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摘要目的：探讨胰十二指肠切除术后胰瘘发生的原因和预防措施。方法：回顾性分析胰十二指肠切除手术患者51例的临床资料。结果：胰十二指肠切除术后发生各种并发症21例(4118%)：胰瘘9例(1765%)，有胰瘘患者中继发其他并发症5例，死亡2例(2/9、2222%)。无胰瘘患者发生其他并发症12例：胃排空障碍3例(588%)，腹腔积液2例(392%)，切口感染3例(588%)，腹腔感染、消化道出血、肺部感染、心功能衰竭各1例(196%)；死亡1例(1/42、238%)。總死亡率588%。结论：胰十二指肠切除术后胰瘘发生的原因与外科医生的技术水平密切相关，对并发症的果断、有效的处理直接关系到患者的转归。
关键词胰十二指肠切除术胰瘘并发症
胰瘘(PF)是胰十二指肠切除术(PD)最常见的并发症，是导致PD术后早期死亡的主要原因［1］。1998年1月～2011年6月完成PD患者51例，现将相关的资料分析如下。
资料与方法
本组患者51例，男32例，女19例；年龄18～81岁，平均603±104岁。原发疾病：胆管下段及壶腹部癌20例，十二指肠肿瘤16例，胰头癌12例，胃癌侵犯胰腺3例。手术时间52～110小时，平均72±26小时；术中出血210～2300ml，平均430±180ml。
手术方法：全组均行规范化胰十二指肠切除、区域淋巴结清扫、腹膜后间隙清扫；消化道重建采用胰管-空肠端侧吻合法(Whipple法)23例，胰-空肠端吻合套入法(Child法)20例，捆绑式胰肠吻合8例；胆肠吻合口上方胆管内常规放置T管引流；行结肠后残胃空肠吻合。
PF及其他术后并发症诊断标准：胰瘘的诊断参照2005年国际胰瘘研究组(ISGPF)制定的诊断标准：其他各种并发症的诊断根据相关临床表现和辅助检查确定。
术后处理：患者术后每天监测各腹腔引流液中胰酶的浓度，当引流管中引流液逐渐减少且连续3天淀粉酶检查为阴性时，拔除腹腔引流管的标准为腹腔引流液中胰酶的浓度。①引流管中引流液逐渐减少；②连续3天淀粉酶检查为阴性。手术结束开始皮下注射醋酸奥曲肽01mg，1bpm/8小时，持续应用时间5～6天；患者肛门排气后且胃液引流量＜300ml时拔出胃管，并逐渐进食半流、正常饮食。
统计学处理：应用SPSS110统计软件对数据进行统计学处理。计数资料采用X2检验，P＜005为差异有统计学意义。
结果
PD术后并发症：PD术后发生各种并发症21例(21/51、4118%)：PF 9例(1765%)，有PF患者中继发其他并发症5例，死亡2例(2/9、2222%)。无PF患者其他并发症12例：胃排空障碍3例(588%)，腹腔积液2例(392%)，切口感染3例(588%)，腹腔感染、消化道出血、肺部感染、心功能衰竭各1例(196%)；死亡1例(1/42、238%)。总死亡率588%。从结果可以看出，PD术后各种并发症以PE为多见，与其他非PE的并发症相比，P＜005差异有显著统计学意义；有PF组和无PE组死亡率相比较，差异有显著统计学意义(P＜005)。
讨论
胰十二指肠切除术因其操作复杂、创伤大，术后并发症发生率仍可高达48%［2］，在PD所有并发症中，PF是最常见的并发症，是导致PD术后早期死亡的主要原因。本组并发症发生率4118%，并发PF 1765%，总死亡率588%，并发PF者死亡率2222%。
消化道重建方式的选择：胰腺空肠吻合是PD后经典的重建方式，常用的主要是胰-空肠端吻合套入法(Child法)及胰管-空肠端侧吻合法(Whipple法)［3］。一般认为，Child法操作简单，胰瘘发生率低，但当肠腔较小或者胰腺体积过大时套入困难，强行套入会导致吻合口张力增大，容易发生胰瘘。Whipple法操作技术较困难，但其优点较多，不受残胰大小的影响，吻合后组织修复愈合好，更大程度上保证胰肠吻合口的通畅性及残余胰腺的外分泌功能；胰腺断面被空肠黏膜覆盖，不与肠腔内容物直接接触，既可防止感染，又可避免术后出血；缺点是操作技术欠佳易发生胰瘘。由此可见，同一种方法对不同患者可产生不同效果。
