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【中图分类号】R457.1；R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0121-02
输血相关的急性肺损伤是指因输入含血浆成份的血制品引发的以呼吸系统症状为主的综合征，包括呼吸困难，表现为从轻度到爆发性的呼吸衰竭；常伴有发烧寒战、心动过速、低血压或血压先高后低的循环不稳定；以及低血氧症，症状常出现于输血后2～6 h，身体检查与胸部影像学检查表现为雙肺水肿，严重者危及生命，因此TRAL I为严重的输血反应。TRALI最早的临床报道见于1951年，被确认于20世纪80年代，但近期才受到广泛重视。在美国估计每2000例受血者中发生1例，其中5%～10%是致命性的病例[1] 。是美国位居第3的输血致死原因，在英国为第2位。国内对TRALI的报道和临床研究还较少，尚未引起广泛关注，这与认识不足、诊断标准未确定和一些流行病学资料不完善等原因有关，故临床误诊、漏诊可能较多。
1 TRALI的发病机制
TRALI 的发病机制尚未完全清楚。一般认为供者血浆含有白细胞抗体，包括针对HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ或中性粒细胞特异性抗原的抗体是常见原因[2]。ALI 的主要病理变化是肺微小血管通透性增加，水肿液渗入肺间质，从而引起肺弥散性功能障碍，进而导致缺氧。Rao等[3] 研究显示，悬浮少白细胞红细胞可使肺微小血管的跨内皮细胞电离阻力降低， 增加内皮细胞间隙， 从而使内皮细胞通透性增加；FFP也可降低TER，但作用没有悬浮少白细胞红细胞快，下降幅度也较小；而洗涤红细胞并不使TER 发生明显改变。由此说明TRALI 主要与血浆成分有关。
目前认为TRALI 的主要发病机制可能有以下两种学说：（1） 白细胞抗体学说，即主要是供者血液中的白细胞抗体导致抗原-抗体反应， 激活肺中的补体，导致效应细胞-中性粒细胞向肺组织募集、活化，释放活性物质，最终导致肺组织损伤。但有15%TRALI病例并不能在供者血液中检出抗体。说明抗粒细胞抗体和抗HLA抗体并不是TRALI的惟一致病因素[4]。（2）二次打击学说，即TRALI发病需要存在两次 “打击”，第1次是患者存在临床病症，如手术、创伤或严重感染等，导致大量PMN快速活化，第2次是由于在PMN活化期间输注了含某些特异性细胞因子的血液制品，细胞因子导致肺微血管内皮细胞活化，上调其表面黏附分子的表达，从而使PMN黏附于内皮细胞，损害肺组织，使肺毛细血管渗出增加，造成大量蛋白、水分和白细胞渗出，使PMN在肺组织浸润，诱发TRALI[5]。最近创伤小鼠模型的研究也进一步证实了 “二次打击”可诱发T RALI[6]，以及 “二次打击”学说在大动物绵羊模型中发生的可行性。
2 TRALI的临床诊断
出现于输入血制品2 h左右的以呼吸道症状为主的典型的症候群时，即应考虑TRALI。尤其对近期有输血史，临床为ARDS 样表现时，应高度考虑TRALI。虽然临床表现较多， 但所有病例均有肺部表现， 轻症者表现为呼吸困难和发热，易与发热反应混淆；重症者可表现为快速发展的呼吸窘迫综合征甚至呼吸衰竭、ARDS。
ARDS与TRALI 的主要区别在于后者的死亡率远低于前者。重症TRALI以呼吸窘迫出现，很快发展成呼吸衰竭、明显的低氧血症，研究表明100%的患者需要吸氧，71%需要机械通气；80%的患者可于96 h后恢复，20%需延长呼吸机的使用时间并可能发生致命的结果。胸部X线片显示的改变出现在相应的部位，尤其在手术后的患者表现为斑片状的浸润渗出，数小时后成为与ARDS肺水肿相似的 “白色肺”。已插管的患者表现为由气管插管中涌出大量、带血的泡沫样痰；其他症状包括心动过速、发热、发冷、寒颤、血压的先高后低等。化验检查表现为一过性的低补体血症、低白细胞血症、低中性粒细胞血症等，可出现在反应的起初数分钟，也可持续到恢复后的数小时，重要的是要认识到中性粒细胞-单核细胞-白细胞总数的绝对值重度下降。如果未出现这些相应的表现，有可能将其误诊为败血症型发热反应[7]。
