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摘 要 目的:探讨产科急症子宫切除的指症及手术时机。方法:回顾分析樟木头医院2000年1月～2009年6月产科急症子宫切除术的病历资料。结果:共有18458例产妇,其中有18例行子宫切除,发生率为098‰,其原因依次为:子宫收缩乏力6例(3333%),其中剖宫产分娩发生5例(2778%),阴道分娩1例(556%);胎盘因素8例(4444%),其中胎盘早剥3例,前置胎盘5例;羊水栓塞3例(1667%;子宫破裂1例(556%),无孕产妇死亡。结论:适时产科急症子宫切除术是抢救产后大出血产妇生命的重要措施。
关键词 急症子宫切除 产后出血 手术指征 手术时机
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.104
产后出血是产科危险并发症,可导致产妇短时内死亡,是孕产妇死亡的首位因素。产科急症子宫切除术是制止子宫继续出血,抢救产后严重出血产妇生命的最后手段。掌握子宫切除时机,既可挽救产妇生命,又避免过早切除子宫。本文对我院2000年1月～2009年6月产科急症子宫切除术的病历资料进行了回顾分析。
资料与方法
我院2000年1月～2009年6月共分娩18 458例,共有18例行了急性子宫切除术(分娩总数的098‰。18例子宫切除患者年龄为25～39岁,平均312岁;孕周为29+3～41+5周,平均383周;孕次1～8次,初产妇3例,经产妇15例;16例为剖宫产,2例为阴道分娩。18例全部为流动人口。
手术方式及时机:18例中,行子宫次全切除15例,3例行全宫切除术。剖宫产术中切除子宫15例,剖宫产术后5小时切除子宫1例,阴道分娩后2小时切除子宫2例。
失血量和输血:失血最少1500ml,最多5000ml,平均3100ml。所有病例都输了成分血,18例输红细胞4～18U;15例输血浆200～1200ml;13例输冷沉淀15～25U。
结 果
发生率:本院急症子宫切除术发生率为098‰。其中剖宫产16例(8889%);阴道分娩2例(1111%);经产妇占8333%,初产妇占1667%。
子宫切除原因:17例急症子宫切除病例中,子宫收缩乏力6例,其中4例剖宫产术中因出血多,经药物加强宫缩、按摩子宫、宫腔填纱、结扎子宫血管等措施仍出血不止,产妇出现休克而行切除术,其中3例为经产妇;1例剖宫产术后切除者为初产妇,术后回病房2小时发生出血,经积极处理仍出血汹涌,在剖宫产术后5小时再次手术切除子宫;阴道分娩2小时切除1例,为经产妇第三产,产前血色素86g/L,胎盘娩出后即出血,1个半小时出血达2500ml,经宫腔填纱仍继续出血并发休克。胎盘早剥3例,因并发DIC和子宫卒中,子宫出血不止而切除子宫。前置胎盘5例,1例入院时已大量出血,休克,术中见子宫下段胎盘附着面广泛出血,因病情急、危重而切除子宫,2例瘢痕子宫合并前置胎盘,下段胎盘附着面广泛出血,经药物加强宫缩、局部缝扎出血点、结扎子宫血管、宫腔填纱等处理,病情仍加重,行子宫切除;2例伴部分胎盘植入出血,获术后病理确诊。羊水栓塞3例,其中1例是初产妇,胎膜早破静滴缩宫素,在潜伏期出现寒战,胎心率下降,即静脉注射地塞米松,行剖宫产术,术中出现DIC,失血性休克而切除子宫;1例剖宫产术中出现呛咳,随后出现休克、DIC,在出血2200ml时,而行子宫切除;1例阴道分娩后持续出血且不凝,出血量与休克不成比例,经保守综合措施治疗病情仍继续加重,休克不能控制而切除子宫。子宫破裂1例,为游医不规范用缩宫素导致子宫破裂,破裂口不规则,修补困难而行子宫切除。
母儿预后:18例患者全部治愈出院,出院时均仍有中度以上贫血。12例2周后复查血色素在10g以上,1个月后15例血色素在10g以上,2例失访。新生儿存活14例,其中1例胎盘早剥死胎;1例前置胎盘早产儿重度窒息,家属放弃治疗死亡;1例子宫破裂胎死宫内。
