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1.绪论
为了更好地利用“因果连锁理论”保障火电厂的安全运行，本文以某火电厂锅炉系统发生的事故为实例进行事故致因分析，指明事故的直接原因和间接原因，并提出事故预防的对策。
2.制粉系统爆鸣
2.1 案例描述
2011年1月10日，锅炉操作间的副司炉发现5号球磨机出口温度短时间内由52℃急剧上升到91℃，为了了解原因，来到球磨机现场查看原因。随后制粉系统发生爆鸣，5号球磨机出入口、排粉机出入口、粗粉分离器防爆门、细粉分离器防爆门共23个防爆门冲开，副司炉躲闪不及，被热浪灼伤，发生轻伤事故。当班人员发现情况立即停止5号制粉系统运行，同时汇报工厂调度室和车间值班人员进行现场处理。该事故共造成1人轻伤，5号制粉系统部分部件损坏，非正常停机8小时，直接经济损失约合6.3万元。
2.2 事故原因分析
根据“因果连锁理论”，笔者认为在该事故中，“第一块骨牌”——社会因素，是指的所在单位的安全环境等因素，并非遗传因素、社会环境等；而“第二块骨牌”——人的缺点，则是由于所在单位的安全环境影响，导致的人的安全意识、知识和习惯的养成，这也是事故发生的直接间接原因。而“第三块骨牌”——不安全行为和不安全状态，则是事故发生的直接原因，是由人的不良习惯导致的误操作和设备的故障。
2.2.1 直接原因
1. 物的不安全状态
由于炉前煤水分含量高，造成煤粉潮湿，系统内容易出现积粉，积粉过多则容易出现爆燃爆炸事故，按照规定，炉前煤的收到基水分含量不得大于8%，而实际含水量为18.5%，超过了规定值的1倍多。另外，炉前煤的挥发份较高，煤粉在热风烘烤下易自燃，按照规定，炉前煤的收到基挥发分的范围在18%-25%之间，而实际的挥发分为38.5%，远远超过最高限值。
2. 人的不安全行为
按照操作规定，在锅炉系统运行前，必须对炉前煤的水分和挥发分进行检验，达到规定要求以后才能开动制粉系统，而当值人员为了取巧并未对其进行检测。按照检查要求，在制粉系统出现异常情况而需要检查时，人不得直接面对防爆口，副司炉忽视了此项规定。而且在温度异常升高到95℃时，宜直接关闭设备。另外，在明知煤粉质量不达标时，应该禁止抽粉、倒风作业，防止粉尘的浓度达到爆炸极限，司炉人员依然进行了倒风作业。
2.2.2 间接原因
在技术上，主要是未重视炉前煤的化学检验工作；在制粉系统出现严重异常时，未及时关闭设备；在锅炉运行过程中违规倒风作业；在教育上，司炉人员对锅炉系统的作业规范不熟悉，未按规定操作；对安全知识和经验的不足，对处理突发事故的训练不足，安全作业习惯很差；在管理上，企业对入厂原煤的质量监督管理不足，对司炉人员现场规范作业的监督管理不足，整个锅炉操作间当天仅2人值班。
2.3 事故预防对策
根据因果连锁理论，就本事故而言，有必要从下面几个方面进行考虑。
1. 加强入厂原煤及混配煤管理，在挥发份高与挥发份低的原煤进行混配时，增加挥发份低的原煤的比例，降低炉前煤挥发份。
2. 针对冬季煤湿问题，在原煤的存储、上炉、制粉等环节制定有效措施，确保生产用煤的安全。
3. 增加制粉系统巡检频次，尤其加强球磨机入口巡检频次，发现煤湿时，及时进行清理，避免出现积煤、棚煤、断煤现象，确保球磨机入口无积煤。
4. 举一反三，组织对制粉系统启停、给煤机断销子、煤仓棚煤等容易产生风险的操作和作业，以及作业环境重新进行风险识别，提出有效的防范措施。
5. 认真组织相关单位各级人员学习此次爆鸣的原因、教训及应采取的措施，提高全员安全意识和操作技能。
6. 在生产受控方面，按照“作业和操作要受控”的要求，加强制粉系统现场巡检，做到操作有卡片，步步有确认，确保生产全面受控。
