可以用吸引针在胆囊底部刺入后抽吸减压。然后钝性或锐性分次少量小心解剖胆囊周围粘连组织。（2）胆囊三角处理 急性胆囊炎胆囊三角充血水肿，尤其发病超过72 h以上，三角内脂肪肥厚时，处理较为困难，此时还是要紧贴胆囊壶腹解剖后三角。如能看到Rouviere沟，在此沟平面以上操作，可用吸引管边刮边吸大致可看出胆囊管方向，同时结合分离钳，电钩解剖。解剖过程中发现胆囊壶腹靠近肝总管，胆囊三角狭小，无法显露胆囊管时，笔者体会用顺逆结合切除胆囊，较为安全。
3.2.3 胆囊结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管 （1）胆囊颈部较大结石嵌顿不能推动时，可在颈部上方用电钩或剪刀切开取出结石，然后分离胆囊管，比较安全。（2）胆囊管内结石可自结石下端向壶腹方向挤压胆囊管，结石近端胆囊管有0.5 cm以上长度，可上夹夹闭。本组类似患者均经以上处理，安全切除胆囊。
3.2.4 术中出血 当术中发生出血时，可用吸引器边吸引边用抓钳夹持血管断端，然后上生物夹。如果能看清血管断端，可直接上夹夹闭。胆囊床及细小血管出血可采用电凝止血。不满意时选择纱布明胶海绵压迫。胆管附近出血慎用电凝，采用纱布压迫可获得较好的效果。本组两例在切断胆囊管后，其后方出血，止血困难采用纱布压迫，胆囊切下后出血停止。止血过程中注意保护胆管。对止血不十分满意者术毕须放置引流管。
3.3 LC中转开腹胆囊切除术 正确中转开腹是保证LC安全的重要措施，其比率与手术适应证选择术者的操作经验有关。术前正确评估甚为重要。对胆囊严重粘连，无法显露肝胆区，胆囊三角“冰冻样”粘连或其他镜下无法完成的情况，均应果断中转开腹，切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作。
参考文献
[1] 李健，马俊.侧间隙入路用于三孔法腹腔镜胆囊切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（9）：694.
[2] 蔡华杰，叶百亮，韩宇，等.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟解剖定位及其应用价值研究[J].中国实用外科杂志，2012，32（3）：231.
[3] 蔡吉亮，王功锦，申宏，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及其防治[J].国际外科学杂志，2007，34（4）：230.
[4] 王存川，陈鋆，胡友主，等.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：54.
[5] 曹月敏.开展电视腹腔镜胆囊切除术的经验与教训[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：4.
（收稿日期：2012-09-10） （本文编辑：李静）
【关键词】 腹腔镜术； 胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术创伤小、疼痛轻、术后恢复快，已在临床广泛开展和使用。2003年11月-2012年4月笔者所在医院共行腹腔镜胆囊切除术3008例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男1113例，女1895例，年龄17～78岁。其中急性结石性胆囊炎904例，慢性结石性胆囊炎2025例。胆囊息肉79例。病例中合并高血压病382例，糖尿病102例，心脏疾病98例，有腹部手术史62例。
1.2 方法 全部病例采用气管插管全麻，患者取仰卧位，对下腹部有纵形切口瘢痕的患者，采取脐上缘穿刺或开放法建立气腹，反之，在脐下缘穿刺建立气腹，压力维持12～14 mm Hg，置入腹腔镜。探查腹腔及肝胆周围情况，先采用三孔法施术，如果暴露困难改四孔法，并取头高脚低位。胆囊张力不大，三角解剖清晰可按常规顺行切除胆囊；胆囊张力大，胆囊壁厚，先行胆囊底部穿刺减压；遇胆囊周围粘连，用分离钳和电钩交替分离粘连的网膜或肠管，解剖胆囊后前三角，如遇三角结构粘连严重，胆囊管难以确认，可顺逆结合切除胆囊。胆囊管胆囊动脉用可吸收生物夹夹闭。
2 结果
本组3001例在腹腔镜下完成手术，手术时间20～150 min。胆囊急性炎症明显、粘连重者、止血不十分满意者置放引流管48 h拔管。中转开腹7例（2例胆总管结石。1例胆囊缺如。3例胆囊严重粘连，胆囊三角解剖不清。1例术中损伤胆总管，行胆肠吻合）。1例胆囊息肉术后诊断胆囊癌。3例并发切口感染。1例发生切口疝。1例术后3 d发生腹腔出血，剖腹探查证实生物夹脱落。1例术后5 d出现发热、右上腹痛、胆囊床周围积液，考虑胆漏。经抗炎，B超引导下穿刺引流治愈。1例术后3 d出现腹部胀痛，B超提示盆腔积液经穿刺证实淡红色液体经抗炎、穿刺抽吸治愈。2例术后1～3周发现胆总管结石，行内镜乳头括约肌切开术（EST）治愈。本组无胃肠道损伤及死亡病例。
3 讨论
