论文部分内容阅读
摘要：作为临床上常见病症之一，神经危重症在我国现阶段中具有比较高的发病率，不仅能够对人们的身心健康造成双重损害，同时还会危及患者的生命安全，危害性非常大。为此，临床医师有必要加强对神经危重症患者进行早期对症治疗的力度。研究发现，对于神经危重症患者而言，其发生躁动的风险非常高，且在躁动发生后还会出现一系列的病理变化，比如：缺血缺氧、胸腔内压增高以及血压增高等，从而引发了颅内压增高的情况，使得静脉回流严重受阻，并于最终引发了脑血容量明显降低的情况。此研究，笔者将针对神经危重症患者的镇痛镇静治疗和预后进行综述。
关键词：镇痛；神经危重症；预后；镇静
【abstract】as one of the common clinical diseases，neurosis has a relatively high incidence in China at this stage，which can not only cause double damage to people's physical and mental health，but also endanger the safety of patients' lives，with great harm. Therefore，it is necessary for clinicians to strengthen the early symptomatic treatment of patients with critical neurological diseases. Study found that for nerve critically ill patients，the risk of agitation is very high，and the agitation after there will be a series of pathological changes，such as：ischemia hypoxia，increased intrathoracic pressure and increased blood pressure，causing the increasing pressure in the situation，makes the venous reflux was disrupted，and eventually result in a cerebral blood volume is decreased obviously. In this study，the author will review the analgesic and sedative treatment and prognosis of patients with neurologic critical illness.
【key words】analgesia；Neurologic critical disease；The prognosis；calm
近几年来，随着社会经济水平的进一步提升，人们的生活习惯和饮食结构都发生了较大的改变，使得诸多的疾病发病率都呈现出了连年增高的趋势，进而对人们的身体健康与生活质量都造成了较大的影响[1]。目前，神经危重症在我国临床上比较常见，主要包括颅脑损伤等严重疾病，能够致人残疾和死亡，危害性非常大。相关资料中提及[2]，对于颅脑损伤患者而言，其在发病后比较容易出现躁动的情况，而躁动的发生则通常伴随有一系列的病理改变，主要有血压增高、缺血缺氧以及胸腔内压增高等，使得颅内压明显增高，进而对静脉回流造成了阻碍，并于最终引发了脑血容量明显降低的情况。对于神经危重症的治疗，临床医师通常会采取镇痛镇静等方法，多项研究表明[3]，积极对神经危重症患者施以镇静治疗，能够起到降低颅内压、减少脑血容量以及改善脑代谢等作用。对于中重度颅脑损伤患者而言，其使用镇静剂的概率比较高。一项国际实验表明[4]，颅内压ICP超过20mmHg时，北非利用的是90%的镇静剂，欧洲利用的是95%的镇静剂，若颅内压ICP介于20-30mmHg之间，需要利用95-96%的镇静剂，但若颅内压ICP超过30mmHg时，基本不会对患者使用镇静剂，因为在这种情况之下，患者发生躁动的几率非常小。《颅脑外伤指南》中提及[5]，需要对颅脑外伤患者施以镇静治疗，也就是对于颅内压增高、严重颅脑损伤亦或者是躁动者而言，需积极对其施以选择性应用镇静剂治疗，并且，需要控制镇静剂使用的时间在安全气道保护之前，比如：在气管插管之前就应当对患者施以镇静治疗。此研究，笔者针对神经危重症患者的镇痛镇静及预后进行综述，总结如下。