7. 从岗位职责、应急处理等方面完善应急预案和应急设施，组织学习和演练，不断提高应对突发事故的处理能力。
3.锅炉回水泵故障
3.1 案例描述
2014年3月13日，3#回水泵在运行过程中突然不打量，紧急启动4#回水泵。4#回水泵运行约30分钟，运行期间发现回水泵打量十分小，12点50分，停4#回水泵，此时检查两台泵盘车正常。由于泵不打量，组织保全人员对3#、4#进行拆检，3#泵更换对轮螺栓、轴套螺栓紧固，4#泵未检查出问题。当日3#、4#泵检修完毕，回装。14日试运行，仍不打量。考虑除灰室外地面较多积水，联系建修人员开小沟引流至灰沟，地面积水消除。由于未发现水泵自身原因，于是对管路进行排查。14、15日先后排查出口管、出口两道逆止门、出口阀、入口阀，未发现异常情况。16日车间再次对3#回收水泵进行拆检，检查时发现轴套与滑动轴承间隙量较大，于是联系机动科外协检修。期间对入口管进行检查，考虑到泵入口有可能存在漏气可能性，在入口管加装底阀。18日，3#回收水泵回装完毕后试运，运行正常。该事故未造成任何人员损失，但是造成了系统非正常停机5天，直接经济损失约合23.6万元。
3.2 事故原因分析
3.2.1 直接原因
1. 水泵经过多年运行，性能下降，该泵自2012年初至今，已经有3次2台泵同时出现问题，日常检修多达10次，泵检修后运行周期十分短。
2. 泵入口吸程过长，管线长度约16m，入口弯头多达6个，加之水深5m，泵现有的自吸能力不能满足要求。本次加装底阀后效果明显。
3. 入口有漏气点，在泵入口第一个弯头下部，距地面5cm高处。
4. 轴套与滑动轴承间隙量大，泵主叶轮运行时摆动，使泵不能形成离心力。该泵自2008年运行至今，一直没有图纸，泵在运行过程中滑动轴承与外套间隙量不清楚，每次检修均依靠厂家所供的备件直接安装。
5. 车间对此泵研究不足，检修时原因判断不准确。
3.2.2 间接原因
在技术上，3#、4#回水泵为单级单吸离心泵，此泵为国内仿照WFB型无密封自控自吸泵自行开发的自控自吸泵。在无震动的情況下，该泵理论运行时间较长，泵内部设计无滚动轴承。该泵较其他泵设计的主要优点为采用“电动空气控制阀”，目的是实现“一次引流，终身自吸”。该泵用于该厂存在如下问题：没有安装“电动空气控制阀”，每次启泵均需要注水，起泵十分费力；该泵停机液体沿轴方向往外泄漏且频繁起动，不适用该电厂的回水系统；副叶轮消耗的功率太大、水泵效率低；泵内密封套固定螺栓为4根M8普通内六角螺栓，承载能力较弱；泵本身设计无轴承，承载力全部集中制电机轴承上，一旦电机轴承间隙量较大或泵体无水运行，短时间就会造成泵轴套（材质为Cu铜合金）磨损，抱轴；
在教育上，未对企业锅炉系统的维修人员进行系统性培训操作，导致实际经验不足，对水泵的故障分析失误，检修耗费周期长；未深入研究厂家提供的相关图纸，轴套制造时与轴间隙量未知，现仅依靠传统经验值进行制作（规范泵设计值为轴套与轴间隙量0.05-0.07mm，该车间现采用0.2-0.5mm），缩短了其使用寿命。
在管理上，没有对操作文件和设备图纸进行合格的归类整理，导致故障发生时找不到相关的技术资料；未对每次的检修历史进行认真统计，对检修厂家的选择有一定的随意性。
3.3 事故预防对策
从上述事故可以看出，该火电厂的日常巡检工作较为细致，但是企业的内部管理尚存在短板。建议日后继续做好备用设备的日常检查工作；定期组织操作工对备用设备进行专业培训；加强新技术的应用，更新不便于使用的旧部件（例如安装水泵电动空气控制阀）；建立健全设备的维护和资料管理工作，与合格的维修厂家建立长久有效的合作关系。
4.总结
上面所讲的制粉系统和给水系统事故属于日常较易发生的一般性事故，通常不会造成人员伤亡和财产损失等后果，而且事故的致因较为简单，通过案例即可很容易地分析事故的直接原因和间接原因，制定措施防止事故发生。