3.1 LC操作的重点 （1）解剖Calot三角（尤其后三角）是LC最重要的初始步骤[1]。也是LC成功的关键。（2）遵循沿胆囊壁找胆囊壶腹与胆囊管的交界处，辨认出这个“交界处”开始解剖扩大胆囊后三角。以Rouviere沟（肝门右侧的肝裂）为导向的胆囊三角区解剖方法[2]有一定参考意义。在胆囊后三角解剖分离时确保所有操作均在Rouviere沟平面以上[2]。当胆囊后三角解剖后，然后解剖胆囊三角，使胆囊管与肝总管汇合部的上方呈现空虚，此时可确认胆囊管。（3）“三角区内”结构以钝性分离为主，对细条索样组织予以电凝切断。对较粗的管状组织应仔细解剖，确认进入胆囊，靠近胆囊夹闭后切断。（4）解剖分离胆囊管过程中，始终坚持紧靠胆囊壶腹，从胆囊壶腹向胆囊管方向分离的原则。切忌把胆囊颈向上推，造成胆囊管与肝总管及胆总管的T字形解剖关系变成Y字形，导致误切误扎胆总管或肝总管[3]。（5）处理胆囊管时警惕损伤后方和胆囊管内侧的血管，当胆囊管剪断一半有明显渗血时，应警惕后方可能存在有小动脉分支，此时，在其后再补一夹，最后全部剪断[4]。剪刀开口不宜过大，以免损伤靠近胆囊管的胆囊动脉。如果胆囊管与胆囊动脉粘连紧密，分离困难必要时合并处理。本组2例剪断胆囊管后发生后方出血。1例剪断胆囊管过程中损伤内侧胆囊动脉。给手术操作带来麻烦。（6）由于肝中静脉和迷走Luschka管在胆囊床分布[1]，胆囊切除后地毯式烧灼处理肝床面，可预防毛细胆管漏和出血。也有报道普遍烧灼肝床，热传导至肝总管致管壁坏死，引起胆漏[5]。本组病例仅将胆囊肝床渗血处用电凝止血并非普遍电凝一遍。
3.2 LC中一些困难情况处理
3.2.1 右上腹粘连 置入腹腔镜发现右上腹粘连，尤其剑突下、右肋缘下均有粘连时，此时可将剑突下穿刺孔放在左肋缘下，先插入一把分离钳，分离开右肋缘下粘连的组织，然后经右锁中线肋缘下穿刺，置入抓钳，交替分离胆囊周围粘连的组织，完成胆囊切除。本组1例置入腹腔镜后发现右上腹广泛粘连，肝脏与壁层腹膜粘连，结肠网膜与壁层腹膜粘连，肝镰状韧带周围粘连，胆囊被包囊于粘连之中，经以上处理完成胆囊切除。
3.2.2 急性胆囊炎 （1）胆囊壁张力大充血水肿常与邻近大网膜，胃肠粘连。此时可以用吸引针在胆囊底部刺入后抽吸减压。然后钝性或锐性分次少量小心解剖胆囊周围粘连组织。（2）胆囊三角处理 急性胆囊炎胆囊三角充血水肿，尤其发病超过72 h以上，三角内脂肪肥厚时，处理较为困难，此时还是要紧贴胆囊壶腹解剖后三角。如能看到Rouviere沟，在此沟平面以上操作，可用吸引管边刮边吸大致可看出胆囊管方向，同时结合分离钳，电钩解剖。解剖过程中发现胆囊壶腹靠近肝总管，胆囊三角狭小，无法显露胆囊管时，笔者体会用顺逆结合切除胆囊，较为安全。
3.2.3 胆囊结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管 （1）胆囊颈部较大结石嵌顿不能推动时，可在颈部上方用电钩或剪刀切开取出结石，然后分离胆囊管，比较安全。（2）胆囊管内结石可自结石下端向壶腹方向挤压胆囊管，结石近端胆囊管有0.5 cm以上长度，可上夹夹闭。本组类似患者均经以上处理，安全切除胆囊。
3.2.4 术中出血 当术中发生出血时，可用吸引器边吸引边用抓钳夹持血管断端，然后上生物夹。如果能看清血管断端，可直接上夹夹闭。胆囊床及细小血管出血可采用电凝止血。不满意时选择纱布明胶海绵压迫。胆管附近出血慎用电凝，采用纱布压迫可获得较好的效果。本组两例在切断胆囊管后，其后方出血，止血困难采用纱布压迫，胆囊切下后出血停止。止血过程中注意保护胆管。对止血不十分满意者术毕须放置引流管。
3.3 LC中转开腹胆囊切除术 正确中转开腹是保证LC安全的重要措施，其比率与手术适应证选择术者的操作经验有关。术前正确评估甚为重要。对胆囊严重粘连，无法显露肝胆区，胆囊三角“冰冻样”粘连或其他镜下无法完成的情况，均应果断中转开腹，切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作。
参考文献
[1] 李健，马俊.侧间隙入路用于三孔法腹腔镜胆囊切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（9）：694.
[2] 蔡华杰，叶百亮，韩宇，等.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟解剖定位及其应用价值研究[J].中国实用外科杂志，2012，32（3）：231.
[3] 蔡吉亮，王功锦，申宏，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及其防治[J].国际外科学杂志，2007，34（4）：230.
[4] 王存川，陈鋆，胡友主，等.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：54.
[5] 曹月敏.开展电视腹腔镜胆囊切除术的经验与教训[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：4.
（收稿日期：2012-09-10） （本文编辑：李静）