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关键词 中毒 气道护理 通气效果
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.046
急性有机磷中毒病人多病情凶险，进展迅速，呼吸衰竭是其主要死亡原因，而机械通气则是抢救此类病人的重要措施。所以尽早建立合理人工气道，选择正确通气方式，随时调节呼吸机参数，处理脑水肿，加强呼吸道管理，加强机械通气效果的监测，保证能量供应等综合护理方法至关重要。我科2005年1月～2008年6月抢救急性有机磷病人31例，除1例外其余均痊愈出院，现将护理体会总结如下。
资料与方法
一般资料：31例患者中男6例，女25例；年龄21～36岁；均为口服中毒。其中敌敌畏24例，乐果5例，甲基2例，服毒量20～200ml，就诊时间为服毒后20分钟～4小时，所有病例全血胆碱酯酶活力(实验室测定)<30%，临床及实验室检查均符合急性呼吸衰竭标准［1］。
救治方法：常规洗胃、导泻、灌肠、大量补液利尿、清洁皮肤毛发，使用特殊解毒剂，糾正电解质和酸碱平衡紊乱。一旦出现呼吸衰竭，立即行气管插管，进行机械通气保证有效氧供给。我科采用EPrit型呼吸机，机械通气模式及呼吸机各参数根据病人情况随时调节。
救治效果
全部经口气管插管，其中8例改为气管切开，除1例敌敌畏中毒者由当地卫生院转入我科因服药量大时间过长，虽全力抢救，仍死于多功能脏器衰竭外，其余均痊愈出院。
气道护理
一般观察及护理：对所有病人均采用监护仪进行24小时连续监测BP、HR、R、SP0、ECG变化、定时测量体温，严密观察病人神志、口唇、皮肤、呼吸、尿量情况。自主呼吸频率的变化及有无人机对抗等，同时加强基础护理和生活护理。
严格无菌操作：由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的几率，因此我们在工作中严格执行无菌操作，认真执行“8步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管每次更换，吸痰盘每日更换2次，定时进行空气消毒，限制探视，防止医源性肺部感染。
经口气管插管的固定：昏迷程度轻或意识清楚的病人，经口气管插管的耐受性差，不配合治疗。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出给病人带来生命危险，又会因导管的活动导致与气管黏膜的摩擦增加而损伤黏膜。我们用一条35cm×2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一个颊部，同时要放置牙垫，防防止病人双齿咬合时夹闭气管插管，如病人耐受性差，可适当约束病人。
气道充分湿化：充分进行气道湿化是气道护理中的重要环节。因阿托品的应用抑制了气管、支气管黏膜腺体的分泌，以及气管插管(切开)后吸入的气体失去了呼吸道的加湿作用，均导致了呼吸道干燥而形成痰痂。但呼吸道的湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，失水的组织而仍处于失水状态，因此，机械通气液入量保持在2500～3000ml［2］。我科所用的呼吸机为全自动化，本身带有加湿湿化器，可用蒸馏水100～200ml定时注入湿化器中，湿化器的温度控制在32～35度。同时选用生理盐水或灭菌注射用水气管内滴入5～10ml/小时。
及时排痰：完成气道湿化的最终目的是促进痰液排出。在患者排痰功能健全时，应用气道湿化、祛痰药物的基础上，根据病情每2小时翻身、叩背1次。目的是促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气氧合功能，同时也可以改善皮肤血运，防止褥疮发生。当排痰功能丧失时，可通过听痰鸣音和观察呼吸机气道压的升高，用人工吸引的方式来清除，因为当病人出现气道压升高或咳嗽时，痰液往往积蓄较多，所以要及时吸引，以免影响通气弥散功能。对于大量分泌物积聚不易排出者也可考虑通过纤维支气管镜来吸引。
定时放松气囊：注意气囊充气要合适，一般充气量5～10ml，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应每隔6～8小时放气5～10分钟，以解除局部黏膜压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。