1 镇痛镇静治疗分析
在颅脑损伤患者的临床治疗工作中，镇静疗法的使用具有非常高的应用价值，其一，能够有效缓解患者的躁动、焦虑以及疼痛等症状，对于重症颅脑损伤以及颅脑损伤恢复期患者而言，其发生躁动的风险都非常高[6]，故，积极对患者施以镇静治疗，不仅能够减轻应激反应的程度，同时还能有效降低相关并发症的发生几率，增强对机械通气以及人工气道的耐受性，从而有助于确保各种医疗操作的顺利开展。其二，能够对患者的癫痫持续状态进行有效的控制，目前，临床最常使用的药物有三种，分别是：硫贲妥钠，其对癫痫持续状态的控制率为64%左右；丙泊酚的控制率在68%左右的范围之内，咪达唑仑的控制率在78%左右的范围之内，可见，相比较于丙泊酚合硫贲妥钠，咪达唑仑在控制癫痫中具有更高的应用价值[7]。其三，能够对因低温所致的寒战进行有效的防治。当人体处于亚低温状态时，若在常规治疗的基础之上，对患者施以辅助镇痛镇静治疗，不仅能够显著提升疗效，同时还能有效降低寒战的发生率，确保患者生命健康。现代研究表明[8]，于辅助低温治疗的过程当中，丙泊酚的使用率占镇静剂比例的26%左右，而咪达唑仑的使用率则为74%左右。在低温治療期间，临床医师通常会对患者施以辅助镇静剂治疗，其目的主要在于降低寒战的发生率[9]。 现阶段，临床对于重症患者的治疗，通常采取的是灌注脱水剂以及低温等疗法，另外，还有控制脑容量，其目的在于对脑血流量进行有效的控制，并由此起到降低颅内压的效果[10]。通过积极控制脑容量能够显著减少颅脑创伤患者的死亡风险，促进预后改善。在一项非随机对照实验当中[11]，予以53例颅脑损伤患者控制脑容量联合常规治疗，并对另外53例患者施以常规治疗，结果显示，联合治疗组的愈合良好率为38%，比常规治疗组的29%高。表明，采取控制脑容量疗法对颅脑损伤患者进行辅助治疗，可显著提高其病情控制的效果，减少死亡风险，促进预后改善。
2 治疗情况分析
在减少脑能量代谢与减轻机体应激反应程度这两方面上，臨床医师通常采取的是低剂量硫贲妥钠、芬太尼和咪达唑仑，以及β受体阻滞剂，亦可利用α2受体激动剂，例如：可乐定等。在隆德概念中提及到[12]，镇静的方法与目的主要是为了减少大脑的能量代谢以及减轻创伤应激损害的程度，需联合使用镇痛以及镇静药物。需于充分镇痛的前提之下，对患者施以镇静治疗。而镇痛、镇静则是两个不同的概念，对于顽固性颅内高压者，需利用硫喷妥钠；对于存在寒战样症状者，需利用哌替啶，而丙泊酚则不在隆德概念之中，以（是否在此处添加“避免”一词？）引发丙泊酚输注综合征。若丙泊酚的用药剂量比较大，输注速度比较快，极容易引发心肌细胞衰竭的情况，并能在一定程度上增加患者发生高脂肪血症的风险。
镇静治疗的原则主要有镇静的目的以及时机这两个，其中，镇静时机需于患者入ICU之前，在这个时间段中积极对患者施以镇痛镇静治疗，可显著减轻其机体应激反应，待患者入ICU之后，特别是重症ICU患者，需对其施以对症治疗，以有效降低儿茶酚胺释放量，减轻机体应激反应，可选择使用α2受体激动剂，比如：右美托咪定、阿片类药物和β1阻断剂等[13]。镇静的目标在于无需对患者进行每日的唤醒，需维持镇静到颅内压恢复临床正常水平为止。另外，还应对脑毛细血管静水压进行有效的改善，对血管性水肿进行有效的控制，以免出现低血容量的情况。对于MAP的控制，需使用一些不具有扩张脑血管功能的药物，例如：血管紧张素2抑制剂、β受体阻滞剂以及α2受体激动剂等，此外，还应将患者的床头抬高约30°左右。
