论文部分内容阅读
节育手术包括避孕节育和避孕失败后的补救手术，这类手术操作虽不复杂，但大部分手术须要靠手的感觉及操作经验去体会术中的情况。由于种种原因，仍经常会有一些手术损伤，河南省濮阳市华龙区计划生育服务站对近10年来收治的30例节育术致子宫损伤进行了分析。
一、临床资料
1.致子宫损伤手术构成比例
30例致子宫损伤中：负压吸宫术17例（56.7%），放置宫内节育器术10例（33.3%），取出宫内节育器2例（7%），钳刮术1例（3.3%）。
2.高危因素
30例子宫损伤者存在高危因素15例（50%），其中哺乳期10例（66.7%），绝经期1例，长期口服避孕药2例，极度后去子宫1例，瘢痕子宫1例。另有1例因误诊致子宫损伤：将卵巢囊肿误诊为妊娠子宫。
3.子宫损伤类型
单纯性子宫穿孔25例（83.3%），合并腹腔脏器损伤5例（16.7%）。
4.子宫损伤部位
有12例经开腹手术正式子宫损伤部位8例，其中子宫底部1例，角部4例，后壁1例，侧壁1例，峡部1例。未记载子宫损伤部位4例。另有3例放置T型IUD致子宫颈后壁穿孔。
5.术中腹疼情况
30例中严重腹痛12例（40%），轻度腹痛和无明显腹痛18例（60%）。在12例严重腹痛者中，行开腹手术8例，其中5例有明显腹膜炎，伴有不同程度休克4例，术中证实均合并腹腔脏器损伤，1例放置IUD所致者有内出血；保守治疗中3例吸出或钳出大网膜组织，1例吸出输卵管伞端，均有明显牵引痛，嘱其卧床，给予抗生素、缩宫素对症治疗后腹痛明显减轻或消失，复查无腹腔积液及积气。在18例轻度腹痛和不明显腹痛者中，有4例开腹手术，均无腹腔脏器损伤和内出血；保守治疗18例中，大部分腹痛轻微或不明显。
6.诊断
30例子宫损伤诊断依据：①器械进入宫腔的深度超过术前所测深度，或突然失去阻力，有无底感者15例；②吸、钳或钩出腹腔内组织4例（大网膜3例，输卵管伞端1例）；③腹痛剧烈，有明显腹膜炎和内出血3例；④X线或B超检查盆腔内有IUD影，但在取器时，宫腔内无IUD4例，其中3例结合X线检查诊断，另1例绝育手术证实；⑤放置T型IUD术后阴道有刺痛感或妊娠1例，行妇科检查发现IUD横壁从子宫颈后壁穿出2例；⑥临床综合分析诊断1例。
7.治疗情况
保守治疗18例，其中8例人工流产致子宫损伤，因胚胎未清除于术后1周顺利完成人工流产手术；手术治疗12例，经阴道牵出宫颈后壁穿出的T型IUD2例。在12例开腹手术中：①单纯开腹或绝育术同时取IUD4例（金属单环2例，T型IUD2例）；②子宫穿孔修补同时取IUD2例（阔韧带内T型IUD1例）；③子宫穿孔修补同时行绝育术1例；④子宫损伤修补合并腹腔脏器损伤修补或切除5例，其中肠损伤修补3例；1例乙状结肠损伤、内出血、失血性休克，因基层医院手术和抢救条件差死于术中；肠穿孔无法修补和肠系膜撕裂致肠坏死行肠切除1例。
二、讨论
人工流产手术、放置或取出IUD、诊断性刮宫等手术可发生子宫损伤并发症。子宫损伤是放置、取出IUD手术的常见并发症，文献报道发生率为0.3%。IUD常因其大小与宫腔形态不符或位置异常，尤其是开放式IUD如T型节育器，子宫收缩时使其纵臂或横臂的下端逐渐潜入直至穿透子宫壁，称其继发性子宫穿孔。
在人工流产和放（取）IUD手术中发生的子宫损伤并不难诊断，其主要依据：①进入宫腔器械的深度明显超过原宫腔深度或突然失去阻力，探不到底；②有大网膜等腹腔内组织被取出（本文多数以此诊断）；③腹痛，子宫损伤时可突然出现剧烈腹痛或内脏牵拉痛，如合并内脏损伤或内出血，可有持续性严重腹痛。检查时腹部有压痛、反跳痛和肌紧张，如腹肌紧张明显，多合并肠损伤。
内出血多有移动浊音，妇科检查有明显宫颈举痛、穹窿触痛及穿孔部位压痛，若延误诊断和治疗，可导致出血性休克和严重感染，所以腹痛程度和相应体征及内出血症状也是诊断的重要依据。