机械通气效果观察
病人每分通气量的观察：调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。一般成人［3］可用相对大的潮气量(8～10ml/kg体重)和较慢频率，以便使病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自发呼吸消失，病人感觉舒适。同时呼吸频率变慢，吸:呼比的呼气时间延长，有利于CO2排出和静脉回流。护理上应仔细观察病人的反应，一般通气情况良好时，病人表现较为安静，自发呼吸抑制或与呼吸机同步较好，两侧肺呼吸音清晰、对称，BP、P频率平稳。反之，若通气不足，病人则表现烦躁、皮肤青紫或出汗、气促，与呼吸机不合拍，呼吸音减弱或不对称，或表现为血压上升和心率加快，严重者甚至发生心律失常。
管道堵塞与气道压力 气道压力的高低决定于胸肺顺应性、气道通畅度及潮气量多少三个因素。当胸肺顺应性未受影响，潮气量正常时，气道压力过高常常预示管道不通畅或气道有痰堵塞。该组病人中2例出现次气道压力过高现象，1例因病人呕吐后有误吸现象，气管部分堵塞所致，经过清理呼吸道后，气道压恢复正常。1例病人为人机对抗，报告医生后给予病人肌注安定10mg，气道压恢复正常。良好的呼吸机治疗是以最低通气压力获得适当潮气量，同时以不影响循环功能为原则。气道压力一般维持在15～20cmH2O(成人)［4］。当体位改变或肺受压(机械性或血气胸)、而咳嗽或自主呼吸与呼吸机不同步时气道压力也明显增高，应根据情况迅速处理和调节，或及时报告医生给予处理。
湿化过度：本组病人中有5例病人，在使用呼吸机初期出现湿化过度情况，通过减少气管滴入量，并调低湿化器的温度(从35℃调至27℃)，4～6小时后病人痰量逐渐减少。一般情况下若病人无明显肺部及呼吸道感染情况，每2～3小时吸痰1次；但若频繁吸痰，间隔<1小时，且痰液稀薄，则湿化过度，需适当调节湿化量。根据气温情况24小时湿化量保证在400～600ml为宜。痰液的黏稠程度和引流通畅与否是衡量湿化情况的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，无结痂或黏液块咳出，说明湿化量正常；如果痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，需要经常吸引排痰，提示湿化过度，应酌情减少湿化量，晚间为保证病人有充分的睡眠休息，一般应减少湿化量。分泌物稠厚易积滞者，可在次晨加强湿化后而清除之。
血气分析与脉搏、血氧饱和度(SPO2)的监护：护理人员在监护机械呼吸效果时必须随时注意血气分析的结果，特别是注意PaCO2值可反映通气不足或通气过度情况。一般动脉血正常pH值为7.35～7.45，PaCO2为4.6～6.0kPa(35～45mmHg)，PaO2为10.6～13.3kPa(80～100mmHg)，当PaCO2>6kPa(45mmHg)常有通气不足，可发生高碳酸血症致呼吸性酸中毒;PaCO2<4.6kPa(35mmHg)则常有过度换气，尤其当<3.3kPa(25mmHg)时可产生严重的低碳酸血症和呼吸性碱中毒，低碳酸血症可使脑血管收缩，脑血流量减少，脑压降低，严重时可产生脑缺血，以及因呼吸性碱中毒而使血中游离钙离子减少而出现手足抽搐。
其他问题：本组病人共发生报警装置失灵2例，1例病人是通气良好时，报警器发出假报警，另1例是病人通气不足时未报警，所以使用呼吸机时也不能完全依靠报警装置。此时对病人体征的观察很重要，包括SPO2、胸腹的起伏、末梢部位有无紫绀及心率、血压、尿量等，以判断病人的通气情况。
作为急诊科护士，平常多熟悉呼吸机性能和工作原理，学会气道管理和常用参数的调节与观察，呼吸机使用效果观察以及各种故障的处理，是护理工作中不可缺少的重要技能。由于呼吸机是近年来在临床中应用的新型现代化仪器，如何正确使用呼吸机，加强气道护理，观察使用效果和防止并发症，提高呼吸机对挽救病人生命的作用，还需广大医护人员不断进行临床研究总结。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社,1997:42.
2 王志红,周兰妹,主编.危重病护理学.第2版.北京:人民军医出版社,2007,5:166-178.
3 应明英,罗传兴.危重疾病的监测与治疗.成都:华西医科大学出版社,1995:31-45.
