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摘要：目的： 探讨超声引导腋中线法经腹横肌平面阻滞对瑞芬太尼全身麻醉下腹腔镜直结肠手术术后镇痛疗效的影响。方法： 择期腹腔镜下直结肠手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机均分成两组：TAP组（T组）和对照组（C组）。麻醉诱导后行超声引导下双侧TAP阻滞，T组缓慢注入0.375%罗哌卡因20ml，C组则注入生理盐水20ml。术后均行病人静脉自控镇痛PCIA。术后0、4、8、12、24h使用四级疼痛评分和PHPS评分评估术后疼痛程度。记录术中瑞芬太尼用量及术后PCIA舒芬太尼用量，24h内PCIA泵有效按压次数D1和实际按压次数D2，计算D1/D2。观察可能的不良反应发生情况。结果： 与C组比较，T组术中瑞芬太尼用量明显减少（P<0.05）；术后0、4h四级疼痛评分和PHPS评分明显降低（P<0.05）；术后24h内PICA舒芬太尼用量减少，D1/D2明显增高（P<0.05）。两组均未见不良反应。结论： 超声引导腋中线TAP阻滞，能减少围术期阿片类药物的使用，减轻术后早期疼痛。
腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点，目前腹腔镜手术已被认为是良性或恶性大肠癌切除术金标准[1]。尽管腹腔镜直结肠手术术后疼痛较开腹手术大大减轻，但仍有相当程度的疼痛，完善的术后镇痛依然是临床的迫切需求。经腹横肌平面阻滞TAP是临床常用的腹部手术后多模式镇痛方案之一[2]。本研究旨在评估超声引导下腋中线法TAP对瑞芬太尼全身麻醉下腹腔镜直结肠手术术后镇痛疗效的影响。
资料与方法
一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，并与所有病人签署知情同意书。择期拟行腹腔镜下直结肠手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ分级，年龄40～70岁，体重50～80kg，身高160～180cm，无心、肺、肝、肾及凝血功能异常；无罗哌卡因过敏；术前未使用影响神经功能药物。随机分成两组（n=20），TAP组（T组）和对照组（C组）。
麻醉方法 常规禁饮禁食，无术前用药。入室后进行标准监测，包括ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2、BIS，开放上肢静脉通路。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg，顺阿曲库铵0.3mg/kg，芬太尼0.03mg/kg。3min后气管插管，行机械通气，控制PETCO235～45mmHg。麻醉维持：静脉靶控输注丙泊酚TCI血浆浓度3～4ug/ml，使BIS值维持在45～55。通过调整丙泊酚与瑞芬太尼输出剂量，使平均动脉压维持在麻醉前基础血压80%～120%之间。当皮肤缝合时，给予曲马多2mg/kg。手术结束待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管。送返病房前接静脉自控镇痛泵（PCIA）。PCIA配方：舒芬太尼100ug+托烷斯琼5mg溶入98ml生理盐水。参数设置：无背景输注，单次剂量2ml，锁定时间15min。
TAP方法 两组患者均在麻醉诱导后行超声引导下TAP阻滞。常规消毒皮肤，铺巾，使用线性5-13MHz的超声探头，当腹外斜肌（EOAM），腹内斜肌（IOAM），腹横肌（TAM）在第十二肋和髂嵴的腋中线的水平显影后，将22G（80mm）的神经阻滞针在超声平面内由腹壁前内侧向后外侧进针。当针尖进入腹内斜肌、腹横肌之间（图1），先给予试验剂量2ml，待超声可见液性暗区后，回抽无血，无气，T组缓慢注入0.375%罗哌卡因20ml，C组则注入生理盐水20ml。同样方法行对侧阻滞。
注 EO腹外斜肌，IO腹内斜肌，TA腹横肌。
图1 腹壁超声成像
观察指标 记录麻醉、手术、气腹持续时间，术中失血量、术中丙泊酚及瑞芬太尼用量。设定使用PCIA时为术后0时。在术后0、4、8、12、24h使用四级疼痛评分（0无疼痛；1轻微疼痛；2中度疼痛；3难以忍受的痛苦）和PHPS评分（0？咳嗽时无疼痛；1？咳嗽时疼痛，深呼吸不痛；2深呼吸疼痛，休息时不痛；3休息时轻微疼痛；4？休息即剧烈疼痛）评估术后疼痛程度。记录术后PCIA舒芬太尼用量，24小时内PCIA泵有效按压次数D1和实际按压次数D2，计算D1/D2。观察穿刺部位血肿、感染情况及术后患者恶心呕吐、胸闷眩晕等不良反应。