讨 论
手术指征:胎盘因素引起难以控制的产科出血,是近年来产科急症子宫切除术最重要的手术指征[1],胎盘因素是本组的首要原因占4705%。胎盘因素升高是与孕产次和流产次数增多、生殖道感染有关,前置胎盘、胎盘植入使产后出血发生率增加,导致子宫切除率高。重度胎盘早剥合并凝血功能障碍和子宫卒中,如能尽早终止妊娠,纠正凝血功能障碍,促进子宫收缩,减轻子宫卒中,可避免子宫切除。
子宫收缩乏力是本文的次要原因。子宫收缩乏力是产后出血的主要原因,故防治子宫收缩乏力能有效降低产后出血发生。当发生产后出血时,应立即给予按摩子宫、缩宫剂、宫腔填塞纱条,结扎子宫血管、B-Lynch缝合,有条件的医院还可选择子宫动脉栓塞等措施,但当保守治疗不能控制出血,或出血汹涌危及产妇生命时,需行效果确切的子宫切除术。
羊水栓塞是极危重的分娩并发症,引起产后出血是由于凝血功能障碍,且常需切除子宫,阻断羊水有形物质持续进入母体血管,才能纠正凝血功能,控制出血。
子宫破裂往往是由于游医接生和用缩宫素不当引起,也见于瘢痕子宫瘢痕破裂,当破裂口无法修补或并发感染时,应行子宫切除。
产科急症子宫切除时机:产科急症子宫切除的目的是止血,在采取充分的抢救措施均无效、产后大出血影响到产妇生命时,应立即切除子宫,未抓住最佳切除时机会导致增加手术难度,加重患者病情,甚至错失抢救时机。子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入引起的产后出血,在经保守治疗无法解除这些病因或无法恢复病理改变,出血仍难以控制者,则立即行子宫切除术[1]。对合并凝血功能障碍引起的出血,因病因不同,处理也不尽相同。胎盘早剥引起的凝血功能障碍和子宫卒中,在尽快娩出宫内妊娠物,切断促凝物质进入血液后,同时大量补充凝血因子,热敷按摩子宫,往往能在短时内纠正凝血功能,促进卒中的子宫恢复,避免切除子宫。羊水栓塞因引起凝血功能障碍及子宫创面大量出血,羊水持续通过子宫进入血液循环使产后出血难以控制,故当栓塞有大量出血,短时内又不能控制时;或虽出血不是很汹涌,但持续不断,病人合并休克、通气功能障碍、凝血功能障碍难纠正时,要当机立断切除子宫,这样既可阻止羊水持续进入血液循环,又可减少胎盘剥离面及大血窦出血,能使抢救获得成功[2],不能与其他因素引起出血的处理等同,拘泥于出血量达到严重时才切除,避免错失时机导致不可逆。当仍持续出血需要切除子宫,但存在休克和凝血功能障碍时,要积极抗休克,纠正凝血功能障碍的同时行子宫切除术,不要等到完全纠正了才做。因产后出血未纠正,休克和凝血功能障碍往往很能纠正,如错过手术最佳时机,很可能出现严重的组织水肿、解剖不清、创面渗血等情况,增加手术难度和风险,甚至还没等到纠正休克和凝血功能障碍,病人就已失去抢救时间。
产科急症子宫切除术式:由于产后出血需要切除子宫时,病人大都处于较重的休克、凝血功能障碍,故宜选择操作简单、损伤少、时间短的子宫次全切除术,且子宫次全切除术保留了宫颈,符合妇女的生理和心理要求。但对子宫破裂至宫颈、羊水栓塞、宫颈出血、宫颈有病变时,行子宫全切术。术时动作轻柔、准确、快速,注意此时病人组织水肿、脆、解剖不清,避免损伤到大血管加重手术难度,也要避免缝扎不紧导致术后出血。术后放置腹腔引流管监测术后腹腔有无出血情况。
急症子宫切除是快速控制子宫出血,抢救危重产妇生命的确切有效措施,但子宫的存在在妇女生理和心理上有特定的作用,尤其是对于年轻的、无子女的孕产妇,因此不能滥用,对于难以控制并危及产妇生命的产后出血,则应当机立断行子宫切除术,挽救产妇生命[3],不能迟疑不决,失去最佳抢救时机。
参考文献
1 贺晶,徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估.中国实用妇科与产科杂志.2009,25(2):112-113.