4 孟凡民,张国生,许金生.心肺脑复苏.郑州:河南医科大学出版社,2001:242-279.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.046
急性有机磷中毒病人多病情凶险，进展迅速，呼吸衰竭是其主要死亡原因，而机械通气则是抢救此类病人的重要措施。所以尽早建立合理人工气道，选择正确通气方式，随时调节呼吸机参数，处理脑水肿，加强呼吸道管理，加强机械通气效果的监测，保证能量供应等综合护理方法至关重要。我科2005年1月～2008年6月抢救急性有机磷病人31例，除1例外其余均痊愈出院，现将护理体会总结如下。
资料与方法
一般资料：31例患者中男6例，女25例；年龄21～36岁；均为口服中毒。其中敌敌畏24例，乐果5例，甲基2例，服毒量20～200ml，就诊时间为服毒后20分钟～4小时，所有病例全血胆碱酯酶活力(实验室测定)<30%，临床及实验室检查均符合急性呼吸衰竭标准［1］。
救治方法：常规洗胃、导泻、灌肠、大量补液利尿、清洁皮肤毛发，使用特殊解毒剂，糾正电解质和酸碱平衡紊乱。一旦出现呼吸衰竭，立即行气管插管，进行机械通气保证有效氧供给。我科采用EPrit型呼吸机，机械通气模式及呼吸机各参数根据病人情况随时调节。
救治效果
全部经口气管插管，其中8例改为气管切开，除1例敌敌畏中毒者由当地卫生院转入我科因服药量大时间过长，虽全力抢救，仍死于多功能脏器衰竭外，其余均痊愈出院。
气道护理
一般观察及护理：对所有病人均采用监护仪进行24小时连续监测BP、HR、R、SP0、ECG变化、定时测量体温，严密观察病人神志、口唇、皮肤、呼吸、尿量情况。自主呼吸频率的变化及有无人机对抗等，同时加强基础护理和生活护理。
严格无菌操作：由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的几率，因此我们在工作中严格执行无菌操作，认真执行“8步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管每次更换，吸痰盘每日更换2次，定时进行空气消毒，限制探视，防止医源性肺部感染。
经口气管插管的固定：昏迷程度轻或意识清楚的病人，经口气管插管的耐受性差，不配合治疗。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出给病人带来生命危险，又会因导管的活动导致与气管黏膜的摩擦增加而损伤黏膜。我们用一条35cm×2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一个颊部，同时要放置牙垫，防防止病人双齿咬合时夹闭气管插管，如病人耐受性差，可适当约束病人。
气道充分湿化：充分进行气道湿化是气道护理中的重要环节。因阿托品的应用抑制了气管、支气管黏膜腺体的分泌，以及气管插管(切开)后吸入的气体失去了呼吸道的加湿作用，均导致了呼吸道干燥而形成痰痂。但呼吸道的湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，失水的组织而仍处于失水状态，因此，机械通气液入量保持在2500～3000ml［2］。我科所用的呼吸机为全自动化，本身带有加湿湿化器，可用蒸馏水100～200ml定时注入湿化器中，湿化器的温度控制在32～35度。同时选用生理盐水或灭菌注射用水气管内滴入5～10ml/小时。
及时排痰：完成气道湿化的最终目的是促进痰液排出。在患者排痰功能健全时，应用气道湿化、祛痰药物的基础上，根据病情每2小时翻身、叩背1次。目的是促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气氧合功能，同时也可以改善皮肤血运，防止褥疮发生。当排痰功能丧失时，可通过听痰鸣音和观察呼吸机气道压的升高，用人工吸引的方式来清除，因为当病人出现气道压升高或咳嗽时，痰液往往积蓄较多，所以要及时吸引，以免影响通气弥散功能。对于大量分泌物积聚不易排出者也可考虑通过纤维支气管镜来吸引。
定时放松气囊：注意气囊充气要合适，一般充气量5～10ml，过多可引起气道损伤，过少则易引起误吸。气囊应每隔6～8小时放气5～10分钟，以解除局部黏膜压力，避免气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死。
机械通气效果观察
