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摘 要 目的：探讨腹部闭合性损伤的临床诊治措施。方法：收治闭合性腹部外伤患者62例，进行回顾性分析。结果：23例非手术治疗患者全部治愈，手术治疗39例(死亡2例，37例治愈)。结论：腹部闭合性损伤应尽快明确诊断，根据病情不同及手术治疗或非手术治疗。
关键词 腹部闭合性损伤 诊断 急救 手术治疗
腹部闭合性损伤是外伤中最常见的一类损伤，约占腹部损伤的32%［1］，因其致病病因繁杂，病情隐蔽复杂，病程发展快，极易造成临床诊断困难，以致危及生命，故早期诊断及时治疗非常重要。对腹部损伤的部位，是否有内脏损伤，复合伤应及时明确，以便采取急救措施。2003年1月～2010年1月收治闭合性腹部外伤患者62例，回顾分析，现总结报告如下。
资料与方法
本组患者62例，男38例，女24例，年龄10～79岁。根据临床症状：患者入院明显腹痛56例，入院时休克状态27例，合并骨折36例。合并胸部损伤14例，合并颅脑损伤11例，肝破裂12例，脾破裂27例，十二指肠破裂3例，空肠，回肠破裂16例，大肠破裂5例，胰腺损伤7例。合并骨折36例。合并胸部损伤14例，合并颅脑损伤11例，肝破裂12例，脾破裂27例，入院后56例行腹部B超、51例行腹部X射线，58例腹部穿刺及腹部CT检查。8例行诊断性腹腔灌洗。根据受伤原因：其中交通伤47例，跌摔伤10例，斗殴他伤5例。就诊时间：伤后就诊时间＜1小时7例，1～8小时19例，＞8小时37例。
治疗方法：其中行保守治疗23例，急诊剖腹探查手术39例，其中脾切除21例，脾修补6例，肝修补术及部分切除9例，肠修补及肠切除19例，胰体尾修补3例，行胸腔闭式引流12例，行颅内血肿清除减压9例，骨折内固定23例。与胸外、骨科、及脑外科进行联合手术12例。
结 果
保守治疗23例均痊愈(100%)，术前明确诊断36例，手术治疗39例，术中急救死亡2例，37例治愈。手术治愈率948%。
讨 论
腹部闭合性损伤常分为开放性和闭合性两大类，其中对腹部闭合性损伤诊断，临床应注重了解受伤时间、暴力性质、大小、方向、速度和作用部位、以及受伤后到就诊时的病情发展。对危重患者，不能提供病史者，且合并下列情况时应考虑腹部脏器损伤：早期出现休克、有持续性腹痛、伴恶心、呕吐等消化道症状并持续性加重，有固定腹部压痛和肌紧张。呕血，便血或尿血。腹部出现移动性浊音。临床症状结合仔细查体、严密观察腹部阳性体征以及行必要的辅助检查如B超、腹部X线、CT检查。诊断性腹穿结合B超检查是早期诊断的主要手段，对提高闭合性腹部损伤是首选方法和手段，因其特点方便、快捷、经济，安全，准确率＞90%。已被大家广泛应用。但腹穿是假阳性，假阴性存在，在腹部穿刺为阴性，临床症状仍怀疑有腹部脏器的损伤，则可考虑多次穿刺，不同时间、不同部位进行穿刺，必要时结合诊断性腹腔灌洗，准确率＞90%［2］，需重视动态X线检查，X线主要是发现胃肠空腔脏器破裂或膈疝，特异性高，X线检查发现膈下游离气体是消化道穿孔的有力证据，假阴性也常见，临床X线辅助检查必须结合临床表现进行分析，多次，动态，多体位，才能有效提高诊断符合率；腹部闭合性损伤术前明确的诊断和有效的处置是降低病死率的关键［3］。我院死亡病例均为院外未进行持续抗休克治疗措施，术前处理不及时，诊断不明确，丧失宝贵手术时间所致。患者合并有休克时，在积极抗休克治疗同时，快速补液及联合抗休克，积极明确病因及损伤部位，在获得有意义阳性结果后，把握腹部探查手术指征，则应争分夺秒，即便术前未明确损伤脏器的部位及程度，仍应急诊剖腹探查。临床上腹部大血管损伤、实质性脏器破裂等腹腔内大出血常表现为休克，严重者甚至昏迷，此类患者早期手术止血及阻断病因是最有效抗休克，防止休克加重恶化。