临床确诊TRALI的关键是，医院输血科或血站的医师与临床医师应互相沟通，以确定患者左心房压力是否增高，并区别于流体静力性肺水肿，而不是ALI，但这2种情况也可能同时存在。临床诊断应注意区别于输血后过敏反应，因为二者部分临床症状很相似，要加以鉴别诊断。大量输血患者常见组织间液过度增多引起肺水肿，这主要是长时间有效循环血量不足导致的一系列反应，可造成组织细胞缺血缺氧，使细胞膜钠-钾泵受抑制，体液会向缺氧细胞流动，含水量会增加，这也要与TRALI加以区别。如果有患者在休克早期就发生组织如肌肉组织缺血等，大量输晶体液，血浆胶体渗透压减低，组织间液会快速增加，这也是引发肺水肿的危险因素之一，同样应区别于TRALI。临床上，TRALI常被误诊为ARDS，而此该类患者对利尿剂没有反应，如果肺功能在输血后功能明显恶化也应考虑TRALI。
3 TRALI的防治措施
TRALI应以预防为主，已发病例应支持治疗。TRALI的发生与患者的性别、年龄及既往有无输血反应史均无明显关系，有效的预防措施可以减少TRALI的发病率和死亡。临床工作者应提高TRALI的认识，及时发现、快速确诊，对症治疗对TRALI的预后至关重要。美国的部分医院已规定，在给患者输血的同时，必须监测SaO2，目的是及时发现TRALI。提高临床一线工作人员对TRALI的认识和警惕性、建立完善的TRALI的报告机制及相关数据库，是深入了解和防治TRALI的重要环节。
3.1 建立监控机制 始建于1996年的SHOT是最早监控输血不良反应的国家血液预警系统，从它开始建立就一直引领着世界范围内的血液预警系统， SHOT监控了2003～2006年使用男性献血者血浆、减少女性献血者捐献高容量血浆血液成分政策的执行情况。我国目前的输血状况只着重于保证采供血机构内部的血液质量和安全的管理，缺乏独立、完善的输血事件报告制度，使得输血不良反应不能得到真实反映并难以全程追踪和监控。为此，我国急需建立适合国情的监控输血各个环节的血液预警系统，以保证临床输血安全。 3.2 全面推广科学合理用血 目前，多数二级医院的输血科依然挂靠在检验科内，对指导临床输血的作用不大，不利于医院用血管理和科学合理用血[8，9]。如何做好安全输血、合理用血，关键在于加速对医务人员安全输血理论和技术的培训，使其更新观念，提高内在素质。应根据自身特点制定安全输血培训计划，通过走出去、请进来的形式，对专业人员进行分类培训，突出重点，以点带面，全面普及。只有具备正确的输血观，才能合理使用血液资源，提高血液输注疗效，减少输血反应及经血液途径传播疾病。
3.3 加强输血管理，提倡自身输血 抗-HLA可引起TRALI，那么避免抗-HLA的方法是在输血前做交叉淋巴毒试验，输注HLA相合的血液；如果是由白细胞引起，则建议用白细胞滤过的浓缩红细胞或经反复洗涤去除残留血浆的浓缩液。倘若需输注血小板、血浆、冷沉淀等血液制品，最好选择无输血史的男性和/或初产妇作为献血者。在条件允许的情况下，进行贮存式自身输血，同时减少血液的无效应用，也是预防TRALI很关键的方法
3.4 加强对献血者筛选的管理 有关献血者的管理是相当复杂的，因为他们牵涉到TRALI，应对他们最近捐献的成分血和以前捐献的成分血是否会引起受血者并发症进行评估，同时评估献血者的医学史是否存在导致抗体生成的因素。对TRALI病例做综合评价的目的，是确定该献血者是否能保持继续献血的资格，或者对他今后捐献的血液是否做专门的处理。对疑似TRALI病例和已经诊断为TRALI的病例，每个实验室必须确立实验室试验范围，对保存的该献血者血液成分的使用、今后该献血者的献血活动，做出限制、停止或延缓献血的规定。经产妇献血者抗-HLA检出率较高，女性在分娩或妊娠期间，在胎儿白细胞抗原作用下发生免疫反应从而产生相应抗体较常见。有研究显示，有过1～3次分娩史的女性，體内含有白细胞抗体的比例分别为9%、18%、23%[10]。所以有分娩史、特别是多次分娩史的女性供血者的血液，被认为是导致TRALI的重要危险因素，对此类献血者的招募管理就非常重要。英国国家血液中心就此在2003年提出了只有男性捐献血浆的政策，尽管女性捐献的血浆依然存在，但2004、2005年，疑似或类似TRALI的患者报告数下降了[11]。近亲之间输血也较易导致TRALI，母亲血液中可能具有孩子父系的抗-HLA，若输血给她的孩子或丈夫则发生TRALI可能性增加。如果为了防止传染疾病或其它问题而近亲输血的话，TRALI的发生率可能会增加[12]。
3.5 强化对输血前后的护理管理 护理的预见性是护士综合素质的体现，虽然输血是临床医师、护士和血库技术人员共同完成一项治疗任务但护士是输血治疗实施过程中最后一步的具体执行者。护士应严格执行输血护理技术操作程序，在临床观察中要及时准确地向医生汇报患者的第一手临床资料，为患者争取早期发现、早期治疗的机会。患者一旦出现无主观的不适及呼吸系统症状，应立即停止输血，纠正缺氧， 遵医嘱协助医生做好各种抢救和治疗方案。与此同时视病情的发展， 持续做出正确的护理评估和检测，备好气管插管用物、吸痰用物及机械通气等。