隆德概念的目标主要是对患者的脑容量进行有效的控制，经捆绑治疗，能够对颅内压进行控制，可显著减少颅脑损伤患者的致残和死亡风险，从而有助于提高其预后效果。于患者入ICU之前就开始对其进行镇静治疗，并于患者入ICU之后对其施以加深镇静治疗，例如：应用咪达唑仑亦或者是右美托咪定等药物，可显著改善其预后，降低死亡率。
对于颅脑损伤患者，其在镇静期间发生意识障碍的概率比较高，究其原因主要是镇静过度和病情进展等。故，需在镇静治疗的过程当中，加强对患者的各项基础生命体征进行监测的力度，并对其临床体征进行全面的评估，主要包括肢体活动、神经系统意识状态以及瞳孔等。可利用脑电图以及BIS对患者进行监测，其中，脑电图能够对患者的镇静深度以及昏迷深度进行有效的判断，而BIS则能对患者的脑内代谢情况进行直观的反应[14]。
临床比较常用的药物有地西泮，即安定，其镇静效果非常高，但容易引发静脉炎、呼吸抑制以及低血压等不良反应。咪达唑仑的镇静作用非常强，但亦可引发谵妄、呼吸抑制和低血压等不良反应。丙泊酚能引发高甘油三酯血症、注射部位疼痛、丙泊酚输注综合征以及呼吸抑制等不良反应。目前，临床对右美托咪定的使用也比较广泛，但容易引发低血压以及心动过缓等不良反应。故，在应用镇静剂时，需对患者施以补充血容量治疗。右美托咪定具有可以唤醒等特点，丙泊酚可引发丙泊酚输注综合征，特别是对于神经重症患者而言，其发生丙泊酚输注综合征的概率为10.4%左右，比普通ICU患者高[15]。
3 结束语
综上所述，经过合理的镇痛镇静治疗，不仅有助于减轻神经危重症患者的机体应激反应，还能有效改善其临床症状，减少死亡风险，促进预后改善。但为能确保患者镇痛镇静治疗的安全性以及有效性，需从多方面进行充分考虑，同时借鉴一些国内外的典型案例，为患者选择一种最适的镇痛镇静治疗方案。
参考文献：
[1]岳锦熙，黄青青，苏美仙等.舒芬太尼对机械通气重症患者的镇痛镇静作用[J].中华危重病急救医学，2016，28（6）：563-566.
[2]周建新.重症脑损伤患者的镇痛和镇静治疗[J].中华内科杂志，2011，50（10）：823-825.
[3]安友仲.ICU重症脓毒症患者的镇痛镇静治疗[J].实用医院临床杂志，2012，09（6）：20-22.
[4]丘培利，肖建敏，王开宇等.镇痛镇静对重型脑损伤患者心率变异性及血清儿茶酚胺变化的影响[J].福建医科大学学报，2016，50（1）：31-37.
[5]田林郁，康焰.关注镇痛和镇静治疗与重症患者创伤后应激障碍[J].中华内科杂志，2011，50（10）：821-822.
[6]袁绍纪.神经重症患者的镇痛镇静[J].中华神经创伤外科电子杂志，2015，1（5）：61-62.
[7]王翠婷.镇静镇痛疗法对机械通气患者谵妄防控的临床应用进展[J].中国急救医学，2016，36（2）：176-180.
[8]邵泽亮.危重症神经外科患者的镇静、镇痛处理[J].按摩与康复医学，2018，9（24）：63-64.
[9]袁世荧，许丹.镇痛镇静药物的其他治疗作用[J].临床外科杂志，2014，（6）：394-396.
[10]李杰，杨继维，王国伟等.镇痛镇静对急诊重症蛛网膜下腔出血患者脑氧代谢的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（36）：7168-7171.
[11]重症感染的治疗原则/神经重症监测治疗新进展/镇痛镇静治疗是ICU综合治疗的一部分[J].中华医学信息导报，2012，（9）：11.
[12]祁绍艳，刘晓静，王文涛等.舒芬太尼联合丙泊酚在重症颅脑损伤患者镇痛镇静中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（8）：126-127.
[13]王翠婷，杨翃.颅脑损伤患者镇痛镇静治疗的临床应用进展[J].中华重症医学电子杂志（网络版），2017，3（4）：296-300.
[14]韩敏，杜勇健，杨光诚等.对重症颅脑创伤镇静镇痛的认识[J].中华神经创伤外科电子杂志，2017，3（5）：305-308.