2 王莹.围产期子宫切除32例分析.实用妇产科杂志,2002,18(3):135.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2002,80251:761.
关键词 急症子宫切除 产后出血 手术指征 手术时机
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.104
产后出血是产科危险并发症,可导致产妇短时内死亡,是孕产妇死亡的首位因素。产科急症子宫切除术是制止子宫继续出血,抢救产后严重出血产妇生命的最后手段。掌握子宫切除时机,既可挽救产妇生命,又避免过早切除子宫。本文对我院2000年1月～2009年6月产科急症子宫切除术的病历资料进行了回顾分析。
资料与方法
我院2000年1月～2009年6月共分娩18 458例,共有18例行了急性子宫切除术(分娩总数的098‰。18例子宫切除患者年龄为25～39岁,平均312岁;孕周为29+3～41+5周,平均383周;孕次1～8次,初产妇3例,经产妇15例;16例为剖宫产,2例为阴道分娩。18例全部为流动人口。
手术方式及时机:18例中,行子宫次全切除15例,3例行全宫切除术。剖宫产术中切除子宫15例,剖宫产术后5小时切除子宫1例,阴道分娩后2小时切除子宫2例。
失血量和输血:失血最少1500ml,最多5000ml,平均3100ml。所有病例都输了成分血,18例输红细胞4～18U;15例输血浆200～1200ml;13例输冷沉淀15～25U。
结 果
发生率:本院急症子宫切除术发生率为098‰。其中剖宫产16例(8889%);阴道分娩2例(1111%);经产妇占8333%,初产妇占1667%。
子宫切除原因:17例急症子宫切除病例中,子宫收缩乏力6例,其中4例剖宫产术中因出血多,经药物加强宫缩、按摩子宫、宫腔填纱、结扎子宫血管等措施仍出血不止,产妇出现休克而行切除术,其中3例为经产妇;1例剖宫产术后切除者为初产妇,术后回病房2小时发生出血,经积极处理仍出血汹涌,在剖宫产术后5小时再次手术切除子宫;阴道分娩2小时切除1例,为经产妇第三产,产前血色素86g/L,胎盘娩出后即出血,1个半小时出血达2500ml,经宫腔填纱仍继续出血并发休克。胎盘早剥3例,因并发DIC和子宫卒中,子宫出血不止而切除子宫。前置胎盘5例,1例入院时已大量出血,休克,术中见子宫下段胎盘附着面广泛出血,因病情急、危重而切除子宫,2例瘢痕子宫合并前置胎盘,下段胎盘附着面广泛出血,经药物加强宫缩、局部缝扎出血点、结扎子宫血管、宫腔填纱等处理,病情仍加重,行子宫切除;2例伴部分胎盘植入出血,获术后病理确诊。羊水栓塞3例,其中1例是初产妇,胎膜早破静滴缩宫素,在潜伏期出现寒战,胎心率下降,即静脉注射地塞米松,行剖宫产术,术中出现DIC,失血性休克而切除子宫;1例剖宫产术中出现呛咳,随后出现休克、DIC,在出血2200ml时,而行子宫切除;1例阴道分娩后持续出血且不凝,出血量与休克不成比例,经保守综合措施治疗病情仍继续加重,休克不能控制而切除子宫。子宫破裂1例,为游医不规范用缩宫素导致子宫破裂,破裂口不规则,修补困难而行子宫切除。
母儿预后:18例患者全部治愈出院,出院时均仍有中度以上贫血。12例2周后复查血色素在10g以上,1个月后15例血色素在10g以上,2例失访。新生儿存活14例,其中1例胎盘早剥死胎;1例前置胎盘早产儿重度窒息,家属放弃治疗死亡;1例子宫破裂胎死宫内。
讨 论
手术指征:胎盘因素引起难以控制的产科出血,是近年来产科急症子宫切除术最重要的手术指征[1],胎盘因素是本组的首要原因占4705%。胎盘因素升高是与孕产次和流产次数增多、生殖道感染有关,前置胎盘、胎盘植入使产后出血发生率增加,导致子宫切除率高。重度胎盘早剥合并凝血功能障碍和子宫卒中,如能尽早终止妊娠,纠正凝血功能障碍,促进子宫收缩,减轻子宫卒中,可避免子宫切除。
