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2006～2010年收治有机磷农药中毒患者390例，男156例，女234例；死亡30例，男11例，女19例。现根据病例资料和多年来的临床救治经验还有相关参考资料，对30例有机磷农药中毒病例死因进行分析，并提出几点救治体会和注意事项。
有机磷农药中毒死因分析
重度中毒、呼吸肌麻痹15例，占死亡总人数的50%，有机磷农药中毒后，随中毒轻重可先后出现：①M样症状：临床特征性改变为副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛和腺体分泌增加的表现，瞳孔缩小、视力模糊、流泪、流涕、流涎、大汗；咳嗽、气短、胸闷、呼吸困难、发绀、心跳减慢；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁。②N样症状：临床特征是乙酰胆碱在横纹肌的神经肌肉接头处过度蓄积所引起的表现为小肌肉群，如眼睑、面部、舌肌及四肢、躯干的肌肉强直性痉挛，中毒严重或较长时间未得到处理时肌肉群的兴奋症状可转为抑制的临床表现，出现肌无力、肌反射减弱或消失，甚至发展为瘫痪症状；部分患者可因呼吸肌麻痹而引起周围性呼吸衰竭，这是导致死亡的重要原因之一。③交感神经兴奋的表现：先兴奋后抑制，出现烦躁不安，震颤，血管运动中枢抑制者血压下降，呼吸中枢麻痹，呼吸停止。
洗胃过程中患者猝死3例，占死亡人数的13%，洗胃是抢救口服农药中毒的重要方法之一，在洗胃过程中发生猝死的原因：①没有详细地了解患者的既往史，如胃癌及胃十二指肠溃疡患者，洗胃时注入水量过多，速度过快，使原病变出溃疡面受损、穿孔、导致急腹症，腹膜炎致死。②未严密地观察患者的整体情况，重度中毒，患者成昏迷状态或呼吸肌麻痹，呼吸微弱或心跳骤停，而操作者只顾洗胃，忽视了观察患者的全身情况，结果洗胃还没有结束或刚结束时患者已死亡。③对洗胃机性能不熟悉，违反操作规程，注入或抽吸时间过长，吸破胃黏膜导致胃穿孔，或机器发生故障，只入不出，注入液过多，或进液管露出液面，注入空气过多，导致胃扩张死亡。④操作者未经严格专业训练或实习，插胃管动作不熟练或粗暴，误将胃管插入气管，当患者出现呛咳时不能及时分析原因或纠正，而盲目注入胃液；或插管深度不够，洗胃液直接或反流进入气管，导致窒息或急性肺水肿，急性左心衰竭而致死。
抢救时用药不当6例，占死亡人数的5%。阿托品用量不足两例，占死亡总人数的15%，“假阿托品化”即阿托品用量不足出现瞳孔散大、心率增快、烦躁不安等阿托品化指征。造成此现象的原因：①有的患者意识不清，没有及时导尿，膀胱涨满，烦躁不安；②脑水肿时，患者可因头痛、恶心呕吐等出现烦躁不安；③中毒后机体在应急状态下交感-肾上腺素紧张性增高，出现心率增快，烦躁不安。阿托品过量1例，占死亡总人数的3%，部分医生对阿托品用量不足造成死亡的印象深刻，结果矫枉过正，造成阿托品中毒死亡，抢救人员经验不足，滥用阿托品，导致阿托品中毒；小儿误服者，掌握不了阿托品的用量，导致中毒死亡。未早期联合使用胆碱酯酶复能剂和阿托品1例，占死亡人数的3%，因胆碱酯酶复活剂是使早期灭活的胆碱酯酶复活，而对中毒已久的老化磷酰化胆碱酯酶解毒效果差，故严重中毒应早期使用，用药后可迅速解除烟碱样症状，但对体内已蓄积的乙酰胆碱无效，固应该与阿托品联合使用。
有并发症5例，占死亡人数的6%。酸中毒，严重有机磷中毒时，由于支气管痉挛和呼吸道分泌物增加，明显影响气体交换，加之肌肉震颤、微循环障碍，有不同程度的酸中毒出现，如不及时纠正，症状会随时加重甚至死亡。脑水肿，由于颅内压迅速上升，脑血流量明显下降，使脑内周围性抗胆碱药阿托品血药浓度相对降低，不足以在脑内发挥有效的抗胆碱作用，而且脑水肿致细胞代谢障碍，功能低下，使机体对阿托品的作用不敏感。血容量不足与组织缺氧，血容量不足致血流缓慢，组织中阿托品浓度相对降低，不能充分发挥抗胆碱作用，而且组织缺氧加重脑水肿和酸中毒，使阿托品效应低下，乙酰胆碱堆积，症状不能得到有效控制而死亡。