[15]王滨，张竹，马朋林等.机械通气患者镇痛/镇静策略优化的研究进展[J].解放军医学杂志，2017，42（2）：122-127.
作者简介：冯绍伟 性别： 男 出生年月日 1982.4.23 作者籍贯：广西 学历：大学本科 职称：主治医生 壮族
关键词：镇痛；神经危重症；预后；镇静
【abstract】as one of the common clinical diseases，neurosis has a relatively high incidence in China at this stage，which can not only cause double damage to people's physical and mental health，but also endanger the safety of patients' lives，with great harm. Therefore，it is necessary for clinicians to strengthen the early symptomatic treatment of patients with critical neurological diseases. Study found that for nerve critically ill patients，the risk of agitation is very high，and the agitation after there will be a series of pathological changes，such as：ischemia hypoxia，increased intrathoracic pressure and increased blood pressure，causing the increasing pressure in the situation，makes the venous reflux was disrupted，and eventually result in a cerebral blood volume is decreased obviously. In this study，the author will review the analgesic and sedative treatment and prognosis of patients with neurologic critical illness.
【key words】analgesia；Neurologic critical disease；The prognosis；calm
近几年来，随着社会经济水平的进一步提升，人们的生活习惯和饮食结构都发生了较大的改变，使得诸多的疾病发病率都呈现出了连年增高的趋势，进而对人们的身体健康与生活质量都造成了较大的影响[1]。目前，神经危重症在我国临床上比较常见，主要包括颅脑损伤等严重疾病，能够致人残疾和死亡，危害性非常大。相关资料中提及[2]，对于颅脑损伤患者而言，其在发病后比较容易出现躁动的情况，而躁动的发生则通常伴随有一系列的病理改变，主要有血压增高、缺血缺氧以及胸腔内压增高等，使得颅内压明显增高，进而对静脉回流造成了阻碍，并于最终引发了脑血容量明显降低的情况。对于神经危重症的治疗，临床医师通常会采取镇痛镇静等方法，多项研究表明[3]，积极对神经危重症患者施以镇静治疗，能够起到降低颅内压、减少脑血容量以及改善脑代谢等作用。对于中重度颅脑损伤患者而言，其使用镇静剂的概率比较高。一项国际实验表明[4]，颅内压ICP超过20mmHg时，北非利用的是90%的镇静剂，欧洲利用的是95%的镇静剂，若颅内压ICP介于20-30mmHg之间，需要利用95-96%的镇静剂，但若颅内压ICP超过30mmHg时，基本不会对患者使用镇静剂，因为在这种情况之下，患者发生躁动的几率非常小。《颅脑外伤指南》中提及[5]，需要对颅脑外伤患者施以镇静治疗，也就是对于颅内压增高、严重颅脑损伤亦或者是躁动者而言，需积极对其施以选择性应用镇静剂治疗，并且，需要控制镇静剂使用的时间在安全气道保护之前，比如：在气管插管之前就应当对患者施以镇静治疗。此研究，笔者针对神经危重症患者的镇痛镇静及预后进行综述，总结如下。