腹部闭合性损伤急救时最基本治疗包括保持呼吸道通畅、持续吸氧、及时补液抗休克、如有通气障碍时可行人工呼吸，进行气管插管、开放性气胸变为闭合性气胸，并行胸腔闭式引流以保持肺通气，休克病人需留置尿管、观察生命体征，有条件监测中心静脉压等。腹部闭合性损伤患者中以实质脏器损伤居多，我院统计约629%。合并失血性休克约435%，应根据患者休克症状，及时采取积极抗休克治疗，最少建立＞2条静脉通道，可加压补液，以晶体，胶体液为主，有条件及早输血，以维持有效血容量。注意预防过度补液时脑水肿，肺水肿等并发症的发生。
闭合性腹部外伤的非手术治疗指征应该严格把握。非手术治疗时要严密监测生命体征，随病情变化，随时调整治疗方案。综合评估对患者病情，首先处理对生命威胁最关键病因，找到主要损伤。同时应全面权衡各项损伤的轻重缓急，临床上腹部开放式损伤易引起重视，而有部分闭合性损伤常表现为多发性损伤，有的合并颅脑外伤及骨折等损伤时，常因病史不明确，检查不细致，影响创伤评估。应高度重视腹部闭合性损伤与复合伤同时并存。正确判断腹部闭合性损伤程度及对生命造成的危害。合理安排处理创伤带来的各种问题的顺序，如：脑疝，开放性气胸，尿道断裂等也需紧急处理。分清缓急，有条不紊。
腹部闭合性损伤手术选择：腹部闭合性损伤正确选择手术治疗，对腹部损伤的预后关系极大，我院腹部闭合性损伤非手术治疗约37%。微创是腹部损伤处理中应该遵循的一个重要原则，近年来提出损伤控制性手术，更是在临床上有着重要意义，在腹部闭合性损伤诊断明确，有手术适应证，适时剖腹探查是处理腹部闭合性损伤的最有效方法。但患者腹部损伤后因复合伤，多器官脏器损伤，休克，术中出现“代谢衰竭”者，生命体征不稳定时，手术以遵循宜简，宜小原则，即不能遗漏伤情，更不能扩大手术范围，增加手术难度，加重手术创伤。减少死亡和严重并发症的关键是选择适合患者能承受的手术术式，尽量缩短手术时间，不求毕其功于一役，只需暂时控制出血和污染，尽快结束手术。最大限度地保存机体和器官的生理功能，以期改善远期生存质量。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,1992:1015.
2 黎沾良.腹部损伤的处理原则［J］.沈阳:沈阳出版社,2000:513-535.
3 禚守荣,战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会［J］.中华部疾病杂志,2005,5(10):725-725.
关键词 腹部闭合性损伤 诊断 急救 手术治疗
腹部闭合性损伤是外伤中最常见的一类损伤，约占腹部损伤的32%［1］，因其致病病因繁杂，病情隐蔽复杂，病程发展快，极易造成临床诊断困难，以致危及生命，故早期诊断及时治疗非常重要。对腹部损伤的部位，是否有内脏损伤，复合伤应及时明确，以便采取急救措施。2003年1月～2010年1月收治闭合性腹部外伤患者62例，回顾分析，现总结报告如下。
资料与方法
本组患者62例，男38例，女24例，年龄10～79岁。根据临床症状：患者入院明显腹痛56例，入院时休克状态27例，合并骨折36例。合并胸部损伤14例，合并颅脑损伤11例，肝破裂12例，脾破裂27例，十二指肠破裂3例，空肠，回肠破裂16例，大肠破裂5例，胰腺损伤7例。合并骨折36例。合并胸部损伤14例，合并颅脑损伤11例，肝破裂12例，脾破裂27例，入院后56例行腹部B超、51例行腹部X射线，58例腹部穿刺及腹部CT检查。8例行诊断性腹腔灌洗。根据受伤原因：其中交通伤47例，跌摔伤10例，斗殴他伤5例。就诊时间：伤后就诊时间＜1小时7例，1～8小时19例，＞8小时37例。
治疗方法：其中行保守治疗23例，急诊剖腹探查手术39例，其中脾切除21例，脾修补6例，肝修补术及部分切除9例，肠修补及肠切除19例，胰体尾修补3例，行胸腔闭式引流12例，行颅内血肿清除减压9例，骨折内固定23例。与胸外、骨科、及脑外科进行联合手术12例。
结 果
保守治疗23例均痊愈(100%)，术前明确诊断36例，手术治疗39例，术中急救死亡2例，37例治愈。手术治愈率948%。
讨 论