4 结语
输血相关急性肺损伤是由输血引起的急性呼吸窘迫综合征。其发病原因与输血直接相关，发病机理尚不完全清楚。TRALI 发生率和严重程度的研究报告很少，另外有关预防TRALI 发生的研究并也不多见，还有待于人们进一步研究。国外许多学者对TRALI 的相关研究已经比较深入，而国内仅有零星报道，这可能与国内医疗界对TRALI 缺乏认识和输血技术尚不很成熟有关。TRALI 发作快且后果严重，若不及时诊断和治疗，容易导致患者死亡，造成不必要的损失。为了减少TRALI 的发生，应建立监控机制，加强输血管理，同时加强献血管理，减少采集有多次妊娠史的女性献血者或多次输血史供血者的血液，减少血浆的临床应用，均可以减少TRALI 的发生。
参考文献：
[1] Toy P， Popovsky MA， Abraham E， et al. Transfusion-related acute lung injury：definition and review. Crit Care Med，2005，33（4）：721-726.
[2] Bux J. Transfusion-related acute lung injury （TRALI）： a serious adverse event of blood transfusion .Vox Sang， 2005， 89（1）：1-10.
[3] Silliman CC. The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med， 2006， 34（5 Suppl）： S124-S131.
[4] Triulzi DJ. Transfusion-related acute lung injury： an update. Hematol Am Soc Hematol Educ Program， 2006：497-501
[5] Cherry T， Steciuk M， Reddy VV， et al. Transfusion-related acute lung injury： past， present， and future. Am J Clin Pathol， 2008， 129（2）：287-297.
[6] Bux J， Sachs UJ. The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury （TRALI） .Br J Haematol， 2007， 136（6）：788-799.
[7] Insunza A，Romon I，GonzalezPonte ML，et al. Implementation of a strategy to prove TRALI in a regional blood centre.Transfus Med，2004，14（2）：157-164.
[8] 林嘉， 王小梅， 王伟， 等. 四川二、三级医院输血科现状调查[J]. 中国输血杂志，2002，15（6）：419-420.
[9] 张云珠， 张海， 陈莉， 等. 医院输血科的建设与发展分析[J]. 河北医学，2006，28（5）：393.
[10] Silliman CC. The epidemiology and clinical manifestations of TRALI， Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2004，6 （suppl） ： 46.
[11] Brand A. Pathogenesis and prevention of TRALI， Transfusion Alternutlves in Transfusion Medicine 2004，6 （suppl） ： 48.
[12] Wallis JP. The incidence of TRALI in different countries and its treatment， Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2004，6（suppl） ：49.