1 镇痛镇静治疗分析
在颅脑损伤患者的临床治疗工作中，镇静疗法的使用具有非常高的应用价值，其一，能够有效缓解患者的躁动、焦虑以及疼痛等症状，对于重症颅脑损伤以及颅脑损伤恢复期患者而言，其发生躁动的风险都非常高[6]，故，积极对患者施以镇静治疗，不仅能够减轻应激反应的程度，同时还能有效降低相关并发症的发生几率，增强对机械通气以及人工气道的耐受性，从而有助于确保各种医疗操作的顺利开展。其二，能够对患者的癫痫持续状态进行有效的控制，目前，临床最常使用的药物有三种，分别是：硫贲妥钠，其对癫痫持续状态的控制率为64%左右；丙泊酚的控制率在68%左右的范围之内，咪达唑仑的控制率在78%左右的范围之内，可见，相比较于丙泊酚合硫贲妥钠，咪达唑仑在控制癫痫中具有更高的应用价值[7]。其三，能够对因低温所致的寒战进行有效的防治。当人体处于亚低温状态时，若在常规治疗的基础之上，对患者施以辅助镇痛镇静治疗，不仅能够显著提升疗效，同时还能有效降低寒战的发生率，确保患者生命健康。现代研究表明[8]，于辅助低温治疗的过程当中，丙泊酚的使用率占镇静剂比例的26%左右，而咪达唑仑的使用率则为74%左右。在低温治療期间，临床医师通常会对患者施以辅助镇静剂治疗，其目的主要在于降低寒战的发生率[9]。 现阶段，临床对于重症患者的治疗，通常采取的是灌注脱水剂以及低温等疗法，另外，还有控制脑容量，其目的在于对脑血流量进行有效的控制，并由此起到降低颅内压的效果[10]。通过积极控制脑容量能够显著减少颅脑创伤患者的死亡风险，促进预后改善。在一项非随机对照实验当中[11]，予以53例颅脑损伤患者控制脑容量联合常规治疗，并对另外53例患者施以常规治疗，结果显示，联合治疗组的愈合良好率为38%，比常规治疗组的29%高。表明，采取控制脑容量疗法对颅脑损伤患者进行辅助治疗，可显著提高其病情控制的效果，减少死亡风险，促进预后改善。
2 治疗情况分析
在减少脑能量代谢与减轻机体应激反应程度这两方面上，臨床医师通常采取的是低剂量硫贲妥钠、芬太尼和咪达唑仑，以及β受体阻滞剂，亦可利用α2受体激动剂，例如：可乐定等。在隆德概念中提及到[12]，镇静的方法与目的主要是为了减少大脑的能量代谢以及减轻创伤应激损害的程度，需联合使用镇痛以及镇静药物。需于充分镇痛的前提之下，对患者施以镇静治疗。而镇痛、镇静则是两个不同的概念，对于顽固性颅内高压者，需利用硫喷妥钠；对于存在寒战样症状者，需利用哌替啶，而丙泊酚则不在隆德概念之中，以（是否在此处添加“避免”一词？）引发丙泊酚输注综合征。若丙泊酚的用药剂量比较大，输注速度比较快，极容易引发心肌细胞衰竭的情况，并能在一定程度上增加患者发生高脂肪血症的风险。
镇静治疗的原则主要有镇静的目的以及时机这两个，其中，镇静时机需于患者入ICU之前，在这个时间段中积极对患者施以镇痛镇静治疗，可显著减轻其机体应激反应，待患者入ICU之后，特别是重症ICU患者，需对其施以对症治疗，以有效降低儿茶酚胺释放量，减轻机体应激反应，可选择使用α2受体激动剂，比如：右美托咪定、阿片类药物和β1阻断剂等[13]。镇静的目标在于无需对患者进行每日的唤醒，需维持镇静到颅内压恢复临床正常水平为止。另外，还应对脑毛细血管静水压进行有效的改善，对血管性水肿进行有效的控制，以免出现低血容量的情况。对于MAP的控制，需使用一些不具有扩张脑血管功能的药物，例如：血管紧张素2抑制剂、β受体阻滞剂以及α2受体激动剂等，此外，还应将患者的床头抬高约30°左右。
隆德概念的目标主要是对患者的脑容量进行有效的控制，经捆绑治疗，能够对颅内压进行控制，可显著减少颅脑损伤患者的致残和死亡风险，从而有助于提高其预后效果。于患者入ICU之前就开始对其进行镇静治疗，并于患者入ICU之后对其施以加深镇静治疗，例如：应用咪达唑仑亦或者是右美托咪定等药物，可显著改善其预后，降低死亡率。