放IUD致子宫损伤可直接将IUD送入腹腔而无明显症状，在术后或人工流产取IUD时发现子宫内无IUD，可结合B超和X线检查进一步明确IUD是否异位于腹腔。对可疑损伤者，如医生能够认真回忆术中操作情况，一般均能当时诊断。如果损伤较小，症状轻或不明显，可在严密观察下保守治疗。人工流产时如胚胎未清除或有残留，可根据情况继续手术或1周左右再吸宫，但必须由有经验的医生慎重处理。本文18例（60%）保守治疗，愈后良好。
如果损伤较大，有活动性较多量内出血，或者合并内脏损伤应立即剖腹探查。对要求绝育或将IUD送入腹腔者也应手术治疗。本文1例取IUD致子宫合并肠损伤，肠修补术遗漏一处肠损伤而造成严重腹腔感染，经再次手术和全力抢救转危为安；1例钳刮术导致子宫合并乙状结肠损伤，失血性休克思域抢救条件差得基层医院手术外，绝大多数手术后效果良好。因此，对合并内脏损伤，有内出血者，一定要在有条件的医院行剖腹探查术，术中对腹腔脏器，尤其是肠管要进行全面细致检查和修补，以免导致严重不良后果。
子宫损伤是完全可以预防的，关键在于：①术前要详细了解有关病史，查清子宫位置、大小和倾屈度，明确诊断。②严格执行节育手术操作常规，对有子宫损伤高危因素者更要谨慎，尤其应按子宫方向和屈度进入器械，遇有阻力，不可强行操作和用力过大。③要掌握宫腔内容物吸净的标志，以免盲目地反复多次吸宫，增加子宫损伤的机会；取IUD困难时不可强取，应确定其有否异位，再决定取出方法。④妊娠超过12周以中期引产为宜，高危妊娠宜选择药物流产。⑤提高诊断水平，避免把卵巢囊肿误诊为妊娠，以避免子宫损伤的发生。⑥放取IUD和人工流产是再盲视下进行的宫腔手术，常由于妇科检查不清或技术不熟练而发生子宫损伤。因此，年轻医生一定要在掌握妇科检查和诊断的基础上，并在有经验医生带领下，熟练后才能独立操作，以保证手术质量。
（作者单位：濮阳市华龙区人口和计划生育服务站）
（编辑 墨非）
一、临床资料
1.致子宫损伤手术构成比例
30例致子宫损伤中：负压吸宫术17例（56.7%），放置宫内节育器术10例（33.3%），取出宫内节育器2例（7%），钳刮术1例（3.3%）。
2.高危因素
30例子宫损伤者存在高危因素15例（50%），其中哺乳期10例（66.7%），绝经期1例，长期口服避孕药2例，极度后去子宫1例，瘢痕子宫1例。另有1例因误诊致子宫损伤：将卵巢囊肿误诊为妊娠子宫。
3.子宫损伤类型
单纯性子宫穿孔25例（83.3%），合并腹腔脏器损伤5例（16.7%）。
4.子宫损伤部位
有12例经开腹手术正式子宫损伤部位8例，其中子宫底部1例，角部4例，后壁1例，侧壁1例，峡部1例。未记载子宫损伤部位4例。另有3例放置T型IUD致子宫颈后壁穿孔。
5.术中腹疼情况
30例中严重腹痛12例（40%），轻度腹痛和无明显腹痛18例（60%）。在12例严重腹痛者中，行开腹手术8例，其中5例有明显腹膜炎，伴有不同程度休克4例，术中证实均合并腹腔脏器损伤，1例放置IUD所致者有内出血；保守治疗中3例吸出或钳出大网膜组织，1例吸出输卵管伞端，均有明显牵引痛，嘱其卧床，给予抗生素、缩宫素对症治疗后腹痛明显减轻或消失，复查无腹腔积液及积气。在18例轻度腹痛和不明显腹痛者中，有4例开腹手术，均无腹腔脏器损伤和内出血；保守治疗18例中，大部分腹痛轻微或不明显。
6.诊断
30例子宫损伤诊断依据：①器械进入宫腔的深度超过术前所测深度，或突然失去阻力，有无底感者15例；②吸、钳或钩出腹腔内组织4例（大网膜3例，输卵管伞端1例）；③腹痛剧烈，有明显腹膜炎和内出血3例；④X线或B超检查盆腔内有IUD影，但在取器时，宫腔内无IUD4例，其中3例结合X线检查诊断，另1例绝育手术证实；⑤放置T型IUD术后阴道有刺痛感或妊娠1例，行妇科检查发现IUD横壁从子宫颈后壁穿出2例；⑥临床综合分析诊断1例。