为了更好地利用“因果连锁理论”保障火电厂的安全运行，本文以某火电厂锅炉系统发生的事故为实例进行事故致因分析，指明事故的直接原因和间接原因，并提出事故预防的对策。
2.制粉系统爆鸣
2.1 案例描述
2011年1月10日，锅炉操作间的副司炉发现5号球磨机出口温度短时间内由52℃急剧上升到91℃，为了了解原因，来到球磨机现场查看原因。随后制粉系统发生爆鸣，5号球磨机出入口、排粉机出入口、粗粉分离器防爆门、细粉分离器防爆门共23个防爆门冲开，副司炉躲闪不及，被热浪灼伤，发生轻伤事故。当班人员发现情况立即停止5号制粉系统运行，同时汇报工厂调度室和车间值班人员进行现场处理。该事故共造成1人轻伤，5号制粉系统部分部件损坏，非正常停机8小时，直接经济损失约合6.3万元。
2.2 事故原因分析
根据“因果连锁理论”，笔者认为在该事故中，“第一块骨牌”——社会因素，是指的所在单位的安全环境等因素，并非遗传因素、社会环境等；而“第二块骨牌”——人的缺点，则是由于所在单位的安全环境影响，导致的人的安全意识、知识和习惯的养成，这也是事故发生的直接间接原因。而“第三块骨牌”——不安全行为和不安全状态，则是事故发生的直接原因，是由人的不良习惯导致的误操作和设备的故障。
2.2.1 直接原因
1. 物的不安全状态
由于炉前煤水分含量高，造成煤粉潮湿，系统内容易出现积粉，积粉过多则容易出现爆燃爆炸事故，按照规定，炉前煤的收到基水分含量不得大于8%，而实际含水量为18.5%，超过了规定值的1倍多。另外，炉前煤的挥发份较高，煤粉在热风烘烤下易自燃，按照规定，炉前煤的收到基挥发分的范围在18%-25%之间，而实际的挥发分为38.5%，远远超过最高限值。
2. 人的不安全行为
按照操作规定，在锅炉系统运行前，必须对炉前煤的水分和挥发分进行检验，达到规定要求以后才能开动制粉系统，而当值人员为了取巧并未对其进行检测。按照检查要求，在制粉系统出现异常情况而需要检查时，人不得直接面对防爆口，副司炉忽视了此项规定。而且在温度异常升高到95℃时，宜直接关闭设备。另外，在明知煤粉质量不达标时，应该禁止抽粉、倒风作业，防止粉尘的浓度达到爆炸极限，司炉人员依然进行了倒风作业。
2.2.2 间接原因
在技术上，主要是未重视炉前煤的化学检验工作；在制粉系统出现严重异常时，未及时关闭设备；在锅炉运行过程中违规倒风作业；在教育上，司炉人员对锅炉系统的作业规范不熟悉，未按规定操作；对安全知识和经验的不足，对处理突发事故的训练不足，安全作业习惯很差；在管理上，企业对入厂原煤的质量监督管理不足，对司炉人员现场规范作业的监督管理不足，整个锅炉操作间当天仅2人值班。
2.3 事故预防对策
根据因果连锁理论，就本事故而言，有必要从下面几个方面进行考虑。
1. 加强入厂原煤及混配煤管理，在挥发份高与挥发份低的原煤进行混配时，增加挥发份低的原煤的比例，降低炉前煤挥发份。
2. 针对冬季煤湿问题，在原煤的存储、上炉、制粉等环节制定有效措施，确保生产用煤的安全。
3. 增加制粉系统巡检频次，尤其加强球磨机入口巡检频次，发现煤湿时，及时进行清理，避免出现积煤、棚煤、断煤现象，确保球磨机入口无积煤。
4. 举一反三，组织对制粉系统启停、给煤机断销子、煤仓棚煤等容易产生风险的操作和作业，以及作业环境重新进行风险识别，提出有效的防范措施。
5. 认真组织相关单位各级人员学习此次爆鸣的原因、教训及应采取的措施，提高全员安全意识和操作技能。
6. 在生产受控方面，按照“作业和操作要受控”的要求，加强制粉系统现场巡检，做到操作有卡片，步步有确认，确保生产全面受控。
7. 从岗位职责、应急处理等方面完善应急预案和应急设施，组织学习和演练，不断提高应对突发事故的处理能力。