输血相关的急性肺损伤是指因输入含血浆成份的血制品引发的以呼吸系统症状为主的综合征，包括呼吸困难，表现为从轻度到爆发性的呼吸衰竭；常伴有发烧寒战、心动过速、低血压或血压先高后低的循环不稳定；以及低血氧症，症状常出现于输血后2～6 h，身体检查与胸部影像学检查表现为雙肺水肿，严重者危及生命，因此TRAL I为严重的输血反应。TRALI最早的临床报道见于1951年，被确认于20世纪80年代，但近期才受到广泛重视。在美国估计每2000例受血者中发生1例，其中5%～10%是致命性的病例[1] 。是美国位居第3的输血致死原因，在英国为第2位。国内对TRALI的报道和临床研究还较少，尚未引起广泛关注，这与认识不足、诊断标准未确定和一些流行病学资料不完善等原因有关，故临床误诊、漏诊可能较多。
1 TRALI的发病机制
TRALI 的发病机制尚未完全清楚。一般认为供者血浆含有白细胞抗体，包括针对HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ或中性粒细胞特异性抗原的抗体是常见原因[2]。ALI 的主要病理变化是肺微小血管通透性增加，水肿液渗入肺间质，从而引起肺弥散性功能障碍，进而导致缺氧。Rao等[3] 研究显示，悬浮少白细胞红细胞可使肺微小血管的跨内皮细胞电离阻力降低， 增加内皮细胞间隙， 从而使内皮细胞通透性增加；FFP也可降低TER，但作用没有悬浮少白细胞红细胞快，下降幅度也较小；而洗涤红细胞并不使TER 发生明显改变。由此说明TRALI 主要与血浆成分有关。
目前认为TRALI 的主要发病机制可能有以下两种学说：（1） 白细胞抗体学说，即主要是供者血液中的白细胞抗体导致抗原-抗体反应， 激活肺中的补体，导致效应细胞-中性粒细胞向肺组织募集、活化，释放活性物质，最终导致肺组织损伤。但有15%TRALI病例并不能在供者血液中检出抗体。说明抗粒细胞抗体和抗HLA抗体并不是TRALI的惟一致病因素[4]。（2）二次打击学说，即TRALI发病需要存在两次 “打击”，第1次是患者存在临床病症，如手术、创伤或严重感染等，导致大量PMN快速活化，第2次是由于在PMN活化期间输注了含某些特异性细胞因子的血液制品，细胞因子导致肺微血管内皮细胞活化，上调其表面黏附分子的表达，从而使PMN黏附于内皮细胞，损害肺组织，使肺毛细血管渗出增加，造成大量蛋白、水分和白细胞渗出，使PMN在肺组织浸润，诱发TRALI[5]。最近创伤小鼠模型的研究也进一步证实了 “二次打击”可诱发T RALI[6]，以及 “二次打击”学说在大动物绵羊模型中发生的可行性。
2 TRALI的临床诊断
出现于输入血制品2 h左右的以呼吸道症状为主的典型的症候群时，即应考虑TRALI。尤其对近期有输血史，临床为ARDS 样表现时，应高度考虑TRALI。虽然临床表现较多， 但所有病例均有肺部表现， 轻症者表现为呼吸困难和发热，易与发热反应混淆；重症者可表现为快速发展的呼吸窘迫综合征甚至呼吸衰竭、ARDS。
ARDS与TRALI 的主要区别在于后者的死亡率远低于前者。重症TRALI以呼吸窘迫出现，很快发展成呼吸衰竭、明显的低氧血症，研究表明100%的患者需要吸氧，71%需要机械通气；80%的患者可于96 h后恢复，20%需延长呼吸机的使用时间并可能发生致命的结果。胸部X线片显示的改变出现在相应的部位，尤其在手术后的患者表现为斑片状的浸润渗出，数小时后成为与ARDS肺水肿相似的 “白色肺”。已插管的患者表现为由气管插管中涌出大量、带血的泡沫样痰；其他症状包括心动过速、发热、发冷、寒颤、血压的先高后低等。化验检查表现为一过性的低补体血症、低白细胞血症、低中性粒细胞血症等，可出现在反应的起初数分钟，也可持续到恢复后的数小时，重要的是要认识到中性粒细胞-单核细胞-白细胞总数的绝对值重度下降。如果未出现这些相应的表现，有可能将其误诊为败血症型发热反应[7]。
临床确诊TRALI的关键是，医院输血科或血站的医师与临床医师应互相沟通，以确定患者左心房压力是否增高，并区别于流体静力性肺水肿，而不是ALI，但这2种情况也可能同时存在。临床诊断应注意区别于输血后过敏反应，因为二者部分临床症状很相似，要加以鉴别诊断。大量输血患者常见组织间液过度增多引起肺水肿，这主要是长时间有效循环血量不足导致的一系列反应，可造成组织细胞缺血缺氧，使细胞膜钠-钾泵受抑制，体液会向缺氧细胞流动，含水量会增加，这也要与TRALI加以区别。如果有患者在休克早期就发生组织如肌肉组织缺血等，大量输晶体液，血浆胶体渗透压减低，组织间液会快速增加，这也是引发肺水肿的危险因素之一，同样应区别于TRALI。临床上，TRALI常被误诊为ARDS，而此该类患者对利尿剂没有反应，如果肺功能在输血后功能明显恶化也应考虑TRALI。