抢救中的注意事项
严密观察病情，合理用药，早期足量使用胆碱酯酶复能剂及阿托品，尽快达阿托品化，严重中毒伴有呼吸肌麻痹的患者应该尽早行气管插管或气管切开术，使用呼吸机，以确保氧供，同事应做好危重患者的护理，防止各种并发症的发生。
洗胃过程中药注意：①操作人员必须熟练掌握洗胃机的性能及操作技术，严格执行操作规程，特别应熟练掌握冲液和吸液速度量及插管要点等重要环节。②定期保养：检查洗胃机，保障机器正常运行，是实施有效洗胃而不发生并发症的重要措施，操作前还应检查机器的运行情况，特别是注意吸力，管道有否漏气，连接出是否完好，严防在洗胃过程中发生故障给患者造成不必要的危害。③洗胃前应详细询问患者的既往史，严格掌握其适应证、禁忌证等。④洗胃过程中应该严密观察患者的病情变化，发现呛咳、紫绀、意识障碍、呼吸异常或心跳呼吸骤停，或腹痛、抽出液呈红色，有腹部刺激症状等异常情况时，应立即暂停洗胃，给予对症处理。
严密观察病情变化，全面考虑，及时发现并对症处理并发症，有脑水肿者，及时脱水降颅内压，及时抽血化验电解质，有酸中毒及时纠正，及时测量血压，预防血容量不足或组织缺氧等。
其他脏器干扰小，患者痛苦小，手术创伤小，术后恢复快，且减少了手术并发症，缩短了住院时间。同时腹部切口小，美观，将创伤较大的剖腹手术转为微创的腔镜手术，更易被青年女性患者所接受。特别是在保留生育功能，提高术后宫内妊娠率及减少再次宫外孕方面效果犹为显著［2］。因此，认为在对于异位妊娠的治疗上首选腹腔镜手术治疗。
参考文献
1胡瑞霞,罗丽莉.腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠临床分析［J］.内镜杂志,2004,10(4):61-62.
2冷金花,朗景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):204-205.
有机磷农药中毒死因分析
重度中毒、呼吸肌麻痹15例，占死亡总人数的50%，有机磷农药中毒后，随中毒轻重可先后出现：①M样症状：临床特征性改变为副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛和腺体分泌增加的表现，瞳孔缩小、视力模糊、流泪、流涕、流涎、大汗；咳嗽、气短、胸闷、呼吸困难、发绀、心跳减慢；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁。②N样症状：临床特征是乙酰胆碱在横纹肌的神经肌肉接头处过度蓄积所引起的表现为小肌肉群，如眼睑、面部、舌肌及四肢、躯干的肌肉强直性痉挛，中毒严重或较长时间未得到处理时肌肉群的兴奋症状可转为抑制的临床表现，出现肌无力、肌反射减弱或消失，甚至发展为瘫痪症状；部分患者可因呼吸肌麻痹而引起周围性呼吸衰竭，这是导致死亡的重要原因之一。③交感神经兴奋的表现：先兴奋后抑制，出现烦躁不安，震颤，血管运动中枢抑制者血压下降，呼吸中枢麻痹，呼吸停止。
洗胃过程中患者猝死3例，占死亡人数的13%，洗胃是抢救口服农药中毒的重要方法之一，在洗胃过程中发生猝死的原因：①没有详细地了解患者的既往史，如胃癌及胃十二指肠溃疡患者，洗胃时注入水量过多，速度过快，使原病变出溃疡面受损、穿孔、导致急腹症，腹膜炎致死。②未严密地观察患者的整体情况，重度中毒，患者成昏迷状态或呼吸肌麻痹，呼吸微弱或心跳骤停，而操作者只顾洗胃，忽视了观察患者的全身情况，结果洗胃还没有结束或刚结束时患者已死亡。③对洗胃机性能不熟悉，违反操作规程，注入或抽吸时间过长，吸破胃黏膜导致胃穿孔，或机器发生故障，只入不出，注入液过多，或进液管露出液面，注入空气过多，导致胃扩张死亡。④操作者未经严格专业训练或实习，插胃管动作不熟练或粗暴，误将胃管插入气管，当患者出现呛咳时不能及时分析原因或纠正，而盲目注入胃液；或插管深度不够，洗胃液直接或反流进入气管，导致窒息或急性肺水肿，急性左心衰竭而致死。