3.锅炉回水泵故障
3.1 案例描述
2014年3月13日，3#回水泵在运行过程中突然不打量，紧急启动4#回水泵。4#回水泵运行约30分钟，运行期间发现回水泵打量十分小，12点50分，停4#回水泵，此时检查两台泵盘车正常。由于泵不打量，组织保全人员对3#、4#进行拆检，3#泵更换对轮螺栓、轴套螺栓紧固，4#泵未检查出问题。当日3#、4#泵检修完毕，回装。14日试运行，仍不打量。考虑除灰室外地面较多积水，联系建修人员开小沟引流至灰沟，地面积水消除。由于未发现水泵自身原因，于是对管路进行排查。14、15日先后排查出口管、出口两道逆止门、出口阀、入口阀，未发现异常情况。16日车间再次对3#回收水泵进行拆检，检查时发现轴套与滑动轴承间隙量较大，于是联系机动科外协检修。期间对入口管进行检查，考虑到泵入口有可能存在漏气可能性，在入口管加装底阀。18日，3#回收水泵回装完毕后试运，运行正常。该事故未造成任何人员损失，但是造成了系统非正常停机5天，直接经济损失约合23.6万元。
3.2 事故原因分析
3.2.1 直接原因
1. 水泵经过多年运行，性能下降，该泵自2012年初至今，已经有3次2台泵同时出现问题，日常检修多达10次，泵检修后运行周期十分短。
2. 泵入口吸程过长，管线长度约16m，入口弯头多达6个，加之水深5m，泵现有的自吸能力不能满足要求。本次加装底阀后效果明显。
3. 入口有漏气点，在泵入口第一个弯头下部，距地面5cm高处。
4. 轴套与滑动轴承间隙量大，泵主叶轮运行时摆动，使泵不能形成离心力。该泵自2008年运行至今，一直没有图纸，泵在运行过程中滑动轴承与外套间隙量不清楚，每次检修均依靠厂家所供的备件直接安装。
5. 车间对此泵研究不足，检修时原因判断不准确。
3.2.2 间接原因
在技术上，3#、4#回水泵为单级单吸离心泵，此泵为国内仿照WFB型无密封自控自吸泵自行开发的自控自吸泵。在无震动的情況下，该泵理论运行时间较长，泵内部设计无滚动轴承。该泵较其他泵设计的主要优点为采用“电动空气控制阀”，目的是实现“一次引流，终身自吸”。该泵用于该厂存在如下问题：没有安装“电动空气控制阀”，每次启泵均需要注水，起泵十分费力；该泵停机液体沿轴方向往外泄漏且频繁起动，不适用该电厂的回水系统；副叶轮消耗的功率太大、水泵效率低；泵内密封套固定螺栓为4根M8普通内六角螺栓，承载能力较弱；泵本身设计无轴承，承载力全部集中制电机轴承上，一旦电机轴承间隙量较大或泵体无水运行，短时间就会造成泵轴套（材质为Cu铜合金）磨损，抱轴；
在教育上，未对企业锅炉系统的维修人员进行系统性培训操作，导致实际经验不足，对水泵的故障分析失误，检修耗费周期长；未深入研究厂家提供的相关图纸，轴套制造时与轴间隙量未知，现仅依靠传统经验值进行制作（规范泵设计值为轴套与轴间隙量0.05-0.07mm，该车间现采用0.2-0.5mm），缩短了其使用寿命。
在管理上，没有对操作文件和设备图纸进行合格的归类整理，导致故障发生时找不到相关的技术资料；未对每次的检修历史进行认真统计，对检修厂家的选择有一定的随意性。
3.3 事故预防对策
从上述事故可以看出，该火电厂的日常巡检工作较为细致，但是企业的内部管理尚存在短板。建议日后继续做好备用设备的日常检查工作；定期组织操作工对备用设备进行专业培训；加强新技术的应用，更新不便于使用的旧部件（例如安装水泵电动空气控制阀）；建立健全设备的维护和资料管理工作，与合格的维修厂家建立长久有效的合作关系。
4.总结
上面所讲的制粉系统和给水系统事故属于日常较易发生的一般性事故，通常不会造成人员伤亡和财产损失等后果，而且事故的致因较为简单，通过案例即可很容易地分析事故的直接原因和间接原因，制定措施防止事故发生。