3 TRALI的防治措施
TRALI应以预防为主，已发病例应支持治疗。TRALI的发生与患者的性别、年龄及既往有无输血反应史均无明显关系，有效的预防措施可以减少TRALI的发病率和死亡。临床工作者应提高TRALI的认识，及时发现、快速确诊，对症治疗对TRALI的预后至关重要。美国的部分医院已规定，在给患者输血的同时，必须监测SaO2，目的是及时发现TRALI。提高临床一线工作人员对TRALI的认识和警惕性、建立完善的TRALI的报告机制及相关数据库，是深入了解和防治TRALI的重要环节。
3.1 建立监控机制 始建于1996年的SHOT是最早监控输血不良反应的国家血液预警系统，从它开始建立就一直引领着世界范围内的血液预警系统， SHOT监控了2003～2006年使用男性献血者血浆、减少女性献血者捐献高容量血浆血液成分政策的执行情况。我国目前的输血状况只着重于保证采供血机构内部的血液质量和安全的管理，缺乏独立、完善的输血事件报告制度，使得输血不良反应不能得到真实反映并难以全程追踪和监控。为此，我国急需建立适合国情的监控输血各个环节的血液预警系统，以保证临床输血安全。 3.2 全面推广科学合理用血 目前，多数二级医院的输血科依然挂靠在检验科内，对指导临床输血的作用不大，不利于医院用血管理和科学合理用血[8，9]。如何做好安全输血、合理用血，关键在于加速对医务人员安全输血理论和技术的培训，使其更新观念，提高内在素质。应根据自身特点制定安全输血培训计划，通过走出去、请进来的形式，对专业人员进行分类培训，突出重点，以点带面，全面普及。只有具备正确的输血观，才能合理使用血液资源，提高血液输注疗效，减少输血反应及经血液途径传播疾病。
3.3 加强输血管理，提倡自身输血 抗-HLA可引起TRALI，那么避免抗-HLA的方法是在输血前做交叉淋巴毒试验，输注HLA相合的血液；如果是由白细胞引起，则建议用白细胞滤过的浓缩红细胞或经反复洗涤去除残留血浆的浓缩液。倘若需输注血小板、血浆、冷沉淀等血液制品，最好选择无输血史的男性和/或初产妇作为献血者。在条件允许的情况下，进行贮存式自身输血，同时减少血液的无效应用，也是预防TRALI很关键的方法
3.4 加强对献血者筛选的管理 有关献血者的管理是相当复杂的，因为他们牵涉到TRALI，应对他们最近捐献的成分血和以前捐献的成分血是否会引起受血者并发症进行评估，同时评估献血者的医学史是否存在导致抗体生成的因素。对TRALI病例做综合评价的目的，是确定该献血者是否能保持继续献血的资格，或者对他今后捐献的血液是否做专门的处理。对疑似TRALI病例和已经诊断为TRALI的病例，每个实验室必须确立实验室试验范围，对保存的该献血者血液成分的使用、今后该献血者的献血活动，做出限制、停止或延缓献血的规定。经产妇献血者抗-HLA检出率较高，女性在分娩或妊娠期间，在胎儿白细胞抗原作用下发生免疫反应从而产生相应抗体较常见。有研究显示，有过1～3次分娩史的女性，體内含有白细胞抗体的比例分别为9%、18%、23%[10]。所以有分娩史、特别是多次分娩史的女性供血者的血液，被认为是导致TRALI的重要危险因素，对此类献血者的招募管理就非常重要。英国国家血液中心就此在2003年提出了只有男性捐献血浆的政策，尽管女性捐献的血浆依然存在，但2004、2005年，疑似或类似TRALI的患者报告数下降了[11]。近亲之间输血也较易导致TRALI，母亲血液中可能具有孩子父系的抗-HLA，若输血给她的孩子或丈夫则发生TRALI可能性增加。如果为了防止传染疾病或其它问题而近亲输血的话，TRALI的发生率可能会增加[12]。
3.5 强化对输血前后的护理管理 护理的预见性是护士综合素质的体现，虽然输血是临床医师、护士和血库技术人员共同完成一项治疗任务但护士是输血治疗实施过程中最后一步的具体执行者。护士应严格执行输血护理技术操作程序，在临床观察中要及时准确地向医生汇报患者的第一手临床资料，为患者争取早期发现、早期治疗的机会。患者一旦出现无主观的不适及呼吸系统症状，应立即停止输血，纠正缺氧， 遵医嘱协助医生做好各种抢救和治疗方案。与此同时视病情的发展， 持续做出正确的护理评估和检测，备好气管插管用物、吸痰用物及机械通气等。