统计分析 采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05有统计学差异。
结果
两组患者年龄、身高、体重、手术种类等一般资料和麻醉、手术、气腹持续时间，失血量、丙泊酚用量等指标均无统计学差异，T组瑞芬太尼用量显著高于C组（P<0.05）（表1）。与C组比较，T组术后0，4h四级疼痛评分和PHPS评分明显降低（P<0.05）（表2）。与C组比较，T组术后舒芬太尼用量显著减少，D1/D2增高（P<0.05）（表3）。两组患者均未见穿刺部位血肿、感染，也未见恶心、呕吐、胸闷眩晕等不良反应发生。
讨论
硬膜外镇痛是开腹直结肠手术术后镇痛的金标准，但对于腹腔镜下同类手术的术后镇痛已不再推荐[1]。现代多模式镇痛的理念已经证实能在腹腔镜结直肠手术术后镇痛中，提供与硬膜外镇痛相同的效果[3]。多模式镇痛的概念主要依靠阿片类药物全身给药（病人自控静脉镇痛PCIA），然而阿片类药物不可避免带来嗜睡、便秘、瘙痒、恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应。
腹横肌平面（TAP）阻滞作为一种新的区域麻醉技术，能提供的壁层腹膜、腹壁和皮肤的镇痛。支配前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜的神经，在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层发出分支。依照这一解剖原理，2001年，Raft等最早提出，在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注人局麻药以阻滞前腹壁的神经，取得了良好的腹壁镇痛效果。最初TAP阻滞是根据背阔肌、腹外斜肌和髂嵴之间的表面标志进行（即Petit三角）[4]，但成功率较低，更存在穿刺针损伤肝脏等内脏器官的可能[5]。最近研究表明，TAP阻滞不仅对腹壁镇痛有效，还能提供完善的内脏镇痛[6]。 超声引导不仅使腹壁的解剖结构可视化，还可以观察到穿刺针的置入及局麻药的扩散[7]。超声引导的TAP阻滞有多种进针入路，包括肋缘下法，腋中线法和后路法。不同的局麻药注射点可使药物在腹横肌平面的扩散范围产生变化，从而镇痛效果[8，9]。肋缘下入路由于其药液向上扩散，适用于上腹部切口[10，11]。后路法局麻药会向椎旁和硬膜外扩散，其效果要比其他两种方法长，但操作复杂，并发症多[8]。腋中线入路适用于脐下的切口，局麻药主要向前扩散，并能蔓延到T12-L2的椎旁间隙，这可能延长了镇痛效果[12]。
在本研究中我们选择腋中线入路法行TAP阻滞，并采用四级疼痛评分和PHPS评分，来评价TAP的镇痛效果。四级疼痛评分能反映患者休息时主观疼痛感觉[13]，PHPS评分则反映运动时（咳嗽和呼吸）疼痛程度[14]。本研究结果显示：术中行超声引导TAP阻滞后，减少了术中瑞芬太尼和术后舒芬太尼的用量，降低了术后早期4小时内的疼痛评分。结果提示，超声引导腋中线法TAP阻滞能有效增强腹腔镜直结肠手术术后早期的镇痛效果，减少患者对阿片类镇痛药的需求。虽然有Meta分析认为，TAP阻滞能维持术后6～12小时的镇痛效果[15]，但本项研究中，8小时后两组患者术后疼痛程度相似，表明TAP镇痛效果不超过8小时，这可能与研究中罗哌卡因的给药方式有关。有文献认为，腹部手术TAP阻滞半数有效的罗哌卡因血药浓度为2.7mg/kg，接近其毒性阈值3mg/kg[16]。因而需要进一步的研究来探讨最佳的局麻药浓度和体积，以维持足够长时间的镇痛效果，同时避免潜在的毒性反应。
综上所述，超声引导腋中线TAP阻滞，能减少围术期阿片类药物的使用，减轻术后早期疼痛。作为多模式术后镇痛方案的一部分，在腹腔镜结直肠手术术后镇痛中，有较大的应用前景。
参考文献：
[1]Joshi GP， Bonnet F， Kehlet H， PROSPECT collaboration： Evidence-based postoperative pain management after laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Dis 2013， 15：146–155.