病人每分通气量的观察：调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。一般成人［3］可用相对大的潮气量(8～10ml/kg体重)和较慢频率，以便使病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自发呼吸消失，病人感觉舒适。同时呼吸频率变慢，吸:呼比的呼气时间延长，有利于CO2排出和静脉回流。护理上应仔细观察病人的反应，一般通气情况良好时，病人表现较为安静，自发呼吸抑制或与呼吸机同步较好，两侧肺呼吸音清晰、对称，BP、P频率平稳。反之，若通气不足，病人则表现烦躁、皮肤青紫或出汗、气促，与呼吸机不合拍，呼吸音减弱或不对称，或表现为血压上升和心率加快，严重者甚至发生心律失常。
管道堵塞与气道压力 气道压力的高低决定于胸肺顺应性、气道通畅度及潮气量多少三个因素。当胸肺顺应性未受影响，潮气量正常时，气道压力过高常常预示管道不通畅或气道有痰堵塞。该组病人中2例出现次气道压力过高现象，1例因病人呕吐后有误吸现象，气管部分堵塞所致，经过清理呼吸道后，气道压恢复正常。1例病人为人机对抗，报告医生后给予病人肌注安定10mg，气道压恢复正常。良好的呼吸机治疗是以最低通气压力获得适当潮气量，同时以不影响循环功能为原则。气道压力一般维持在15～20cmH2O(成人)［4］。当体位改变或肺受压(机械性或血气胸)、而咳嗽或自主呼吸与呼吸机不同步时气道压力也明显增高，应根据情况迅速处理和调节，或及时报告医生给予处理。
湿化过度：本组病人中有5例病人，在使用呼吸机初期出现湿化过度情况，通过减少气管滴入量，并调低湿化器的温度(从35℃调至27℃)，4～6小时后病人痰量逐渐减少。一般情况下若病人无明显肺部及呼吸道感染情况，每2～3小时吸痰1次；但若频繁吸痰，间隔<1小时，且痰液稀薄，则湿化过度，需适当调节湿化量。根据气温情况24小时湿化量保证在400～600ml为宜。痰液的黏稠程度和引流通畅与否是衡量湿化情况的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，无结痂或黏液块咳出，说明湿化量正常；如果痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，需要经常吸引排痰，提示湿化过度，应酌情减少湿化量，晚间为保证病人有充分的睡眠休息，一般应减少湿化量。分泌物稠厚易积滞者，可在次晨加强湿化后而清除之。
血气分析与脉搏、血氧饱和度(SPO2)的监护：护理人员在监护机械呼吸效果时必须随时注意血气分析的结果，特别是注意PaCO2值可反映通气不足或通气过度情况。一般动脉血正常pH值为7.35～7.45，PaCO2为4.6～6.0kPa(35～45mmHg)，PaO2为10.6～13.3kPa(80～100mmHg)，当PaCO2>6kPa(45mmHg)常有通气不足，可发生高碳酸血症致呼吸性酸中毒;PaCO2<4.6kPa(35mmHg)则常有过度换气，尤其当<3.3kPa(25mmHg)时可产生严重的低碳酸血症和呼吸性碱中毒，低碳酸血症可使脑血管收缩，脑血流量减少，脑压降低，严重时可产生脑缺血，以及因呼吸性碱中毒而使血中游离钙离子减少而出现手足抽搐。
其他问题：本组病人共发生报警装置失灵2例，1例病人是通气良好时，报警器发出假报警，另1例是病人通气不足时未报警，所以使用呼吸机时也不能完全依靠报警装置。此时对病人体征的观察很重要，包括SPO2、胸腹的起伏、末梢部位有无紫绀及心率、血压、尿量等，以判断病人的通气情况。
作为急诊科护士，平常多熟悉呼吸机性能和工作原理，学会气道管理和常用参数的调节与观察，呼吸机使用效果观察以及各种故障的处理，是护理工作中不可缺少的重要技能。由于呼吸机是近年来在临床中应用的新型现代化仪器，如何正确使用呼吸机，加强气道护理，观察使用效果和防止并发症，提高呼吸机对挽救病人生命的作用，还需广大医护人员不断进行临床研究总结。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社,1997:42.
2 王志红,周兰妹,主编.危重病护理学.第2版.北京:人民军医出版社,2007,5:166-178.
3 应明英,罗传兴.危重疾病的监测与治疗.成都:华西医科大学出版社,1995:31-45.
4 孟凡民,张国生,许金生.心肺脑复苏.郑州:河南医科大学出版社,2001:242-279.