4 结语
输血相关急性肺损伤是由输血引起的急性呼吸窘迫综合征。其发病原因与输血直接相关，发病机理尚不完全清楚。TRALI 发生率和严重程度的研究报告很少，另外有关预防TRALI 发生的研究并也不多见，还有待于人们进一步研究。国外许多学者对TRALI 的相关研究已经比较深入，而国内仅有零星报道，这可能与国内医疗界对TRALI 缺乏认识和输血技术尚不很成熟有关。TRALI 发作快且后果严重，若不及时诊断和治疗，容易导致患者死亡，造成不必要的损失。为了减少TRALI 的发生，应建立监控机制，加强输血管理，同时加强献血管理，减少采集有多次妊娠史的女性献血者或多次输血史供血者的血液，减少血浆的临床应用，均可以减少TRALI 的发生。
参考文献：
[1] Toy P， Popovsky MA， Abraham E， et al. Transfusion-related acute lung injury：definition and review. Crit Care Med，2005，33（4）：721-726.
[2] Bux J. Transfusion-related acute lung injury （TRALI）： a serious adverse event of blood transfusion .Vox Sang， 2005， 89（1）：1-10.
[3] Silliman CC. The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med， 2006， 34（5 Suppl）： S124-S131.
[4] Triulzi DJ. Transfusion-related acute lung injury： an update. Hematol Am Soc Hematol Educ Program， 2006：497-501
[5] Cherry T， Steciuk M， Reddy VV， et al. Transfusion-related acute lung injury： past， present， and future. Am J Clin Pathol， 2008， 129（2）：287-297.
[6] Bux J， Sachs UJ. The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury （TRALI） .Br J Haematol， 2007， 136（6）：788-799.
[7] Insunza A，Romon I，GonzalezPonte ML，et al. Implementation of a strategy to prove TRALI in a regional blood centre.Transfus Med，2004，14（2）：157-164.
[8] 林嘉， 王小梅， 王伟， 等. 四川二、三级医院输血科现状调查[J]. 中国输血杂志，2002，15（6）：419-420.
[9] 张云珠， 张海， 陈莉， 等. 医院输血科的建设与发展分析[J]. 河北医学，2006，28（5）：393.
[10] Silliman CC. The epidemiology and clinical manifestations of TRALI， Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2004，6 （suppl） ： 46.
[11] Brand A. Pathogenesis and prevention of TRALI， Transfusion Alternutlves in Transfusion Medicine 2004，6 （suppl） ： 48.
[12] Wallis JP. The incidence of TRALI in different countries and its treatment， Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2004，6（suppl） ：49.