[2]？McDonnell JG， O’Donnell B， Curley G， et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery： A prospective randomized controlled trial.Anesth Analg.？2007；104：193–197.？
[3]Levy BF， Scott MJ， Fawcett W， et al. Randomized clinical trial of epidural， spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2011， 98：1068–1078.
[4]Rafi AN. Abdominal field block： A new approach via the lumbar triangle.Anaesthesia.？2001；56：1024–1026.
[5]Farooq M， Carey M.A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominisplane block.RegAnesth Pain Med，2008，33（3）：274 -275.
[6]Smith DI，Hoang K，？Gelbard W.Treatment of acute flares of chronic pancreatitis pain with ultrasound guided transversus abdominis plane block： a novel application of a pain management technique in the acute care setting.Case Rep Emerg Med.2014；Sep 25
[7]Hebbard P， Fujiwara Y， Shibata Y， et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane （TAP） block.？Anaesth Intensive Care.2007；35：616–617.
[8]Carney J， Finnerty O， Rauf J， et al. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks.？Anaesthesia.2011；66：10231030.
[9]Finnerty O， McDonnell JG. Transversus abdominis plane block.Curr Opin Anaesthesiol.2012；25：610–614.
[10]Petersen PL， Mathiesen O， Torup H， et al . The transversus abdominis plane block： A valuable option for postoperative analgesiaA topical review.？Acta Anaesthesiol Scand.2010；54：529–535. [11]Tolchard S， Davies R， Martindale S. Efficacy of the subcostal transversus abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy： Comparison with conventional port-site infiltration.J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2012；28：339–343.
[12]KawaharaR，TamaiY，YamasakiK，etal，Theanalgesicefficacyofultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblockwithmid-axillaryapproachaftergynecologiclaparoscopicsurgery： Arandomized？controlled？trial.J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 Jan-Mar；31（1）：67-71.？
[13]Melzack R， Katz J. Pain measurement in persons in pain. In： Wall PD， Melzack R， editors.Textbook of Pain.？4th ed.？London： Harcourt Publishers； 1999. pp. 409–426.
[14]Torda TA， Pybus DA. Extradural administration of morphine and bupivacaine. A controlled comparison.Br J Anaesth.1984；56：141–146.
[15]dallah FW，Laffey JG，Halpern SH，et a1.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions：ameta—analysis.Br J Anaesth，2013，111（5）：721—735.
[16]Lahlou-Casulli M，？Chaize-Avril C，？Pouliquen E，？et al. The median effective analgesic dose （ED50） of ropivacaine in ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia in reversal of ileostomy： A double-blind up-down dose-finding study.Eur J Anaesthesiol.？2014 Dec 5
腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点，目前腹腔镜手术已被认为是良性或恶性大肠癌切除术金标准[1]。尽管腹腔镜直结肠手术术后疼痛较开腹手术大大减轻，但仍有相当程度的疼痛，完善的术后镇痛依然是临床的迫切需求。经腹横肌平面阻滞TAP是临床常用的腹部手术后多模式镇痛方案之一[2]。本研究旨在评估超声引导下腋中线法TAP对瑞芬太尼全身麻醉下腹腔镜直结肠手术术后镇痛疗效的影响。