腹部闭合性损伤常分为开放性和闭合性两大类，其中对腹部闭合性损伤诊断，临床应注重了解受伤时间、暴力性质、大小、方向、速度和作用部位、以及受伤后到就诊时的病情发展。对危重患者，不能提供病史者，且合并下列情况时应考虑腹部脏器损伤：早期出现休克、有持续性腹痛、伴恶心、呕吐等消化道症状并持续性加重，有固定腹部压痛和肌紧张。呕血，便血或尿血。腹部出现移动性浊音。临床症状结合仔细查体、严密观察腹部阳性体征以及行必要的辅助检查如B超、腹部X线、CT检查。诊断性腹穿结合B超检查是早期诊断的主要手段，对提高闭合性腹部损伤是首选方法和手段，因其特点方便、快捷、经济，安全，准确率＞90%。已被大家广泛应用。但腹穿是假阳性，假阴性存在，在腹部穿刺为阴性，临床症状仍怀疑有腹部脏器的损伤，则可考虑多次穿刺，不同时间、不同部位进行穿刺，必要时结合诊断性腹腔灌洗，准确率＞90%［2］，需重视动态X线检查，X线主要是发现胃肠空腔脏器破裂或膈疝，特异性高，X线检查发现膈下游离气体是消化道穿孔的有力证据，假阴性也常见，临床X线辅助检查必须结合临床表现进行分析，多次，动态，多体位，才能有效提高诊断符合率；腹部闭合性损伤术前明确的诊断和有效的处置是降低病死率的关键［3］。我院死亡病例均为院外未进行持续抗休克治疗措施，术前处理不及时，诊断不明确，丧失宝贵手术时间所致。患者合并有休克时，在积极抗休克治疗同时，快速补液及联合抗休克，积极明确病因及损伤部位，在获得有意义阳性结果后，把握腹部探查手术指征，则应争分夺秒，即便术前未明确损伤脏器的部位及程度，仍应急诊剖腹探查。临床上腹部大血管损伤、实质性脏器破裂等腹腔内大出血常表现为休克，严重者甚至昏迷，此类患者早期手术止血及阻断病因是最有效抗休克，防止休克加重恶化。
腹部闭合性损伤急救时最基本治疗包括保持呼吸道通畅、持续吸氧、及时补液抗休克、如有通气障碍时可行人工呼吸，进行气管插管、开放性气胸变为闭合性气胸，并行胸腔闭式引流以保持肺通气，休克病人需留置尿管、观察生命体征，有条件监测中心静脉压等。腹部闭合性损伤患者中以实质脏器损伤居多，我院统计约629%。合并失血性休克约435%，应根据患者休克症状，及时采取积极抗休克治疗，最少建立＞2条静脉通道，可加压补液，以晶体，胶体液为主，有条件及早输血，以维持有效血容量。注意预防过度补液时脑水肿，肺水肿等并发症的发生。
闭合性腹部外伤的非手术治疗指征应该严格把握。非手术治疗时要严密监测生命体征，随病情变化，随时调整治疗方案。综合评估对患者病情，首先处理对生命威胁最关键病因，找到主要损伤。同时应全面权衡各项损伤的轻重缓急，临床上腹部开放式损伤易引起重视，而有部分闭合性损伤常表现为多发性损伤，有的合并颅脑外伤及骨折等损伤时，常因病史不明确，检查不细致，影响创伤评估。应高度重视腹部闭合性损伤与复合伤同时并存。正确判断腹部闭合性损伤程度及对生命造成的危害。合理安排处理创伤带来的各种问题的顺序，如：脑疝，开放性气胸，尿道断裂等也需紧急处理。分清缓急，有条不紊。
腹部闭合性损伤手术选择：腹部闭合性损伤正确选择手术治疗，对腹部损伤的预后关系极大，我院腹部闭合性损伤非手术治疗约37%。微创是腹部损伤处理中应该遵循的一个重要原则，近年来提出损伤控制性手术，更是在临床上有着重要意义，在腹部闭合性损伤诊断明确，有手术适应证，适时剖腹探查是处理腹部闭合性损伤的最有效方法。但患者腹部损伤后因复合伤，多器官脏器损伤，休克，术中出现“代谢衰竭”者，生命体征不稳定时，手术以遵循宜简，宜小原则，即不能遗漏伤情，更不能扩大手术范围，增加手术难度，加重手术创伤。减少死亡和严重并发症的关键是选择适合患者能承受的手术术式，尽量缩短手术时间，不求毕其功于一役，只需暂时控制出血和污染，尽快结束手术。最大限度地保存机体和器官的生理功能，以期改善远期生存质量。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,1992:1015.
2 黎沾良.腹部损伤的处理原则［J］.沈阳:沈阳出版社,2000:513-535.
3 禚守荣,战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会［J］.中华部疾病杂志,2005,5(10):725-725.