预防胰瘘的措施：1996年Peng等［4］首创了捆绑式胰肠吻合术，并报道在105例患者中采用该法无1例发生胰瘘；近来，张秋学等［5］报道，采用捆绑式胰肠吻合方法预防胰瘘的疗效，103例PD患者发生胰瘘仅有2例(184%)，胰瘘发生率较低。胰胃吻合术越来越引起人们的重视，Olugashi等［6］采用胰胃吻合与胰肠吻合术相比较，结果显示胰胃吻合比胰肠吻合术后胰瘘的发生率明显降低。
从近年来临床研究看，没有一种胰肠吻合方式是完美的。行PD时应根据外科医师施行该手术的经验、技术水平、患者的身体状况，选择个性化手术治疗方案，对相关并发症的果断、有效的处理直接关系到患者的转归。
参考文献
1Shrikhande SV,Qureshi SS,Rajneesh N,et al.Pancreatic anastomoses after pancreaticoduodenectomy：do we need further studies［J］.World J Surg,2005,29(12):1642-1649.
2Benzoni E,Saccomano E,Zompicchiatti A,et al.The role of pancreatic leakage on rising of postoperative complications following pancreatic surgery［J］.J Surg Res,2008,149(2):272-277.
3任师颜,董家鸿,张文智,等.腺癌胰十二指肠切除术后并发症回顾性分析［J］.肝胆外科杂志,2008,16(4):256-259.
4Peng S,Mou Y,Cai X,et al.Binding pancreaticojejunostomy is a new technique to minimize leakage［J］.Am J Surg,2002,183(3):283-285.
5张秋学,杨冬山,张磊.捆绑式胰肠吻合103例疗效分析［J］.肝胆外科杂志,2011,23(1):68-69.
6Olugashi H,Ishikawa O,Eguchi H,et al.A simp le and safe anastomosis in pancreaticogastrostomy using mattress sutures［J］.Am J surg,2008,196(1):130-134.
关键词胰十二指肠切除术胰瘘并发症
胰瘘(PF)是胰十二指肠切除术(PD)最常见的并发症，是导致PD术后早期死亡的主要原因［1］。1998年1月～2011年6月完成PD患者51例，现将相关的资料分析如下。
资料与方法
本组患者51例，男32例，女19例；年龄18～81岁，平均603±104岁。原发疾病：胆管下段及壶腹部癌20例，十二指肠肿瘤16例，胰头癌12例，胃癌侵犯胰腺3例。手术时间52～110小时，平均72±26小时；术中出血210～2300ml，平均430±180ml。
手术方法：全组均行规范化胰十二指肠切除、区域淋巴结清扫、腹膜后间隙清扫；消化道重建采用胰管-空肠端侧吻合法(Whipple法)23例，胰-空肠端吻合套入法(Child法)20例，捆绑式胰肠吻合8例；胆肠吻合口上方胆管内常规放置T管引流；行结肠后残胃空肠吻合。
PF及其他术后并发症诊断标准：胰瘘的诊断参照2005年国际胰瘘研究组(ISGPF)制定的诊断标准：其他各种并发症的诊断根据相关临床表现和辅助检查确定。
术后处理：患者术后每天监测各腹腔引流液中胰酶的浓度，当引流管中引流液逐渐减少且连续3天淀粉酶检查为阴性时，拔除腹腔引流管的标准为腹腔引流液中胰酶的浓度。①引流管中引流液逐渐减少；②连续3天淀粉酶检查为阴性。手术结束开始皮下注射醋酸奥曲肽01mg，1bpm/8小时，持续应用时间5～6天；患者肛门排气后且胃液引流量＜300ml时拔出胃管，并逐渐进食半流、正常饮食。
统计学处理：应用SPSS110统计软件对数据进行统计学处理。计数资料采用X2检验，P＜005为差异有统计学意义。
结果