资料与方法
一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，并与所有病人签署知情同意书。择期拟行腹腔镜下直结肠手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ分级，年龄40～70岁，体重50～80kg，身高160～180cm，无心、肺、肝、肾及凝血功能异常；无罗哌卡因过敏；术前未使用影响神经功能药物。随机分成两组（n=20），TAP组（T组）和对照组（C组）。
麻醉方法 常规禁饮禁食，无术前用药。入室后进行标准监测，包括ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2、BIS，开放上肢静脉通路。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg，顺阿曲库铵0.3mg/kg，芬太尼0.03mg/kg。3min后气管插管，行机械通气，控制PETCO235～45mmHg。麻醉维持：静脉靶控输注丙泊酚TCI血浆浓度3～4ug/ml，使BIS值维持在45～55。通过调整丙泊酚与瑞芬太尼输出剂量，使平均动脉压维持在麻醉前基础血压80%～120%之间。当皮肤缝合时，给予曲马多2mg/kg。手术结束待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管。送返病房前接静脉自控镇痛泵（PCIA）。PCIA配方：舒芬太尼100ug+托烷斯琼5mg溶入98ml生理盐水。参数设置：无背景输注，单次剂量2ml，锁定时间15min。
TAP方法 两组患者均在麻醉诱导后行超声引导下TAP阻滞。常规消毒皮肤，铺巾，使用线性5-13MHz的超声探头，当腹外斜肌（EOAM），腹内斜肌（IOAM），腹横肌（TAM）在第十二肋和髂嵴的腋中线的水平显影后，将22G（80mm）的神经阻滞针在超声平面内由腹壁前内侧向后外侧进针。当针尖进入腹内斜肌、腹横肌之间（图1），先给予试验剂量2ml，待超声可见液性暗区后，回抽无血，无气，T组缓慢注入0.375%罗哌卡因20ml，C组则注入生理盐水20ml。同样方法行对侧阻滞。
注 EO腹外斜肌，IO腹内斜肌，TA腹横肌。
图1 腹壁超声成像
观察指标 记录麻醉、手术、气腹持续时间，术中失血量、术中丙泊酚及瑞芬太尼用量。设定使用PCIA时为术后0时。在术后0、4、8、12、24h使用四级疼痛评分（0无疼痛；1轻微疼痛；2中度疼痛；3难以忍受的痛苦）和PHPS评分（0？咳嗽时无疼痛；1？咳嗽时疼痛，深呼吸不痛；2深呼吸疼痛，休息时不痛；3休息时轻微疼痛；4？休息即剧烈疼痛）评估术后疼痛程度。记录术后PCIA舒芬太尼用量，24小时内PCIA泵有效按压次数D1和实际按压次数D2，计算D1/D2。观察穿刺部位血肿、感染情况及术后患者恶心呕吐、胸闷眩晕等不良反应。
统计分析 采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05有统计学差异。
结果
两组患者年龄、身高、体重、手术种类等一般资料和麻醉、手术、气腹持续时间，失血量、丙泊酚用量等指标均无统计学差异，T组瑞芬太尼用量显著高于C组（P<0.05）（表1）。与C组比较，T组术后0，4h四级疼痛评分和PHPS评分明显降低（P<0.05）（表2）。与C组比较，T组术后舒芬太尼用量显著减少，D1/D2增高（P<0.05）（表3）。两组患者均未见穿刺部位血肿、感染，也未见恶心、呕吐、胸闷眩晕等不良反应发生。
讨论
硬膜外镇痛是开腹直结肠手术术后镇痛的金标准，但对于腹腔镜下同类手术的术后镇痛已不再推荐[1]。现代多模式镇痛的理念已经证实能在腹腔镜结直肠手术术后镇痛中，提供与硬膜外镇痛相同的效果[3]。多模式镇痛的概念主要依靠阿片类药物全身给药（病人自控静脉镇痛PCIA），然而阿片类药物不可避免带来嗜睡、便秘、瘙痒、恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应。
腹横肌平面（TAP）阻滞作为一种新的区域麻醉技术，能提供的壁层腹膜、腹壁和皮肤的镇痛。支配前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜的神经，在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层发出分支。依照这一解剖原理，2001年，Raft等最早提出，在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注人局麻药以阻滞前腹壁的神经，取得了良好的腹壁镇痛效果。最初TAP阻滞是根据背阔肌、腹外斜肌和髂嵴之间的表面标志进行（即Petit三角）[4]，但成功率较低，更存在穿刺针损伤肝脏等内脏器官的可能[5]。最近研究表明，TAP阻滞不仅对腹壁镇痛有效，还能提供完善的内脏镇痛[6]。 超声引导不仅使腹壁的解剖结构可视化，还可以观察到穿刺针的置入及局麻药的扩散[7]。超声引导的TAP阻滞有多种进针入路，包括肋缘下法，腋中线法和后路法。不同的局麻药注射点可使药物在腹横肌平面的扩散范围产生变化，从而镇痛效果[8，9]。肋缘下入路由于其药液向上扩散，适用于上腹部切口[10，11]。后路法局麻药会向椎旁和硬膜外扩散，其效果要比其他两种方法长，但操作复杂，并发症多[8]。腋中线入路适用于脐下的切口，局麻药主要向前扩散，并能蔓延到T12-L2的椎旁间隙，这可能延长了镇痛效果[12]。
在本研究中我们选择腋中线入路法行TAP阻滞，并采用四级疼痛评分和PHPS评分，来评价TAP的镇痛效果。四级疼痛评分能反映患者休息时主观疼痛感觉[13]，PHPS评分则反映运动时（咳嗽和呼吸）疼痛程度[14]。本研究结果显示：术中行超声引导TAP阻滞后，减少了术中瑞芬太尼和术后舒芬太尼的用量，降低了术后早期4小时内的疼痛评分。结果提示，超声引导腋中线法TAP阻滞能有效增强腹腔镜直结肠手术术后早期的镇痛效果，减少患者对阿片类镇痛药的需求。虽然有Meta分析认为，TAP阻滞能维持术后6～12小时的镇痛效果[15]，但本项研究中，8小时后两组患者术后疼痛程度相似，表明TAP镇痛效果不超过8小时，这可能与研究中罗哌卡因的给药方式有关。有文献认为，腹部手术TAP阻滞半数有效的罗哌卡因血药浓度为2.7mg/kg，接近其毒性阈值3mg/kg[16]。因而需要进一步的研究来探讨最佳的局麻药浓度和体积，以维持足够长时间的镇痛效果，同时避免潜在的毒性反应。
综上所述，超声引导腋中线TAP阻滞，能减少围术期阿片类药物的使用，减轻术后早期疼痛。作为多模式术后镇痛方案的一部分，在腹腔镜结直肠手术术后镇痛中，有较大的应用前景。
