doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.003
　　对于肾功能衰竭患者,药物及其代谢产物的药理效应强度和持续时间发生改变,药物的药代动力学和药效学也随之变化,如何根据这些变化使药物更好地为患者服务,在保证疗效的前提下减少不良反应发生,是需要重点关注的问题。
　　肾功能衰竭的药物代谢特点
　　肾小球滤过功能显著减退:药物及其代谢产物的清除降低。
　　体内毒素和代谢产物蓄积、水电解质及酸碱平衡失调,可改变药物的体内代谢过程。
　　药物的吸收。导致药物吸收减少、生物利用度降低,可能的因素有:①胃肠道功能紊乱,出现恶心、呕吐和腹泻,使药物在胃肠道内的停留时间缩短;②植物神经病变、服用磷结合剂(氢氧化铝胶等)和腹膜透析患者合并腹膜炎,使肠蠕动减弱,造成胃排空延缓;③胃内尿素酶分解尿素产生氨,使胃内pH升高,引起弱酸类药物吸收减少;④肝脏降低了对某些药物摄取率,使其首过效应改变。如普萘洛尔在尿毒症时首过效应显著降低,血药浓度明显增高。
　　蛋白结合率发生改变:①酸性药物与血浆蛋白的结合率降低,而某些碱性药物的蛋白结合率增加(如妥布霉素、奎尼丁及利多卡因)或不变(地西帕明),仅少数下降(吗啡、氨苯喋啶)。②蛋白结合率下降使具有活性的游离型药物浓度增加,影响了游离型药物和药物总量在血浆中的比值,因而较低的总血药浓度即可达到一定的治疗效果。蛋白结合率下降可能涉及尿毒症时低蛋白血症、白蛋白组成和结构发生异常、结合抑制剂置换药物的蛋白结合位点以及药物代谢产物蓄积降低药物与蛋白结合的亲和力等因素;③α-酸性糖蛋白含量增加是慢性肾脏疾病时弱碱性药物与蛋白结合增加的主要原因。
　　肾功能不全的用药原则
　　熟悉常用药物的药代动力学特点,了解药物的蛋白结合率、药物的主要排泄途径和药物的不良反应,尤其是肾毒性反应等。
　　正确判断肾功能损害程度以及营养代谢和内环境稳定状况。
　　有明确的用药指征。
　　选用肾毒性反应相对较小的药物,避免采用有肾毒性协同作用的联合用药方法。
　　根据肾功能不全的程度调整药物的剂量和给药方案。
　　密切观察药物的临床疗效及毒性反应(有条件时应监测药物的血浆浓度),发现不良反应。
　　调整治疗方案原则
　　对肾功能不全的患者,应该按其肾功能损害之轻重减少药物的剂量,即使应用对肾有一定毒性的药物,也可因剂量之减少而避免加重肾功能损害。一般认为,内生肌酐清除率(CCr)是测定肾功能的可靠方法,而且它与药物在血清内的半衰期呈反比关系。例如某一主要由肾脏排泄的药物,其内生肌酐清除率正常时,此人的药物半衰期为1小时;当肾功能减退,内生肌酐清除率为正常的50%时,则药物半衰期为2小时;内生肌酐清除率若为正常人的25%时,则药物的半衰期可长达4小时。有人认为,当内生肌酐清除率低于正常的25%时,则治疗方案应该改变。
　　根据抗菌药物本身的消除特性,可以主要分成3类:①基本上经肾脏排泄而消除的药物,如头孢菌素类、氨基苷类等;②基本上经肝脏与其他非肾途径而消除,非肾消除>80%的药物如异烟肼等;③有些药物肾与非肾消除都重要,肾脏排除的原形药物占给药量50%左右,如羧苄青霉素、林可霉素等。
　　对①和③类药物而言,由于肾消除速度常数及肾清除率因肾衰而减小,总的消除速度常数及总清除率亦降低,半衰期延长,在这种情况下假若给药时不降低剂量或延长给药间隔,那么就可能产生药物的蓄积中毒。这种变化对②类药物的总消除速度常影响很小,即对这类药物半衰期影响很小,其肾衰没有影响到肝脏代谢等非肾途径消除的速度常数,就不必在肾衰情况下来调节。
　　剂量调整的方法主要有减量法和延长间隔时间法。减量法是首次剂量不变,两次间隔时间不变将维持量减小;延长间隔时间法是药物用量不变,延长给药间隔时间。
　　具体方法:①肾功轻度受损(CCr41～60ml/分、SCr177μmol/L)时:维持量减至常规量的2/3～1/2,或将给药间隔时间延长至正常1.5～2倍。②肾功中度受损(CCr10～40ml/分、SCr178～844μmol/L)时:维持量减至常规量的1/2～2/5,或将给药间隔时间延长至正常2～5倍。③肾功重度受损(CCr<10ml/分、SCr>884μmol/L)时:维持量减至常规量的1/5～1/10,或将给药间隔时间延长至正常5～10倍。