PD术后并发症：PD术后发生各种并发症21例(21/51、4118%)：PF 9例(1765%)，有PF患者中继发其他并发症5例，死亡2例(2/9、2222%)。无PF患者其他并发症12例：胃排空障碍3例(588%)，腹腔积液2例(392%)，切口感染3例(588%)，腹腔感染、消化道出血、肺部感染、心功能衰竭各1例(196%)；死亡1例(1/42、238%)。总死亡率588%。从结果可以看出，PD术后各种并发症以PE为多见，与其他非PE的并发症相比，P＜005差异有显著统计学意义；有PF组和无PE组死亡率相比较，差异有显著统计学意义(P＜005)。
讨论
胰十二指肠切除术因其操作复杂、创伤大，术后并发症发生率仍可高达48%［2］，在PD所有并发症中，PF是最常见的并发症，是导致PD术后早期死亡的主要原因。本组并发症发生率4118%，并发PF 1765%，总死亡率588%，并发PF者死亡率2222%。
消化道重建方式的选择：胰腺空肠吻合是PD后经典的重建方式，常用的主要是胰-空肠端吻合套入法(Child法)及胰管-空肠端侧吻合法(Whipple法)［3］。一般认为，Child法操作简单，胰瘘发生率低，但当肠腔较小或者胰腺体积过大时套入困难，强行套入会导致吻合口张力增大，容易发生胰瘘。Whipple法操作技术较困难，但其优点较多，不受残胰大小的影响，吻合后组织修复愈合好，更大程度上保证胰肠吻合口的通畅性及残余胰腺的外分泌功能；胰腺断面被空肠黏膜覆盖，不与肠腔内容物直接接触，既可防止感染，又可避免术后出血；缺点是操作技术欠佳易发生胰瘘。由此可见，同一种方法对不同患者可产生不同效果。
预防胰瘘的措施：1996年Peng等［4］首创了捆绑式胰肠吻合术，并报道在105例患者中采用该法无1例发生胰瘘；近来，张秋学等［5］报道，采用捆绑式胰肠吻合方法预防胰瘘的疗效，103例PD患者发生胰瘘仅有2例(184%)，胰瘘发生率较低。胰胃吻合术越来越引起人们的重视，Olugashi等［6］采用胰胃吻合与胰肠吻合术相比较，结果显示胰胃吻合比胰肠吻合术后胰瘘的发生率明显降低。
从近年来临床研究看，没有一种胰肠吻合方式是完美的。行PD时应根据外科医师施行该手术的经验、技术水平、患者的身体状况，选择个性化手术治疗方案，对相关并发症的果断、有效的处理直接关系到患者的转归。
参考文献
1Shrikhande SV,Qureshi SS,Rajneesh N,et al.Pancreatic anastomoses after pancreaticoduodenectomy：do we need further studies［J］.World J Surg,2005,29(12):1642-1649.
2Benzoni E,Saccomano E,Zompicchiatti A,et al.The role of pancreatic leakage on rising of postoperative complications following pancreatic surgery［J］.J Surg Res,2008,149(2):272-277.
3任师颜,董家鸿,张文智,等.腺癌胰十二指肠切除术后并发症回顾性分析［J］.肝胆外科杂志,2008,16(4):256-259.
4Peng S,Mou Y,Cai X,et al.Binding pancreaticojejunostomy is a new technique to minimize leakage［J］.Am J Surg,2002,183(3):283-285.
5张秋学,杨冬山,张磊.捆绑式胰肠吻合103例疗效分析［J］.肝胆外科杂志,2011,23(1):68-69.
6Olugashi H,Ishikawa O,Eguchi H,et al.A simp le and safe anastomosis in pancreaticogastrostomy using mattress sutures［J］.Am J surg,2008,196(1):130-134.