7.治疗情况
保守治疗18例，其中8例人工流产致子宫损伤，因胚胎未清除于术后1周顺利完成人工流产手术；手术治疗12例，经阴道牵出宫颈后壁穿出的T型IUD2例。在12例开腹手术中：①单纯开腹或绝育术同时取IUD4例（金属单环2例，T型IUD2例）；②子宫穿孔修补同时取IUD2例（阔韧带内T型IUD1例）；③子宫穿孔修补同时行绝育术1例；④子宫损伤修补合并腹腔脏器损伤修补或切除5例，其中肠损伤修补3例；1例乙状结肠损伤、内出血、失血性休克，因基层医院手术和抢救条件差死于术中；肠穿孔无法修补和肠系膜撕裂致肠坏死行肠切除1例。
二、讨论
人工流产手术、放置或取出IUD、诊断性刮宫等手术可发生子宫损伤并发症。子宫损伤是放置、取出IUD手术的常见并发症，文献报道发生率为0.3%。IUD常因其大小与宫腔形态不符或位置异常，尤其是开放式IUD如T型节育器，子宫收缩时使其纵臂或横臂的下端逐渐潜入直至穿透子宫壁，称其继发性子宫穿孔。
在人工流产和放（取）IUD手术中发生的子宫损伤并不难诊断，其主要依据：①进入宫腔器械的深度明显超过原宫腔深度或突然失去阻力，探不到底；②有大网膜等腹腔内组织被取出（本文多数以此诊断）；③腹痛，子宫损伤时可突然出现剧烈腹痛或内脏牵拉痛，如合并内脏损伤或内出血，可有持续性严重腹痛。检查时腹部有压痛、反跳痛和肌紧张，如腹肌紧张明显，多合并肠损伤。
内出血多有移动浊音，妇科检查有明显宫颈举痛、穹窿触痛及穿孔部位压痛，若延误诊断和治疗，可导致出血性休克和严重感染，所以腹痛程度和相应体征及内出血症状也是诊断的重要依据。
放IUD致子宫损伤可直接将IUD送入腹腔而无明显症状，在术后或人工流产取IUD时发现子宫内无IUD，可结合B超和X线检查进一步明确IUD是否异位于腹腔。对可疑损伤者，如医生能够认真回忆术中操作情况，一般均能当时诊断。如果损伤较小，症状轻或不明显，可在严密观察下保守治疗。人工流产时如胚胎未清除或有残留，可根据情况继续手术或1周左右再吸宫，但必须由有经验的医生慎重处理。本文18例（60%）保守治疗，愈后良好。
如果损伤较大，有活动性较多量内出血，或者合并内脏损伤应立即剖腹探查。对要求绝育或将IUD送入腹腔者也应手术治疗。本文1例取IUD致子宫合并肠损伤，肠修补术遗漏一处肠损伤而造成严重腹腔感染，经再次手术和全力抢救转危为安；1例钳刮术导致子宫合并乙状结肠损伤，失血性休克思域抢救条件差得基层医院手术外，绝大多数手术后效果良好。因此，对合并内脏损伤，有内出血者，一定要在有条件的医院行剖腹探查术，术中对腹腔脏器，尤其是肠管要进行全面细致检查和修补，以免导致严重不良后果。
子宫损伤是完全可以预防的，关键在于：①术前要详细了解有关病史，查清子宫位置、大小和倾屈度，明确诊断。②严格执行节育手术操作常规，对有子宫损伤高危因素者更要谨慎，尤其应按子宫方向和屈度进入器械，遇有阻力，不可强行操作和用力过大。③要掌握宫腔内容物吸净的标志，以免盲目地反复多次吸宫，增加子宫损伤的机会；取IUD困难时不可强取，应确定其有否异位，再决定取出方法。④妊娠超过12周以中期引产为宜，高危妊娠宜选择药物流产。⑤提高诊断水平，避免把卵巢囊肿误诊为妊娠，以避免子宫损伤的发生。⑥放取IUD和人工流产是再盲视下进行的宫腔手术，常由于妇科检查不清或技术不熟练而发生子宫损伤。因此，年轻医生一定要在掌握妇科检查和诊断的基础上，并在有经验医生带领下，熟练后才能独立操作，以保证手术质量。
（作者单位：濮阳市华龙区人口和计划生育服务站）
（编辑 墨非）