参考文献：
[1]Joshi GP， Bonnet F， Kehlet H， PROSPECT collaboration： Evidence-based postoperative pain management after laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Dis 2013， 15：146–155.
[2]？McDonnell JG， O’Donnell B， Curley G， et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery： A prospective randomized controlled trial.Anesth Analg.？2007；104：193–197.？
[3]Levy BF， Scott MJ， Fawcett W， et al. Randomized clinical trial of epidural， spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2011， 98：1068–1078.
[4]Rafi AN. Abdominal field block： A new approach via the lumbar triangle.Anaesthesia.？2001；56：1024–1026.
[5]Farooq M， Carey M.A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominisplane block.RegAnesth Pain Med，2008，33（3）：274 -275.
[6]Smith DI，Hoang K，？Gelbard W.Treatment of acute flares of chronic pancreatitis pain with ultrasound guided transversus abdominis plane block： a novel application of a pain management technique in the acute care setting.Case Rep Emerg Med.2014；Sep 25
[7]Hebbard P， Fujiwara Y， Shibata Y， et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane （TAP） block.？Anaesth Intensive Care.2007；35：616–617.
[8]Carney J， Finnerty O， Rauf J， et al. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks.？Anaesthesia.2011；66：10231030.
[9]Finnerty O， McDonnell JG. Transversus abdominis plane block.Curr Opin Anaesthesiol.2012；25：610–614.
[10]Petersen PL， Mathiesen O， Torup H， et al . The transversus abdominis plane block： A valuable option for postoperative analgesiaA topical review.？Acta Anaesthesiol Scand.2010；54：529–535. [11]Tolchard S， Davies R， Martindale S. Efficacy of the subcostal transversus abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy： Comparison with conventional port-site infiltration.J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2012；28：339–343.
[12]KawaharaR，TamaiY，YamasakiK，etal，Theanalgesicefficacyofultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblockwithmid-axillaryapproachaftergynecologiclaparoscopicsurgery： Arandomized？controlled？trial.J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 Jan-Mar；31（1）：67-71.？
[13]Melzack R， Katz J. Pain measurement in persons in pain. In： Wall PD， Melzack R， editors.Textbook of Pain.？4th ed.？London： Harcourt Publishers； 1999. pp. 409–426.
[14]Torda TA， Pybus DA. Extradural administration of morphine and bupivacaine. A controlled comparison.Br J Anaesth.1984；56：141–146.
[15]dallah FW，Laffey JG，Halpern SH，et a1.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions：ameta—analysis.Br J Anaesth，2013，111（5）：721—735.
[16]Lahlou-Casulli M，？Chaize-Avril C，？Pouliquen E，？et al. The median effective analgesic dose （ED50） of ropivacaine in ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia in reversal of ileostomy： A double-blind up-down dose-finding study.Eur J Anaesthesiol.？2014 Dec 5