对于颅脑损伤患者，其在镇静期间发生意识障碍的概率比较高，究其原因主要是镇静过度和病情进展等。故，需在镇静治疗的过程当中，加强对患者的各项基础生命体征进行监测的力度，并对其临床体征进行全面的评估，主要包括肢体活动、神经系统意识状态以及瞳孔等。可利用脑电图以及BIS对患者进行监测，其中，脑电图能够对患者的镇静深度以及昏迷深度进行有效的判断，而BIS则能对患者的脑内代谢情况进行直观的反应[14]。
临床比较常用的药物有地西泮，即安定，其镇静效果非常高，但容易引发静脉炎、呼吸抑制以及低血压等不良反应。咪达唑仑的镇静作用非常强，但亦可引发谵妄、呼吸抑制和低血压等不良反应。丙泊酚能引发高甘油三酯血症、注射部位疼痛、丙泊酚输注综合征以及呼吸抑制等不良反应。目前，临床对右美托咪定的使用也比较广泛，但容易引发低血压以及心动过缓等不良反应。故，在应用镇静剂时，需对患者施以补充血容量治疗。右美托咪定具有可以唤醒等特点，丙泊酚可引发丙泊酚输注综合征，特别是对于神经重症患者而言，其发生丙泊酚输注综合征的概率为10.4%左右，比普通ICU患者高[15]。
3 结束语
综上所述，经过合理的镇痛镇静治疗，不仅有助于减轻神经危重症患者的机体应激反应，还能有效改善其临床症状，减少死亡风险，促进预后改善。但为能确保患者镇痛镇静治疗的安全性以及有效性，需从多方面进行充分考虑，同时借鉴一些国内外的典型案例，为患者选择一种最适的镇痛镇静治疗方案。
参考文献：
[1]岳锦熙，黄青青，苏美仙等.舒芬太尼对机械通气重症患者的镇痛镇静作用[J].中华危重病急救医学，2016，28（6）：563-566.
[2]周建新.重症脑损伤患者的镇痛和镇静治疗[J].中华内科杂志，2011，50（10）：823-825.
[3]安友仲.ICU重症脓毒症患者的镇痛镇静治疗[J].实用医院临床杂志，2012，09（6）：20-22.
[4]丘培利，肖建敏，王开宇等.镇痛镇静对重型脑损伤患者心率变异性及血清儿茶酚胺变化的影响[J].福建医科大学学报，2016，50（1）：31-37.
[5]田林郁，康焰.关注镇痛和镇静治疗与重症患者创伤后应激障碍[J].中华内科杂志，2011，50（10）：821-822.
[6]袁绍纪.神经重症患者的镇痛镇静[J].中华神经创伤外科电子杂志，2015，1（5）：61-62.
[7]王翠婷.镇静镇痛疗法对机械通气患者谵妄防控的临床应用进展[J].中国急救医学，2016，36（2）：176-180.
[8]邵泽亮.危重症神经外科患者的镇静、镇痛处理[J].按摩与康复医学，2018，9（24）：63-64.
[9]袁世荧，许丹.镇痛镇静药物的其他治疗作用[J].临床外科杂志，2014，（6）：394-396.
[10]李杰，杨继维，王国伟等.镇痛镇静对急诊重症蛛网膜下腔出血患者脑氧代谢的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（36）：7168-7171.
[11]重症感染的治疗原则/神经重症监测治疗新进展/镇痛镇静治疗是ICU综合治疗的一部分[J].中华医学信息导报，2012，（9）：11.
[12]祁绍艳，刘晓静，王文涛等.舒芬太尼联合丙泊酚在重症颅脑损伤患者镇痛镇静中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（8）：126-127.
[13]王翠婷，杨翃.颅脑损伤患者镇痛镇静治疗的临床应用进展[J].中华重症医学电子杂志（网络版），2017，3（4）：296-300.
[14]韩敏，杜勇健，杨光诚等.对重症颅脑创伤镇静镇痛的认识[J].中华神经创伤外科电子杂志，2017，3（5）：305-308.
[15]王滨，张竹，马朋林等.机械通气患者镇痛/镇静策略优化的研究进展[J].解放军医学杂志，2017，42（2）：122-127.
作者简介：冯绍伟 性别： 男 出生年月日 1982.4.23 作者籍贯：广西 学历：大学本科 职称：主治医生 壮族