子宫收缩乏力是本文的次要原因。子宫收缩乏力是产后出血的主要原因,故防治子宫收缩乏力能有效降低产后出血发生。当发生产后出血时,应立即给予按摩子宫、缩宫剂、宫腔填塞纱条,结扎子宫血管、B-Lynch缝合,有条件的医院还可选择子宫动脉栓塞等措施,但当保守治疗不能控制出血,或出血汹涌危及产妇生命时,需行效果确切的子宫切除术。
羊水栓塞是极危重的分娩并发症,引起产后出血是由于凝血功能障碍,且常需切除子宫,阻断羊水有形物质持续进入母体血管,才能纠正凝血功能,控制出血。
子宫破裂往往是由于游医接生和用缩宫素不当引起,也见于瘢痕子宫瘢痕破裂,当破裂口无法修补或并发感染时,应行子宫切除。
产科急症子宫切除时机:产科急症子宫切除的目的是止血,在采取充分的抢救措施均无效、产后大出血影响到产妇生命时,应立即切除子宫,未抓住最佳切除时机会导致增加手术难度,加重患者病情,甚至错失抢救时机。子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入引起的产后出血,在经保守治疗无法解除这些病因或无法恢复病理改变,出血仍难以控制者,则立即行子宫切除术[1]。对合并凝血功能障碍引起的出血,因病因不同,处理也不尽相同。胎盘早剥引起的凝血功能障碍和子宫卒中,在尽快娩出宫内妊娠物,切断促凝物质进入血液后,同时大量补充凝血因子,热敷按摩子宫,往往能在短时内纠正凝血功能,促进卒中的子宫恢复,避免切除子宫。羊水栓塞因引起凝血功能障碍及子宫创面大量出血,羊水持续通过子宫进入血液循环使产后出血难以控制,故当栓塞有大量出血,短时内又不能控制时;或虽出血不是很汹涌,但持续不断,病人合并休克、通气功能障碍、凝血功能障碍难纠正时,要当机立断切除子宫,这样既可阻止羊水持续进入血液循环,又可减少胎盘剥离面及大血窦出血,能使抢救获得成功[2],不能与其他因素引起出血的处理等同,拘泥于出血量达到严重时才切除,避免错失时机导致不可逆。当仍持续出血需要切除子宫,但存在休克和凝血功能障碍时,要积极抗休克,纠正凝血功能障碍的同时行子宫切除术,不要等到完全纠正了才做。因产后出血未纠正,休克和凝血功能障碍往往很能纠正,如错过手术最佳时机,很可能出现严重的组织水肿、解剖不清、创面渗血等情况,增加手术难度和风险,甚至还没等到纠正休克和凝血功能障碍,病人就已失去抢救时间。
产科急症子宫切除术式:由于产后出血需要切除子宫时,病人大都处于较重的休克、凝血功能障碍,故宜选择操作简单、损伤少、时间短的子宫次全切除术,且子宫次全切除术保留了宫颈,符合妇女的生理和心理要求。但对子宫破裂至宫颈、羊水栓塞、宫颈出血、宫颈有病变时,行子宫全切术。术时动作轻柔、准确、快速,注意此时病人组织水肿、脆、解剖不清,避免损伤到大血管加重手术难度,也要避免缝扎不紧导致术后出血。术后放置腹腔引流管监测术后腹腔有无出血情况。
急症子宫切除是快速控制子宫出血,抢救危重产妇生命的确切有效措施,但子宫的存在在妇女生理和心理上有特定的作用,尤其是对于年轻的、无子女的孕产妇,因此不能滥用,对于难以控制并危及产妇生命的产后出血,则应当机立断行子宫切除术,挽救产妇生命[3],不能迟疑不决,失去最佳抢救时机。
参考文献
1 贺晶,徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估.中国实用妇科与产科杂志.2009,25(2):112-113.
2 王莹.围产期子宫切除32例分析.实用妇产科杂志,2002,18(3):135.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2002,80251:761.