抢救时用药不当6例，占死亡人数的5%。阿托品用量不足两例，占死亡总人数的15%，“假阿托品化”即阿托品用量不足出现瞳孔散大、心率增快、烦躁不安等阿托品化指征。造成此现象的原因：①有的患者意识不清，没有及时导尿，膀胱涨满，烦躁不安；②脑水肿时，患者可因头痛、恶心呕吐等出现烦躁不安；③中毒后机体在应急状态下交感-肾上腺素紧张性增高，出现心率增快，烦躁不安。阿托品过量1例，占死亡总人数的3%，部分医生对阿托品用量不足造成死亡的印象深刻，结果矫枉过正，造成阿托品中毒死亡，抢救人员经验不足，滥用阿托品，导致阿托品中毒；小儿误服者，掌握不了阿托品的用量，导致中毒死亡。未早期联合使用胆碱酯酶复能剂和阿托品1例，占死亡人数的3%，因胆碱酯酶复活剂是使早期灭活的胆碱酯酶复活，而对中毒已久的老化磷酰化胆碱酯酶解毒效果差，故严重中毒应早期使用，用药后可迅速解除烟碱样症状，但对体内已蓄积的乙酰胆碱无效，固应该与阿托品联合使用。
有并发症5例，占死亡人数的6%。酸中毒，严重有机磷中毒时，由于支气管痉挛和呼吸道分泌物增加，明显影响气体交换，加之肌肉震颤、微循环障碍，有不同程度的酸中毒出现，如不及时纠正，症状会随时加重甚至死亡。脑水肿，由于颅内压迅速上升，脑血流量明显下降，使脑内周围性抗胆碱药阿托品血药浓度相对降低，不足以在脑内发挥有效的抗胆碱作用，而且脑水肿致细胞代谢障碍，功能低下，使机体对阿托品的作用不敏感。血容量不足与组织缺氧，血容量不足致血流缓慢，组织中阿托品浓度相对降低，不能充分发挥抗胆碱作用，而且组织缺氧加重脑水肿和酸中毒，使阿托品效应低下，乙酰胆碱堆积，症状不能得到有效控制而死亡。
抢救中的注意事项
严密观察病情，合理用药，早期足量使用胆碱酯酶复能剂及阿托品，尽快达阿托品化，严重中毒伴有呼吸肌麻痹的患者应该尽早行气管插管或气管切开术，使用呼吸机，以确保氧供，同事应做好危重患者的护理，防止各种并发症的发生。
洗胃过程中药注意：①操作人员必须熟练掌握洗胃机的性能及操作技术，严格执行操作规程，特别应熟练掌握冲液和吸液速度量及插管要点等重要环节。②定期保养：检查洗胃机，保障机器正常运行，是实施有效洗胃而不发生并发症的重要措施，操作前还应检查机器的运行情况，特别是注意吸力，管道有否漏气，连接出是否完好，严防在洗胃过程中发生故障给患者造成不必要的危害。③洗胃前应详细询问患者的既往史，严格掌握其适应证、禁忌证等。④洗胃过程中应该严密观察患者的病情变化，发现呛咳、紫绀、意识障碍、呼吸异常或心跳呼吸骤停，或腹痛、抽出液呈红色，有腹部刺激症状等异常情况时，应立即暂停洗胃，给予对症处理。
严密观察病情变化，全面考虑，及时发现并对症处理并发症，有脑水肿者，及时脱水降颅内压，及时抽血化验电解质，有酸中毒及时纠正，及时测量血压，预防血容量不足或组织缺氧等。
其他脏器干扰小，患者痛苦小，手术创伤小，术后恢复快，且减少了手术并发症，缩短了住院时间。同时腹部切口小，美观，将创伤较大的剖腹手术转为微创的腔镜手术，更易被青年女性患者所接受。特别是在保留生育功能，提高术后宫内妊娠率及减少再次宫外孕方面效果犹为显著［2］。因此，认为在对于异位妊娠的治疗上首选腹腔镜手术治疗。
参考文献
1胡瑞霞,罗丽莉.腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠临床分析［J］.内镜杂志,2004,10(4):61-62.
2冷金花,朗景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):204-205.